重大高壓蒸汽管道裂爆事故研究調(diào)查報告

重大高壓蒸汽管道裂爆事故研究調(diào)查報告重大高壓蒸汽管道裂爆事故研究調(diào)查報告重大高壓蒸汽管道裂爆事故研究調(diào)查報告湖北當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查報告2016年8月11日1４時49分，湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目在試生產(chǎn)過程中,2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業(yè)命名的產(chǎn)品名稱，是一種差壓式流量計,以下簡稱事故噴嘴)裂爆,導致發(fā)生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成２2人死亡，4人重傷，直接經(jīng)濟損失約２313萬元。事故發(fā)生后，國務院領導高度重視，李克強總理作出重要批示:“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善后處置，抓緊查明事故原因并追責”。湖北省委、省政府非常重視，時任省委書記李鴻忠,時任省委副書記、代省長王曉東等省委省政府領導也都作出相應批示,并帶領省市有關人員趕赴現(xiàn)場,組織指揮事故應急救援和處置工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第49３號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第３５4號)等規(guī)定,經(jīng)省人民政府批準,于8月12日成立由時任省安監(jiān)局局長劉旭輝為組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省質(zhì)監(jiān)局、省能源局、省總工會等部門和宜昌市人民政府有關人員為成員的湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組邀請省人民檢察院派員參加，并聘請熱電設計和運行管理、特種設備檢驗檢測、金屬材料焊接等多個方面的專家組成專家組參加事故技術調(diào)查工作,聘請有關檢驗檢測和勘測設計機構進行了檢測鑒定。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測檢驗和專家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下:一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況。1.當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司(以下簡稱矸石發(fā)電公司)是發(fā)生事故的熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設單位。該公司初始設立于2０02年11月6日,原注冊地為當陽市育溪鎮(zhèn)馬店村,法定代表人雙國慶,經(jīng)營范圍為火力發(fā)電、灰渣銷售等。201４年，華強化工集團股份有限公司投資控股矸石發(fā)電公司,出資６70０萬元,占股67%；湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司（法定代表人雙國慶）出資3３00萬元，占股33%。２01４年１1月1８日,矸石發(fā)電公司進行了工商營業(yè)執(zhí)照的變更，20１6年到期換證。工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為９1４2０５827４17973７9M,法定代表人為余華強,注冊地為當陽市壩陵辦事處何畈村，注冊資本壹億元整,經(jīng)營范圍為火力發(fā)電、熱力生產(chǎn)和銷售、煤炭購銷等。2．華強化工集團股份有限公司(以下簡稱華強化工集團)。該公司于200２年成立,工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為9１420５００7４460７454B,法定代表人為余華強，注冊地為湖北省當陽市錦屏大道1號,注冊資本150０0萬元整。經(jīng)營范圍為化肥、復合肥生產(chǎn)、銷售等。安全生產(chǎn)許可證的證號為鄂WH安許字（延０３1１),有效期至２01８年5月８日。華強化工集團系矸石發(fā)電公司的控股股東,主導著熱電聯(lián)產(chǎn)項目的建設，主導管控著矸石發(fā)電公司的生產(chǎn)經(jīng)營活動。對矸石發(fā)電公司實行“四統(tǒng)一”的管理。即：(1)人力資源（包括專業(yè)技術人員和管理人員任命、員工招聘及培訓等）統(tǒng)一管理;（2)財務（包括公司資金收支、銀行融資、委派財務人員、會計核算辦法等)統(tǒng)一管理;(３）物資采購（包括采購晉煤集團的煤炭等)統(tǒng)一管理;(４）生產(chǎn)調(diào)度(包括生產(chǎn)蒸汽、電等)統(tǒng)一管理。(二)事故相關單位情況。1．重慶昂戈力儀表有限公司（以下簡稱昂戈力公司）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目事故噴嘴的生產(chǎn)和供應單位。該公司設立于２０0６年12月４日，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91５０011２795８７７497Ｔ,注冊地為重慶市渝北區(qū)翠蘋路20號，法定代表人為楊家星，注冊資本200萬元。經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、加工、銷售儀器儀表等;銷售壓力容器(未經(jīng)相關行政許可不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動）等。沒有生產(chǎn)事故噴嘴的許可證。事故噴嘴生產(chǎn)場地為重慶市渝北區(qū)鑫城名都小區(qū)２幢樓下的一間兩層鋪面,第一層為制造場地，使用面積約48m2,第二層為辦公區(qū),使用面積約48m2。生產(chǎn)場地狹小,生產(chǎn)設備落后,實際固定員工僅１人,為作坊式生產(chǎn)經(jīng)營，沒有生產(chǎn)壓力容器、壓力管道的技術條件。2.山東省環(huán)能設計院股份有限公司（以下簡稱環(huán)能設計院）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目的設計單位。該單位工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91３7000０７５543８１74２,有效期至20１8年7月１０日,注冊地為濟南市高新區(qū)舜華路2０00號舜泰廣場，法定代表人張福泉,注冊資本5000萬元。具有山東省住建廳頒發(fā)的工程設計資質(zhì)(證號：Ａ237００201８,有效期：20１6年2月4日－2018年7月1０日，許可范圍:電力行業(yè)乙級等)；具有國家質(zhì)檢總局頒發(fā)的壓力管道的特種設備設計許可證(證號:TS1８1０489-20１６,有效期:2012年8月1３日-20１６年9月10日,許可范圍:ＧB1、GB２、GC１（３)、GC２、GＣ3、ＧＤ1（僅限亞臨界以下)、GＤ2級)。(三)熱電聯(lián)產(chǎn)項目情況1.項目批復及設計情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項目占地5５2畝,總投資８億元。20０9年２月，矸石發(fā)電公司開始申報熱電聯(lián)產(chǎn)項目。200９年1０月２0日,省發(fā)改委批復同意該項目開展前期工作。２012年5月,省電力公司通過該項目接入系統(tǒng)的批復。20１2年8月，湖北省電力勘測設計院受矸石發(fā)電公司委托，編制了《當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司２5MW背壓機組熱電聯(lián)產(chǎn)技改項目可行性研究說明書》。20１２年９月，省水利廳通過該項目水土保持方案。2０12年１1月,省環(huán)保廳通過項目環(huán)境影響評價。２012年1２月，省發(fā)改委印發(fā)《關于當陽馬店矸石發(fā)電有限責任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準的通知》(鄂發(fā)改審批〔201２〕572號)，核準批復的該項目建設內(nèi)容為4臺蒸汽量為22０t/H的高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1臺1２.5MW高溫高壓背壓式汽輪機和1臺１２．5ＭＷ高溫高壓抽汽背壓式汽輪機,2臺額定功率為12．５MW的空冷發(fā)電機，鍋爐的燃料是煤矸石。20１4年初，華強化工集團和矸石發(fā)電公司在沒有委托相關機構開展熱電聯(lián)產(chǎn)項目初步設計(含安全設施設計專篇)的情況下,由余華強主持華強化工集團召開相關負責人會議，決定將省發(fā)改委核準批復的熱電聯(lián)產(chǎn)項目總裝機容量和設備規(guī)格進行變更,項目的建設內(nèi)容改為1臺７５t／ｈ中溫中壓鍋爐和2臺３00t/h高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，１臺2５MW抽氣背壓式汽輪機和1臺25MW背壓式汽輪機,2臺額定功率為２５MW的空冷發(fā)電機,鍋爐的燃料是電力煤。