醫(yī)學(xué)教程 心包炎

心包炎(Pericarditis)

心包炎為心包壁層的炎癥，可單獨(dú)存在，也可是全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來。

臨床上有三種形式:

急性心包炎(AcutePericarditis)

心包滲出(Percardialeffusion)

心包縮窄(PericardialConstriction)病因感染急性非特異性腫瘤伴有全身疾病

結(jié)締組織病變過敏、血清病鄰近器官病變代謝性疾病物理因素化學(xué)因素病理及病理生理纖維蛋白性心包炎或干性心包炎急性滲出性心包炎漿液性膿性出血性縮窄性心包炎：壁層與臟層粘連，心包增厚、鈣化纖維蛋白性心包炎模式圖漿液性心包炎模式圖出血性心包炎心包膿腫心包微膿腫癥狀心包炎本身產(chǎn)生的癥狀心前區(qū)疼痛主要見于纖維蛋白性心包炎心臟受壓癥狀見于滲出性心包炎心臟受壓：乏力氣急紫紺上腹脹痛浮腫休克肺和支氣管：咳嗽胸悶呼吸困難加劇食道和喉返神經(jīng)：吞咽困難及聲音嘶啞全身癥狀以化膿性心包炎為重發(fā)熱、乏力、出汗體征心包摩擦音心包積液征心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位變化心尖搏動弱，心音遙遠(yuǎn)

Ewart氏征：左下肺實(shí)變體征心臟壓塞征急性心臟壓塞慢性心臟壓塞奇脈(PulsusParadoxus)心包摩擦音干性心包炎的典型體征性質(zhì)：表淺的抓搔樣聲音部位：局限于胸骨下段左緣坐位、深呼吸后屏息時易聽到持續(xù)時間：短暫或數(shù)日心臟壓塞（CardiacTamponade)

心臟壓塞是一種特有的血流動力學(xué)紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它并不是一種全或無的過程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素：心房充盈壓心包內(nèi)壓心室壁的順應(yīng)性急性心臟壓塞三大特征：靜脈壓上升血壓下降心臟大小正常，但搏動減弱奇脈（PulsusParadoxus）

吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強(qiáng)或重現(xiàn)，適與正常人相反動脈血壓峰值隨呼吸波動≥1．33kPa

原因：靜脈回流受阻血液貯積肺部實(shí)驗(yàn)室檢查

化驗(yàn)檢查心電圖

X線胸片超聲心動圖

CT和核磁共振（MRI)心電圖

除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，弓背向下,常有竇性心動過速，數(shù)日至數(shù)周后ST段下降，繼之T波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

QRS波群低電壓，電壓交替(electricalalternans)急性心包炎心電圖－心電交替心包滲出心電向量模式圖……急性心包炎與急性心梗的區(qū)別X線胸片

積液量大時，心臟可普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大，外形呈燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消失，心膈角變鈍透視見心臟搏動減弱或消失

X線計(jì)波攝影可見心臟搏動減弱或缺如心包炎X線胸片超聲心動圖

有助于確定心包積液量和心包穿刺的定位表現(xiàn)為左室后壁與心包膜之間出現(xiàn)無回聲區(qū)，即液性暗區(qū)增寬積液量多時，在右室壁之前也出現(xiàn)無回聲區(qū)心臟壓塞時，可見心臟震動波，吸氣時左室舒張期二尖瓣口開放減小，呼氣時左室舒張期容積縮小心包滲出___超聲心動圖心包滲出……CT診斷及鑒別診斷

確定是否心包炎

明確病因診斷治療原則為治療病因、解除心臟壓塞及癥狀處理．一般治療．病因治療．心包積液的處理

心包穿刺抽液指征患者有心臟壓塞征象大量滲液經(jīng)一般治療后，滲液無減少趨勢者心包積液病因及性質(zhì)不明時，擬行診斷穿刺者縮窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）

急性心包炎后，少數(shù)患者由于形成堅(jiān)厚的疤痕組織，心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，影響心臟舒縮功能，以致心排血量減少，靜脈回流受阻等出現(xiàn)一系列循環(huán)障礙癥狀,稱為縮窄性心包炎病理

心包纖維組織增生顯著，壁層與臟層增厚粘連，形成堅(jiān)厚的纖維斑痕外殼包裹及壓迫心臟和大血管根部。心包腔為纖維組織所閉塞心包的增厚：全面的或局限的心臟本身大小正常，心外膜心肌常被累及

病理生理心室舒張期擴(kuò)張受限左心室單純受壓：肺淤血右心單純受壓：腹水、肝腫大及體循環(huán)高壓全心受壓：出現(xiàn)上述兩類癥狀

形成過程

持續(xù)型間歇型緩起型急性心包縮窄急性心包炎后1年內(nèi)出現(xiàn)心包縮窄慢性心包縮窄1年以上者為慢性縮窄臨床表現(xiàn)癥狀體征心臟本身表現(xiàn)

心尖搏動不明顯心濁音界正常或稍增大心音輕而遠(yuǎn)心包撞擊音心臟受壓表現(xiàn)頸靜脈怒張，肝腫大，腹水,下肢浮腫

心包撞擊音胸骨左緣3、4肋間聽到心包撞擊音（舒張?jiān)缙谝簦┊a(chǎn)生原因：當(dāng)心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室時，由于心室不能充分舒張而突然停止，引起振動而產(chǎn)生的。實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈壓測定：常顯著升高心電圖：低電壓，心動過速，房顫，多導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。X線檢查：心影大小正?；蛏源?，心包鈣化。