2０14年4月,湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司熱矸石發(fā)電公司（矸石發(fā)電公司投資方)與環(huán)能設計院簽訂熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設工程設計合同,要求環(huán)能設計院按照2×25MＷ裝機容量直接進行項目施工圖設計。２０14年７月，華強化工集團、矸石發(fā)電公司與環(huán)能設計院召開了設計聯(lián)絡會議，商定了有關設計事宜。環(huán)能設計院按照設計合同和設計聯(lián)絡會議精神，進行施工圖設計，設計的建設內(nèi)容為１臺75ｔ／h中溫中壓鍋爐和２臺300t/h高溫高壓鍋爐、1臺２5ＭW背壓式汽輪機和1臺２5ＭＷ抽凝式背壓式汽輪機、2臺額定功率為25MＷ的空冷發(fā)電機。熱電聯(lián)產(chǎn)項目施工圖設計完成并提交后，環(huán)能設計院未對矸石發(fā)電公司提供駐場服務。2０１6年4月,項目主體工程施工完成后,環(huán)能設計院于2016年３月違規(guī)出具了熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設施設計專篇。2.項目建設及設備采購情況。2０１5年6月，熱電聯(lián)產(chǎn)項目開始進行主體工程土建及廠房建筑工程建設,施工單位是至高建設集團有限公司，監(jiān)理單位是宜昌宏業(yè)工程項目管理有限公司，在此期間穿插開展了鍋爐及主蒸汽管道安裝工作，鍋爐安裝單位是江蘇天目建設集團有限公司，主蒸汽管道由岳陽筑盛閥門管道有限責任公司制造并安裝。華強化工集團和矸石發(fā)電公司自行招標采購了熱電聯(lián)產(chǎn)項目所需的主要設備:武漢鍋爐集團有限公司制造的2臺蒸汽量為30０ｔ/h高溫高壓鍋爐,中國長江動力集團有限公司制造的２臺汽輪發(fā)電機（1臺為25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機,１臺為３0ＭW高溫高壓背壓式汽輪機)，重慶昂戈力儀表有限公司制造的13套一體焊接式長徑噴嘴（含２套同型號規(guī)格的長徑噴嘴，后期分別安裝在2、3號鍋爐管道上）和1套標準噴嘴。3.項目竣工情況。2016年４月,華強化工集團和矸石發(fā)電公司組織施工單位、監(jiān)理單位對熱電聯(lián)產(chǎn)項目主體工程土建及廠房建筑工程進行了竣工驗收。２０16年5月，熱電聯(lián)產(chǎn)項目主要設備安裝完成,實際建成內(nèi)容為1臺75t/ｈ的中溫中壓鍋爐和2臺300t/h的高溫高壓鍋爐，1臺25MW中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機和1臺30ＭW高溫高壓背壓式汽輪機,2臺額定功率為30MW的空冷發(fā)電機，鍋爐的燃料是電力煤。２016年１月，省發(fā)改委（省能源局)印發(fā)了《關于確認當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項目有關核準事項的通知》（鄂發(fā)改審批服務[20１5]515號）,對熱電聯(lián)產(chǎn)項目進行了確認，同意其“自發(fā)自用,余量上網(wǎng)。”，變相認定熱電聯(lián)產(chǎn)項目裝機容量和設備選型符合原核準批復的建設內(nèi)容。20１６年8月,華強化工集團和矸石發(fā)電公司向省發(fā)改委（省能源局）申報核準變更建設內(nèi)容相關事宜，因相關材料不齊全,省發(fā)改委(省能源局)未予受理。４．項目運行情況。(1)電力、供熱運行方式。電力運行方式：矸石發(fā)電公司以１0kＶ接入華強化工集團1座１10ｋV自用變電站，所發(fā)電量為華強化工集團自發(fā)自用，余量上網(wǎng)。2０16年6月27日,省能源局印發(fā)《關于當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司發(fā)電機組并網(wǎng)運行的通知》，批準熱電聯(lián)產(chǎn)項目并網(wǎng)運行。但在事故發(fā)生前,矸石發(fā)電公司尚未與宜昌供電公司簽署并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議。供熱運行方式:1號鍋爐（７5t/h的中溫中壓鍋爐）為備用鍋爐；2號、3號鍋爐(30０ｔ/h的高溫高壓鍋爐)主蒸汽采用母管制運行方式，以8.83ＭPａ、５30℃的蒸汽供2號汽輪機（30MW高溫高壓背壓式汽輪機)發(fā)電、供熱。2號汽輪機發(fā)電后的排汽壓力為３.8MＰa,進入３號分汽缸。從3號分汽缸出來的3．8MPa蒸汽有兩個去向:第一去向是作為1號汽輪機（25MＷ中溫中壓雙抽凝汽式汽輪機）發(fā)電、供熱的汽源;另一個去向是作為供華強化工集團廠區(qū)內(nèi)發(fā)電及生產(chǎn)的汽源（見附件2．１)。（2）壓力管道檢測情況。2０１６年1月1７日至５月１２日,湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院對事故管道（3０0t/ｈ鍋爐主蒸汽管道）進行了檢驗檢測，并于2０16年５月27日批準了檢驗報告，檢驗結論為合格,安全狀況等級為１級。監(jiān)督檢員為湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院管道檢驗室副主任、壓力管道檢驗師洪海。（3）調(diào)試情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項目違反《電力建設工程施工安全監(jiān)督管理辦法》(國家發(fā)展和改革委員會令第28號)和《火力發(fā)電建設工程啟動試運及驗收規(guī)程》(ＤL/T5４37-２009）的有關規(guī)定，沒有委托有資質(zhì)的單位開展調(diào)試工作;沒有在機組進入整套啟動試運行前取得電力建設質(zhì)量監(jiān)督機構的監(jiān)督認可;沒有在機組整套啟動試運行結束后取得電力建設質(zhì)量監(jiān)督機構的質(zhì)量監(jiān)督評價;沒有成立啟動驗收委員會和試運行指揮部;沒有正式編制調(diào)試大綱;沒有按照國家和電力有關建設項目檔案歸檔的規(guī)定做好歸檔移交工作。華強化工集團和矸石發(fā)電公司擅自組織人員從2016年5月1６日至７月1日對3臺鍋爐、2臺汽輪發(fā)電機組陸續(xù)開展(72ｈ+24h)調(diào)試運行。２01６年7月２日到7月１1日,華強化工集團組織設備大修，矸石發(fā)電公司同步停機檢修消缺。（4）試生產(chǎn)情況。檢修完成后，華強化工集團和矸石發(fā)電公司在未開展鍋爐安全檢測驗收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗收和對資料進行完整歸檔以及沒有按照機組考核期要求開展未完成項目的調(diào)試和消缺、完善工作的情況下,擅自轉(zhuǎn)入供熱供電生產(chǎn)。從２016年７月12日至8月5日鍋爐、汽機陸續(xù)投入運行(其中1號發(fā)電機定子因故障返制造廠修理后,于7月31日運回矸石發(fā)電公司,8月５日安裝完成）,從２0１6年8月6日至8月11日14時4９分事故發(fā)生,處于兩爐兩機連續(xù)運行、一臺鍋爐未運行狀態(tài)。其中：１號發(fā)電機有功功率25MW,2號發(fā)電機有功功率25MW；2號鍋爐主蒸汽壓力9.５MPa,溫度530℃,流量250~260t/h;3號鍋爐主蒸汽壓力９.5MＰa,溫度530℃,流量280～２90ｔ/ｈ；１號鍋爐未運行。華強化工集團完成化肥、化工生產(chǎn)裝置的大修并于7月13日重啟時,未再重啟原有的不能滿足環(huán)保要求的供熱鍋爐裝置。按照華強化工集團與矸石發(fā)電公司供熱協(xié)調(diào)會的要求,矸石發(fā)電公司必須保證向華強化工集團連續(xù)穩(wěn)定供熱。2016年７月1４日起，矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目成為向華強化工集團供熱的唯一汽源，從２０16年8月6日起,又成為向華強化工集團供電的主要來源,一旦停止供汽供電將導致華強化工集團無法正常生產(chǎn)。（四)事故區(qū)域情況１．基本情況。矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目的主廠房布置格局為汽機房、除氧間、煤倉間、鍋爐房四列式布局。發(fā)生事故的區(qū)域為主廠房8．0m運轉(zhuǎn)層的集中控制室和大值交接班室、除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站,其中人員傷亡最嚴重區(qū)域為集中控制室,面積約為240m２。集中控制室與除氧間給水操作臺、高壓主蒸汽管道閥門站之間采用玻璃隔斷。2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴,位于集中控制室屋頂和給煤機層之間的管道夾層區(qū)域1３．７m標高處。(見附件2.2)2．人員情況。根據(jù)矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目設計布局和生產(chǎn)安排，集中控制室承擔了1、2、3號鍋爐和１、2號汽輪機運行控制以及巡檢功能，同時還臨時作為矸石發(fā)電公司運行現(xiàn)場協(xié)調(diào)辦公室，因此集中控制室內(nèi)容納了包括汽機運行、鍋爐運行、電控運行、熱工儀表以及巡檢相關人員等大量人員。在事故發(fā)生時，集中控制室內(nèi)有鍋爐、汽輪機運行控制的當、值班組人員16人以及華強化工集團、矸石發(fā)電公司生產(chǎn)管理人員１0人,共計26人（見附件2.3）。３.設備情況。事故噴嘴是安裝在壓力管道上差壓式流量計的一種，其原理是利用噴嘴前后取樣口壓差來測量蒸汽流量,既屬于計量儀表，又是管道的一部分。(見附件2．4）４.設計布局情況。事故區(qū)域內(nèi)高溫高壓蒸汽管道與人員密集的集中控制室、交接班室集中布局，2號鍋爐高壓主蒸汽管道穿過管道夾層,緊靠集中控制室繞行至高壓主蒸汽管道閥門站,高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中的集中控制室之間僅采用一道不符合設計防火要求的普通玻璃隔斷（見附件2.２）。二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2016年8月10日凌晨０點左右，當班員工巡檢時發(fā)現(xiàn)集中控制室前樓板上滴水、２號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽，鍋爐運行班長江濤將泄漏情況報告給當班值班長,但直到８月10日8點下班也未收到處置指令。8月１0日１1點左右，鍋爐車間主任王懷國率人拆開2號鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看,但未發(fā)現(xiàn)滴水情況和泄漏點，于是下令將保溫棉恢復，并要求員工加強監(jiān)視。8月１1日9點左右，鍋爐運行人員肖學華發(fā)現(xiàn)2號鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時高，但保溫層未拆除無法確定泄漏點具體位置。８月11日11點左右,矸石發(fā)電公司副總經(jīng)理趙玉峰率人赴現(xiàn)場查看并測量溫度,發(fā)現(xiàn)2號鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達360℃,指示當班員工繼續(xù)加強監(jiān)控。8月１1日1２點32分,肖學華在“鍋爐車間”微信群發(fā)布信息稱“2號爐蒸汽后母管泄漏點最高溫度上漲,１１點３60℃，１2點4０5℃”、“漏點聲音變大,保溫棉已吹開”。8月１1日12點51分,鍋爐車間司爐鐘緒金在“鍋爐車間”微信群上發(fā)布了2號鍋爐事故噴嘴附近的照片。８月11日12點５7分,肖學華將泄漏情況轉(zhuǎn)發(fā)在另一微信群,希望領導能夠看到。8月11日13點左右,王懷國接鐘緒金報告稱“2號鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。8月11日13點３0分左右,趙玉鋒在廠外接王懷國和生產(chǎn)科副科長張華鋒報告稱“有漏汽現(xiàn)象而且溫度有點高”,趙玉鋒指示他們“向華強化工集團生產(chǎn)部報告并做好開1號鍋爐、停2號鍋爐的準備”，趙玉峰并未及時趕到現(xiàn)場處置。8月11日１３點50分至14點２0分左右，華強化工集團生產(chǎn)部部長葉錦華先后三次接矸石發(fā)電公司生產(chǎn)科副科長張華鋒和華強化工集團生產(chǎn)調(diào)度中心調(diào)度莊華程電話報告“2號鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請求停爐”。葉錦華沒有趕到現(xiàn)場處置，沒有下達停爐措施消除隱患,沒有向分管領導報告。8月１1日１4點20分左右，矸石發(fā)電公司設備科科員羅楊向華強化工集團設備動力部部長莊小云電話報告“2號鍋爐蒸汽母管有泄漏，請求派人協(xié)助處理”,莊小云安排華強化工集團設備部2名工程師到矸石發(fā)電公司集中控制室指導。8月1１日14點30分左右，葉錦華到辦公室向華強化工集團副總經(jīng)理趙鵬程報告“蒸汽管道泄漏,矸石發(fā)電公司要求停爐”后，兩人開始商量華強化工集團減電、減汽的應對方案。截至14時49分事故發(fā)生,華強化工集團和矸石發(fā)電公司無任何負責人發(fā)出停爐指令，2號鍋爐一直處于運行狀態(tài)。8月11日14時49分,2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開,2號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側(cè)的斷口噴出,3號鍋爐的高溫高壓蒸汽經(jīng)蒸汽母管從靠近汽機側(cè)的斷口噴出,高壓主蒸汽管道斷口形成1０余米的錯位,造成除氧間、煤倉間8.０m至１5.5ｍ層區(qū)域的墻體、樓板部分破損,集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度５30℃,9.5MPa）瞬間沖擊集中控制室,造成重大人員傷亡、設備損毀。事故發(fā)生４－５分鐘后,事故區(qū)域附近員工嚴宗斌開始連續(xù)手動關停2號鍋爐和3號鍋爐，耗時１0分鐘左右，切斷了高壓主蒸汽管道蒸汽，外排了殘余蒸汽，避免了事故的擴大。（二)事故信息報告情況20１6年８月11日１4時５1分,當陽市120接到矸石發(fā)電公司求救電話，迅速派救護車趕赴現(xiàn)場緊急搶救。隨即，當陽市消防大隊也接到了矸石發(fā)電公司事故報警,并迅速趕赴事故現(xiàn)場。8月1１日15時17分,當陽市衛(wèi)計局龔鮮接到當陽市人民醫(yī)院關于事故情況的電話后,迅速報告當陽市市長張世敏,張世敏市長立即指派副市長王全勝赴現(xiàn)場了解情況,并責成市安監(jiān)局劉超局長核實情況。8月１1日1５時42分，經(jīng)現(xiàn)場核實確認事故后，當陽市政府和有關部門立即趕赴事故現(xiàn)場，進行前期應急救援和處置。８月1１日16時0６分，當陽市政府王勇向宜昌市政府進行了報告。宜昌市政府隨即向省政府進行了報告，并隨時調(diào)度現(xiàn)場情況。８月1１日１6時42分,省政府向當陽市政府核實事故情況。8月1１日17時,當陽市政府向省政府報告了核實后的事故信息。華強化工集團和矸石發(fā)電公司在事故發(fā)生后,未按規(guī)定向當?shù)匕脖O(jiān)部門報告事故相關信息。(三)事故救援和善后處置情況事故發(fā)生后，當陽市委市政府主要負責人迅速趕往事故現(xiàn)場進行處置，并報告省委省政府、宜昌市委市政府及省市有關職能部門。同時，要求矸石發(fā)電公司關閉熱電聯(lián)產(chǎn)項目所有裝置,關停了周邊關聯(lián)企業(yè),嚴防次生災害發(fā)生。當陽市公安、消防、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、安監(jiān)等部門人員迅速到達事故現(xiàn)場，設置現(xiàn)場警戒,全力搜尋和搶救傷亡人員。按照李克強總理對事故救援工作所做的重要批示,時任省委書記李鴻忠,時任省委副書記、代省長王曉東，省委常委、省委秘書長付德輝，時任省委常委、宜昌市委書記黃楚平，時任副省長許克振等省市主要領導及部門負責同志接報后迅速趕赴現(xiàn)場，指導救援和處置工作。當陽市迅速啟動應急預案,成立“8.1１”事故處置工作組，由市委書記擔任組長，市長和市委副書記擔任副組長。下設綜合組、醫(yī)療組、善后組、現(xiàn)場組等8個工作專班,對事故進行善后處置。目前,2２名死者家屬均得到撫慰和補償，4名傷者得到全力救治,當陽市社會保持了穩(wěn)定。(四）事故傷亡和經(jīng)濟損失情況事故共造成26人傷亡,其中，2１人當場死亡，1人經(jīng)搶救無效后死亡，死亡原因為高溫合并沖擊波損傷；4人重傷仍在醫(yī)院接受治療（見附件3）。事故共造成直接經(jīng)濟損失２31３萬元。三、事故原因及性質(zhì)（一)直接原因安裝在２號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展,局部裂開出現(xiàn)蒸汽泄漏,形成事故隱患。相關人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大,剩余焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開,大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室以及其他區(qū)域，造成重大人員傷亡。(二）管理原因1.造成事故的直接責任原因分析調(diào)查表明，造成本次重大事故有以下四個環(huán)節(jié)的直接責任:（1）采購、供應的事故噴嘴是質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，產(chǎn)品質(zhì)量是肇事的最主要原因。華強化工集團的設備采購負責人收受設備供應商昂戈力公司的賄賂，對其相關資質(zhì)不進行審驗,對其生產(chǎn)能力不進行實地考察,對采購的產(chǎn)品不進行市場詢價,對產(chǎn)品的質(zhì)量不進行驗收把關,致使劣質(zhì)產(chǎn)品被安裝在高溫高壓管道上使用。供應商昂戈力公司在明知自身不具備生產(chǎn)高溫高壓設備資質(zhì)和條件的情況下,違法制造質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)事故噴嘴，并偽造產(chǎn)品檢測合格證。其生產(chǎn)的事故噴嘴,將管道本體斷開,人為在噴嘴兩端與管道斷口，增加了兩圈異種鋼焊縫進行焊接，焊縫最薄處有效厚度僅1-2mm,遠遠低于規(guī)范要求的21.２mm。且焊接接頭還存在未焊透、未熔合的情況,焊縫有效承載能力遠遠不能滿足高壓主蒸汽管道強度要求。（2)發(fā)現(xiàn)事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業(yè)沒有及時有效處置，是造成事故的最直接原因。事故單位沒有把安全生產(chǎn)放在應有位置,片面追求企業(yè)效益最大化,在矸石發(fā)電公司調(diào)試和試生產(chǎn)期間設備故障和事故隱患不斷,且不具備正常運行能力保障的情況下,仍然把矸石發(fā)電公司作為向華強化工集團供電和供熱的主要來源，并強制要求電廠必須保證連續(xù)穩(wěn)定供熱,不得擅自停爐。致使事故噴嘴出現(xiàn)持續(xù)泄露的重大事故隱患時,華強化工集團和矸石發(fā)電公司相關負責人均不敢輕易決定緊急停爐，使本來只要５分鐘左右,就可以實現(xiàn)減壓停爐的措施未能實施，最終隱患持續(xù)惡化,導致重大事故發(fā)生。（3)廠房設計不符合標準規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。熱電聯(lián)產(chǎn)項目設計沒有按照核準文件要求進行，不符合法律、法規(guī)和工程建設強制性標準要求,在對集中控制室（兼消防控制室)、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設計時,沒有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室違反規(guī)定設計使用普通玻璃隔斷,不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能,不能在事故發(fā)生后有效阻擋和承受高溫高壓蒸汽，為人員逃生爭取必要的時間。(4）管道檢驗檢測沒有按標準規(guī)范進行,監(jiān)管缺失，放過了焊縫隱患。事故噴嘴雖然是一種流量計，但也是高溫高壓蒸汽管道的一部分，具有壓力管道的全部功能。管道檢驗檢測機構沒有執(zhí)行管道有關規(guī)定，對事故噴嘴既未進行液壓和氣壓等壓力試驗,也未進行“三代一”,即采用無損檢測、管道系統(tǒng)柔性分析和泄漏試驗代替壓力試驗，致使事故噴嘴的兩條焊縫未進行檢驗檢測,放過了重大事故隱患。質(zhì)監(jiān)部門在進行特種設備監(jiān)管時,對事故噴嘴具備壓力管道全部功能這一特性視而不見，以事故噴嘴未列入特種設備目錄為由,機械執(zhí)行規(guī)范標準，對事故噴嘴不檢不管,監(jiān)管嚴重缺失。2.造成事故的有關單位責任原因分析（1)矸石發(fā)電公司。一是沒有按照省發(fā)改委對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準通知的要求建設，擅自變更項目核準內(nèi)容，批小建大。二是違規(guī)自行調(diào)試。在項目建設、調(diào)試、試生產(chǎn)期間屢次出現(xiàn)事故隱患,未能整改消除，沒有建立健全并落實隱患排查治理制度。三是生產(chǎn)管理存在嚴重漏洞，企業(yè)負責人嚴重失職。在事故噴嘴發(fā)生重大事故隱患的緊急情況下，矸石發(fā)電公司相關負責人沒有立即趕到現(xiàn)場處置，沒有緊急下令停爐，沒有及時向華強集團公司報告。四是安全管理工作缺失，安全生產(chǎn)責任制不落實;未按要求組織安全教育培訓,特種崗位作業(yè)人員無證上崗，對安全風險不能正確辨識;矸石發(fā)電公司管理人員和現(xiàn)場操作人員安全生產(chǎn)責任不明確、不落實,對重大事故隱患缺乏有效處置機制和能力。（２)華強化工集團。一是沒有按照省發(fā)改委對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準通知的要求建設，擅自變更項目核準內(nèi)容,批小建大。沒有按照項目核準文件要求委托設計單位開展設計，且要求設計單位違反規(guī)定程序編制熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設施設計專篇。二是設備采購管理嚴重失控。企業(yè)對干部監(jiān)督管理不力,設備采購相關負責人利用職務上的便利，與設備供應商相互勾結、收受賄賂,導致質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品被采購進來，并被安裝在高溫高壓的管道上,直接導致發(fā)生事故。三是沒有按照有關規(guī)定委托有資質(zhì)的單位開展調(diào)試工作,擅自組織調(diào)試。在未進行鍋爐管道安全檢測驗收、未與供電公司簽訂并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議、未辦理調(diào)試質(zhì)量驗收以及資料完整歸檔的狀況下,擅自轉(zhuǎn)入試生產(chǎn)。四是通過對矸石發(fā)電公司實行“四統(tǒng)一”管理，剝奪其作為獨立法人應具備的安全管理自主權,致使蒸汽管道在發(fā)生嚴重泄漏的情況下,矸石發(fā)電公司相關負責人要向華強化工集團請示報告,不敢輕易下達停爐的處置措施。五是相關負責人嚴重失職,對事故噴嘴發(fā)生重大事故隱患處置不力。華強化工集團相關負責人在接到事故噴嘴出現(xiàn)重大事故隱患的報告后，未趕到現(xiàn)場處置,未及時采取有效處置措施消除隱患，最終導致重大事故發(fā)生。六是安全管理工作缺失。安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對矸石發(fā)電公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，未按要求組織安全教育培訓，對特種作業(yè)人員無證上崗問題未予檢查糾正，以致相關管理人員、技術人員和現(xiàn)場操作人員對安全風險不能正確辨識、對事故隱患缺乏有效處置能力。(3)昂戈力公司。采取行賄手段,與華強集團公司設備采購相關負責人相互勾結。在自身不具備高溫高壓設備生產(chǎn)資質(zhì)和生產(chǎn)條件的情況下,為華強集團公司提供質(zhì)量嚴重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品，并謊稱經(jīng)過第三方檢測,提供虛假的產(chǎn)品合格證書。昂戈力公司制造供應并被安裝在2號鍋爐主蒸汽管道上的事故噴嘴，在高溫高壓管道運行中焊縫缺陷產(chǎn)生裂口不斷擴大，導致管道斷裂爆開，造成重大人員傷亡,對事故發(fā)生負有責任。（4）環(huán)能設計院。沒有按照省發(fā)改委項目核準文件要求開展設計，未嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準進行規(guī)范設計,在對集中控制室（兼消防控制室)、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設計時，未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室僅設計普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發(fā)電廠設計規(guī)范》(ＧB500４9-２011）、《火力發(fā)電施工圖設計文件內(nèi)容深度規(guī)定第10部分建筑》（DL-Ｔ5４61.10-2013)等規(guī)定對該隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求,致使其不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能，存在重大事故隱患,在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時，失去防護作用,導致重大人員傷亡,對事故發(fā)生負有責任。該單位還違反規(guī)定程序編制出具熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設施設計專篇。(5）湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院。負有對特種設備進行法定檢驗檢測的職責。沒有依法履行職責，對事故噴嘴也是管道一部分的功能特性視而不見,未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責，未按《工業(yè)金屬管道工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GＢ5０184-2０11）的要求對管道進行試驗,僅以事故噴嘴未列入特種設備目錄為由,不對高溫高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴進行檢驗檢測。（６）宜昌市質(zhì)量技術監(jiān)督局。負有對宜昌市行政區(qū)域內(nèi)特種設備安全監(jiān)督管理的職責。沒有依法履行職責,對湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院履行特種設備檢驗檢測職責的監(jiān)督管理不到位,對事故企業(yè)這類使用高溫高壓特種設備的重點單位失管漏管，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正壓力管道特種人員無證上崗的違法違規(guī)行為。(7）湖北特種設備檢驗檢測研究院。負有對省內(nèi)特種設備檢驗檢測、人員培訓考核的職責。作為湖北省質(zhì)量技術監(jiān)督局直屬事業(yè)單位,是經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的特種設備法定檢驗檢測機構,是宜昌分院的上級單位。未履行業(yè)務指導和監(jiān)督管理職責,對宜昌分院的履職管理和安全教育缺失，對宜昌分院未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責的問題失察。（8)湖北省質(zhì)量技術監(jiān)督局。負有對全省特種設備安全監(jiān)督管理的職責。沒有依法履行職責,對宜昌市質(zhì)監(jiān)局、當陽市質(zhì)監(jiān)局未認真履行特種設備安全監(jiān)管職責的問題失察,對湖北特種設備檢驗檢測研究院及其宜昌分院未認真履行特種設備檢驗檢測法定職責的問題失察，對下級單位的履職管理和安全教育缺失，對全省高溫高壓管道安全監(jiān)管的組織指導不力。(9）當陽市經(jīng)濟商務和信息化局。負有對當陽市行政區(qū)域內(nèi)電力事業(yè)的監(jiān)督管理職責。沒有依法履行職責，對事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，未督促事故單位及時排查消除事故隱患，在事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項目不具備并網(wǎng)運行條件的情況下，為其申報并網(wǎng)運行資格。（1０)宜昌市經(jīng)濟和信息化委員會。負有對宜昌市行政區(qū)域內(nèi)電力事業(yè)的監(jiān)督管理職責。沒有依法履行職責,對當陽市經(jīng)濟商務和信息化局履行電力事業(yè)監(jiān)督管理職責指導、監(jiān)督不力，在事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項目不具備并網(wǎng)運行條件的情況下，為其申報并網(wǎng)運行資格。（１１）湖北省能源局。負有對省內(nèi)電力建設項目核準、監(jiān)督和管理職責。沒有依法履行職責,未認真貫徹落實國家電力建設項目監(jiān)督管理法規(guī)政策，未切實履行行業(yè)管理職能,沒有明確小型火電建設項目核準后的管理權限問題，導致小型火電建設項目存在監(jiān)管漏洞。對未按核準要求建設行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并責令整改。未按規(guī)定要求對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目現(xiàn)場核查就對其并網(wǎng)確認。（12）宜昌市發(fā)展和改革委員會。負有申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實省發(fā)改委項目核準文件中有關事項要求監(jiān)督管理不到位，僅將省發(fā)改委核準項目文件轉(zhuǎn)發(fā)當陽市發(fā)展和改革局,對能源項目在建設過程中不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查。對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目未按省發(fā)改委核準內(nèi)容建設的問題失察失管。(13）當陽市發(fā)展和改革局。負有對申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實宜昌市發(fā)改委轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項目核準文件中有關事項要求監(jiān)督管理不到位，對能源項目在建設過程中不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查。對矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目未按省發(fā)改委核準內(nèi)容建設的問題失察失管。(1４)當陽市國土局。負有對本行政區(qū)域內(nèi)國有土地資源的監(jiān)管職責。沒有依法履行職責，在矸石發(fā)電公司申報事項不具備法定條件的情況下,違規(guī)為其辦理國土使用產(chǎn)權證。(1５）當陽市住建（規(guī)劃）局。負有對本行政區(qū)域內(nèi)城市建設規(guī)劃的監(jiān)管職責。沒有依法履行職責,在矸石發(fā)電公司申報事項不具備法定條件的情況下,違規(guī)為其辦理建設用地規(guī)劃許可證、建設工程規(guī)劃許可證、施工許可證。（16)當陽市人民政府。負有對本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)的屬地管理職責。沒有依法履行職責,未嚴格執(zhí)行安全發(fā)展的要求，對本地安全生產(chǎn)工作組織領導不力,未組織有關部門對事故單位安全生產(chǎn)實施嚴格的監(jiān)督管理,對有關部門未認真履行安全監(jiān)管職責的問題失察。(１7)宜昌市人民政府。負有對本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)的屬地管理職責。沒有依法履行職責，對下級政府和本級政府有關部門未認真履行安全監(jiān)管職責的問題失察，對本地安全生產(chǎn)工作組織指導不力。（三)事故性質(zhì)認定湖北當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司“8?1１”重大高壓蒸汽管道裂爆事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。四、事故發(fā)生單位和事故相關單位及相關責任人員處理意見（一）司法機關已采取措施人員。1.余華強，男，196３年11月1２日出生，時任華強化工集團董事長、總經(jīng)理、法定代表人，矸石發(fā)電公司董事長、法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪于2017年2月19日被當陽市公安局移送起訴。2.趙鵬程,男，19６９年10月16日出生,時任華強化工集團副總經(jīng)理兼總工程師,負責生產(chǎn)、安全和技術等工作,分管生產(chǎn)部、設備部、安全部、技改部、基建部等。因涉嫌重大責任事故罪于2017年２月２2日被當陽市公安局移送起訴。3.葉錦華,男，1978年4月1６日出生,時任華強化工集團生產(chǎn)部部長，負責生產(chǎn)組織、調(diào)度、計劃等工作。因涉嫌重大責任事故罪于20１7年2月22日被當陽市公安局移送起訴。４.雙國慶，男，19６8年１0月1日出生，時任矸石發(fā)電公司總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪于2017年２月１９日被當陽市公安局移送起訴。５．趙玉峰,男,1９69年3月25日出生,時任矸石發(fā)電公司副總經(jīng)理兼總工程師,負責生產(chǎn)、安全和技術工作。因涉嫌重大責任事故罪于2017年1月２0日被當陽市公安局移送起訴。6.王懷國，男，1９66年1０月5日出生,時任矸石發(fā)電公司鍋爐車間主任,負責鍋爐車間的人員管理、安全、生產(chǎn)、設備運行等工作。因涉嫌重大責任事故罪于201７年1月２0日被當陽市公安局移送起訴。7.李渝川，男，19７8年4月１2日出生，時任昂戈力公司副總經(jīng)理,負責產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售等工作。因涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪于2017年２月21日被當陽市公安局移送起訴。８.張則軍,男,1973年12月２8日出生,２01４年８月至２０15年11月在華強化工集團任物資采購部副部長,時任華強集團公司旗下華強新型建材公司總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪于2017年２月22日被當陽市公安局移送起訴。９.孫大勇,男，1972年１2月10日出生，時任華強化工集團安全部部長。因涉嫌幫助毀滅證據(jù)罪于2016年１2月9日被當陽市公安局移送起訴。１０.洪海,男，43歲，漢族,原湖北省特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院高壓管道檢驗室檢驗員。２01６年9月３日，宜昌市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。11.饒友誼，男，34歲,漢族，原湖北省特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院壓力管道檢驗室主任。201６年１1月2８日,宜昌市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。１2.韓崢，男，５４歲,漢族，原湖北省特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院總工程師、技術負責人。201７年3月21日,宜昌市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。1３.楊勇，男,55歲，漢族,2008年３月至201６年3月,任當陽市發(fā)展和改革局副局長,案發(fā)前為當陽市政協(xié)委員，當陽市發(fā)展和改革局正科級工作人員。201６年１１月29日,當陽市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。１4.胡華，男，５６歲,原當陽市發(fā)改局局長,現(xiàn)任政協(xié)當陽市委員會經(jīng)濟委員會主任。2０17年2月15日，當陽市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案偵查。15．趙紅軍,男，45歲,原當陽市質(zhì)量技術監(jiān)督局特監(jiān)科科長。2016年11月２9日，當陽市檢察院以涉嫌玩忽職守罪對其立案調(diào)查。上述人員在司法機關采取強制措施后，地方紀律監(jiān)察機關應依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》等有關規(guī)定，追究其黨紀政紀責任。有關企業(yè)法定代表人在刑罰執(zhí)行后,應當由安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其實施行政處罰,并且自刑罰執(zhí)行完畢之日起，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。(二)建議實施行政處理、行政處罰的相關人員。1.李建軍,男,時任華強化工集團儀表車間主任，負責事故噴嘴采購的技術負責人。對華強集團公司采購制度落實不嚴,未對實地考察人員提出安全技術參數(shù)要求，對事故噴嘴技術審查把關不嚴。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分,并進行經(jīng)濟處罰。2.莊小云,男，時任華強化工集團動力設備部部長，負責華強集團公司及子公司的設備運行、維護、檢修等,矸石發(fā)電公司調(diào)試組組長。未安排有資質(zhì)的機構對矸石發(fā)電公司新建熱電聯(lián)產(chǎn)項目進行調(diào)試，而是自行組織調(diào)試工作。８月1０日和8月１1日事故發(fā)生前，先后接到矸石發(fā)電公司高壓蒸汽管道出現(xiàn)嚴重泄漏的事故隱患的報告，對重大事故隱患的危害未能正確辨識，未及時到現(xiàn)場進行處置、未決定停爐檢修、未向上級領導報告。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經(jīng)濟處罰。3．曹敦全，男,時任華強化工集團物資供應公司經(jīng)理(原華強集團公司物資采購部部長)，負責華強集團公司及矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目的物資采購和供應等。對華強集團公司采購制度落實不到位,設備采購制度執(zhí)行不嚴格,設備驗收制度缺失，對設備的采購管理把關不嚴,致使事故噴嘴被購進公司并安裝使用。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分,并進行經(jīng)濟處罰。4.王光素，男，時任華強化工集團總經(jīng)理助理兼基建部部長，負責華強集團公司及矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目基建的土木建筑工程。與施工安裝單位簽訂合同時,對事故區(qū)域玻璃隔斷安裝材料未提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經(jīng)濟處罰。5．程克信，男,時任華強化工集團副總工程師，負責矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目技術的研究和設計銜接工作。在華強集團公司相關決策會議上,建議違規(guī)更改省發(fā)改委核準的項目建設內(nèi)容，參與組織矸石發(fā)電公司新建熱電聯(lián)產(chǎn)項目違規(guī)建設、違規(guī)調(diào)試和違規(guī)試生產(chǎn)。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經(jīng)濟處罰。6.杜官懷，男，時任矸石發(fā)電公司安全環(huán)?？聘笨崎L，負責矸石發(fā)電公司安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。未及時組織管道作業(yè)人員進行專門培訓并取得特種作業(yè)人員資格證書,對發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患未及時督促整改消除，未及時上報情況。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經(jīng)濟處罰。7.譚秭陽，男,時任矸石發(fā)電公司儀表車間主任，事故噴嘴采購的技術人員之一，負責事故噴嘴的驗收工作。在采購事故噴嘴中進行實地考察時未提出安全技術參數(shù)要求,未查驗事故噴嘴的第三方檢驗報告，對事故噴嘴驗收報告和產(chǎn)品質(zhì)量合格證書的真?zhèn)挝凑J真進行核實。責令華強化工集團依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其撤職處分，并進行經(jīng)濟處罰。8.李俊英,女，時任環(huán)能設計院副院長、項目設計總工程師，負責矸石發(fā)電公司總體設計布局工作。未履行職責，其在對熱電聯(lián)產(chǎn)項目的集中控制室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設計時,未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的合理避讓、安全隔離;未對玻璃隔斷設計盡到審核把關責任，以至集中控制室不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能；違反規(guī)定程序編制矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目安全設施設計專篇；按照建設單位的要求隨意變更設計方案。責令環(huán)能設計院依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其開除處分，并進行經(jīng)濟處罰。根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國注冊建筑師條例》、《勘察設計注冊工程師管理規(guī)定》等規(guī)定,提請地方相應建設行政主管部門責令其停止執(zhí)行相關職業(yè)資質(zhì)業(yè)務,由相應專業(yè)委員會吊銷其注冊證書。9.高文龍，男,時任環(huán)能設計院土建處副處長、高級工程師,項目建筑設計審核人。未履行職責，在對馬翠華報送的集中控制室玻璃隔斷設計審核中,沒有提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求，嚴重失職，未盡到設計審核把關責任。責令環(huán)能設計院依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其開除處分,并進行經(jīng)濟處罰。根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國注冊建筑師條例》、《勘察設計注冊工程師管理規(guī)定》等規(guī)定，提請地方相應建設行政主管部門責令其停止執(zhí)行相關職業(yè)資質(zhì)業(yè)務,由相應專業(yè)委員會吊銷其注冊證書。１0.馬翠華,女，時任環(huán)能設計院工程師,建筑專業(yè)主要設計人。未履行職責，擅自降低工程質(zhì)量標準，對集中控制室僅設計普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發(fā)電廠設計規(guī)范》（ＧB5004９-2０11)、《火力發(fā)電施工圖設計文件內(nèi)容深度規(guī)定第1０部分建筑》(DＬ-Ｔ５461．10－2013）等規(guī)定要求，對該玻璃隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求,致使其不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能,存在重大事故隱患,在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時，失去防護作用，造成重大人員傷亡。責令環(huán)能設計院依據(jù)企業(yè)有關規(guī)定給予其開除處分,并進行經(jīng)濟處罰。根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國注冊建筑師條例》、《勘察設計注冊工程師管理規(guī)定》等規(guī)定,提請地方相應建設行政主管部門責令其停止執(zhí)行相關職業(yè)資質(zhì)業(yè)務，由相應專業(yè)委員會吊銷其注冊證書。11.楊家星,女，時任昂戈力公司總經(jīng)理、法定代表人。未履行安全生產(chǎn)管理職責,對事故負有主要責任。建議由重慶市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其實施行政處罰。１2.張福泉，男,時任環(huán)能設計院董事長。未履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故負有重要責任。建議由山東省安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其實施行政處罰。1３.張冠洲,男,時任環(huán)能設計院院長。未履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故負有重要責任。建議由山東省安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其實施行政處罰。（三）給予政紀處分和行政問責人員。１.徐羅軍，男，漢族,1968年8月出生，湖北公安人,大學學歷,1988年7月參加工作,２000年６月加入中國共產(chǎn)黨。２014年4月任湖北特檢院宜昌分院院長,2014年１0月任湖北特檢院宜昌分院黨支部書記、院長。對該院壓力管道檢驗室未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條,《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、第五條的規(guī)定,建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、降低崗位等級處分。2.宋永佳，男,漢族，1966年3月出生,湖北當陽人，大學學歷，1９88年參加工作，2011年７月加入中國共產(chǎn)黨。201４年8月任湖北特檢院宜昌分院副院長，20１４年10月任湖北特檢院宜昌分院黨支部宣傳委員、副院長。對分管的壓力管道檢驗室及其工作人員未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條,《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、第五條的規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務、降低崗位等級處分。３.吳遵紅，男，漢族，196３年1０月出生,湖北漢川人，省委黨校研究生學歷,1985年12月加入中國共產(chǎn)黨，1９87年7月參加工作。2014年１月任湖北特檢院黨委副書記、院長。對湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負重要領導責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條的規(guī)定，建議給予其警告處分。4.林海,男，漢族,1９71年9月出生，湖北麻城人，大學學歷,199３年7月參加工作，1999年6月加入中國共產(chǎn)黨。2014年1月任湖北特檢院黨委委員、副院長。作為湖北特檢院分管質(zhì)量技術的副院長，對湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條的規(guī)定，建議給予其記過處分。5.郭一彬，男,漢族,1968年2月出生，湖北秭歸人,大學學歷,１990年６月參加工作,2000年4月加入中國共產(chǎn)黨。20１５年3月任宜昌市質(zhì)監(jiān)局黨組書記、局長。對宜昌市質(zhì)監(jiān)局未對事故企業(yè)特種設備安裝環(huán)節(jié)進行有效監(jiān)管，對協(xié)管的湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條,建議給予其行政記大過處分;根據(jù)《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規(guī)定,建議將其調(diào)離工作崗位。６.張曉林,男,漢族，１9６1年10月出生，湖北遠安人,大學學歷,１982年8月參加工作,1９9２年３月加入中國共產(chǎn)黨。２010年１０任宜昌市質(zhì)監(jiān)局黨組成員、副局長。對分管的特種設備安全監(jiān)察科(以下稱特設科）未對事故企業(yè)特種設備安裝環(huán)節(jié)進行有效監(jiān)管,對協(xié)管的湖北特檢院宜昌分院未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條,建議給予其行政記大過處分;根據(jù)《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規(guī)定,建議對其予以免職處理。7．曾衛(wèi)平，男,土家族，1966年8月出生，湖北長陽人，大學學歷,198６年7月參加工作，19９4年6月加入中國共產(chǎn)黨。201１年8月任宜昌市質(zhì)監(jiān)局特設科科長。對事故企業(yè)特種設備安裝環(huán)節(jié)未進行有效監(jiān)管,負有直接責任。因曾衛(wèi)平?jīng)]有擔任黨內(nèi)職務，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條、第十條,《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分，按副科級非領導職務安排工作。8.陳專,男,漢族,1９60年1月出生，湖北武漢人,大學學歷，19８2年8月參加工作，1988年8月加入中國共產(chǎn)黨。2010年12月任省質(zhì)監(jiān)局黨組成員、副局長。對宜昌市質(zhì)監(jiān)局未有效履行特種設備安全監(jiān)管職責，對分管的湖北特檢院及其宜昌分院未全面履行壓力管道監(jiān)督檢驗檢測職責的問題負重要領導責任。根據(jù)《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規(guī)定，建議對其誡勉談話。9.王競,女，漢族,1９72年9月出生,湖北武漢人,在職研究生學歷,１９９２年７月加入中國共產(chǎn)黨，199４年7月參加工作。２０10年4月任省質(zhì)監(jiān)局特種設備安全監(jiān)察處(以下稱特設處）副處長，20１6年4月臨時牽頭特設處工作。對宜昌市質(zhì)監(jiān)局未有效履行特種設備安全監(jiān)管職責的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。1０.高德超,男，漢族,1９６0年6月出生，湖北天門人，大學學歷，1978年12月參加工作,１982年11月加入中國共產(chǎn)黨。2014年1月任省質(zhì)監(jiān)局特設處調(diào)研員,具體負責特種設備分類監(jiān)管和承壓類特種設備監(jiān)管，對宜昌市質(zhì)監(jiān)局未有效履行特種設備安全日常監(jiān)管職責的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。11.覃波，男，漢族，1９6３年11月出生，湖北當陽人,大學學歷，１9８４年１0月參加工作，1986年7月加入中國共產(chǎn)黨。2０12年２月任當陽市經(jīng)信局黨組書記、局長（2０1５年1月職級晉升為副處級)。在明知該局不具有發(fā)電項目并網(wǎng)運行許可初審權的情況下,同意為事故企業(yè)轉(zhuǎn)報熱電聯(lián)產(chǎn)項目并網(wǎng)運行申請,負有重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。12.黃波,男,漢族，1９６6年6月出生，湖北當陽人,大學學歷,198５年8月參加工作，１９94年12月加入中國共產(chǎn)黨。2０10年3月任當陽市經(jīng)信局黨組成員、副局長。2015年2月因在公共場所“帶彩”娛樂被當陽市紀委給予行政警告處分,20１5年8月因違規(guī)發(fā)放津補貼被當陽市監(jiān)察局給予行政警告處分。黃波作為當陽市經(jīng)信局分管經(jīng)濟運行科的副局長，在明知該局不具備發(fā)電項目并網(wǎng)運行許可初審權的情況下，同意為事故企業(yè)轉(zhuǎn)報熱電聯(lián)產(chǎn)項目并網(wǎng)運行申請，負有主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條，建議給予其行政記大過處分；根據(jù)《湖北行政問責辦法》第八條、第十二條的規(guī)定，建議給予其免職處理。13．張華鋒,男，漢族，197４年10出生,湖北當陽人，大學學歷，1997年8月參加工作,2002年６月加入中國共產(chǎn)黨。2015年9月任當陽市經(jīng)信局經(jīng)濟運行科科長。在明知該局不具有發(fā)電項目并網(wǎng)運行許可初審權的情況下，為事故企業(yè)轉(zhuǎn)報熱電聯(lián)產(chǎn)項目并網(wǎng)運行申請，負有直接責任。因張華鋒沒有擔任黨內(nèi)職務,根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條、第十條,《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分，降為辦事員。14．王大真,男，漢族，19６6年2月出生,湖北秭歸人，大專學歷,1987年7月參加工作,200１年１1月加入中國共產(chǎn)黨。２015年6月任宜昌市經(jīng)信委黨組書記、主任。對該局未認真審核事故企業(yè)并網(wǎng)運行申請材料，在沒有發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設的情況下同意上報并網(wǎng)運行申請的問題負重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。１５.王俊，男,漢族，１961年9月出生,湖北宜昌人，大學學歷,１9８１年9月參加工作,1995年12月加入中國共產(chǎn)黨。20１０年8月任宜昌市經(jīng)信委電力科科長，201４年1月任宜昌市經(jīng)信委副調(diào)研員。王俊作為宜昌市經(jīng)信委具體主管電力企業(yè)并網(wǎng)許可工作的副調(diào)研員，對該局經(jīng)濟運行協(xié)調(diào)辦公室未認真審核事故企業(yè)并網(wǎng)運行申請材料,在沒有發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設的情況下同意上報并網(wǎng)運行申請的問題負主要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條,《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。16.朱敏，男，漢族,1981年7月出生,湖北宜昌人，在職研究生學歷，2003年1２月加入中國共產(chǎn)黨，2005年8月參加工作。2015年3月任宜昌市經(jīng)信委主任科員。朱敏作為宜昌市經(jīng)信委經(jīng)濟運行協(xié)調(diào)辦公室具體負責電力企業(yè)并網(wǎng)許可的工作人員，未認真審核事故企業(yè)并網(wǎng)運行申請材料,沒有發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設的情況,負有直接責任。因朱敏沒有擔任黨內(nèi)職務，根據(jù)中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條、第十條,《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分，按副科級非領導職務安排工作。17.余有松,男,19６3年3月出生,湖北宜昌人,大學學歷,198３年６月加入中國共產(chǎn)黨，19８4年3月參加工作。２013年12月任省能源局副局長。余有松作為省能源局協(xié)助分管電力建設處、電力調(diào)度處的副局長,對該局電力建設處未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設，對該局電力調(diào)度處未嚴格審核事故企業(yè)并網(wǎng)運行申請的問題負重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。18．徐澤倫,男,漢族，１964年4月出生，湖北鄂州人,大學學歷，1984年7月參加工作，19９8年５月加入中國共產(chǎn)黨。２０14年1任省能源局電力建設處處長。徐澤倫作為省能源局負責電力項目核準和監(jiān)管工作的電力建設處處長,對該處未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。1９.劉文忠,男,漢族，１963年2月出生,湖北京山人，大學學歷,１984年７月參加工作,１990年12月加入中國共產(chǎn)黨。2010年1月任省經(jīng)信委電力處處長，２01６年3月連人帶編劃入省能源局。劉文忠作為省能源局負責日常電力運行工作的電力調(diào)度處負責人,對該處未嚴格審核事故企業(yè)并網(wǎng)運行申請的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。20.羅清政,男，漢族,１９７０年3月出生,湖北當陽人，大學學歷，1989年7月參加工作,1992年6月加入中國共產(chǎn)黨。2014年5月任當陽市發(fā)改局黨組書記,20１５年1月任當陽市發(fā)改局黨組書記、局長。對該局未按照宜昌市發(fā)改委轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項目核準文件中的有關要求履行監(jiān)督管理職責，對事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設失察失管的問題負重要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。２1.蔣正雄，男,漢族,19６４年10月出生,湖北安陸人，大學學歷，１9８２年２月參加工作，199０年12月加入中國共產(chǎn)黨。２012年3月任宜昌市發(fā)改委黨組書記、主任。對該委向當陽市發(fā)改局轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項目核準文件后不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查,對事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容建設失察失管的問題負重要領導責任。根據(jù)《湖北省行政問責辦法》第八條、第十二條的規(guī)定，建議對其誡勉談話。22.鄧明亮,男,漢族,1972年8月出生，湖北江陵人，在職研究生學歷,1994年５月加入中國共產(chǎn)黨，1９9６年7月參加工作。2016年2月任宜昌市發(fā)改委黨組成員、總經(jīng)濟師。鄧明亮作為分管宜昌市能源辦公室的總經(jīng)濟師,對該辦向當陽市發(fā)改局轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項目核準文件后不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查,對事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設失察失管的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。２３.趙瑞琳，女,漢族，1965年2月出生，湖北宜昌人,大學學歷，1984年1月參加工作，199６年6月加入中國共產(chǎn)黨。201１年１２月任宜昌市能源辦公室主任。對宜昌市能源辦公室向當陽市發(fā)改局轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委項目核準文件后不跟蹤督辦、不監(jiān)督檢查，對事故企業(yè)不按項目核準內(nèi)容進行建設失察失管的問題負主要領導責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。２4.陳強華，男,漢族,1９6５年12月出生,湖北當陽人,大學學歷，１986年3月加入中國共產(chǎn)黨,198７年７月參加工作。2011年6月任當陽市國土資源局黨組書記、局長。對該局違規(guī)為事故企業(yè)出具用地證明材料的問題負直接責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。25.石明洲,男，漢族，1961年７月出生，湖北當陽人，大專學歷,1978年12月參加工作,1９83年6月加入中國共產(chǎn)黨。20０9年2月任當陽市規(guī)劃局黨組書記、局長。20１6年3月任當陽市委督查專員。石明洲作為當陽市規(guī)劃局時任黨組書記、局長，對該局違規(guī)為事故企業(yè)辦理建設用地規(guī)劃許可證的問題負直接責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定,建議給予其行政記過處分。2６．劉偉,男,漢族，19７0年６月出生,湖北當陽人，大學學歷,１99０年７月參加工作，1997年６月加入中國共產(chǎn)黨。20１4年２月任當陽市住建局黨組書記、局長。對該局違規(guī)為事故企業(yè)辦理建設工程施工許可證的問題負直接責任。根據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。２7.鄭廷貴,男,漢族,1963年7月出生，湖北枝江人，大學學歷,19８5年8月參加工作,1９89年１0月加入中國共產(chǎn)黨。2010年4月任當陽市委副書記、市政府代市長，２01１年1月任當陽市委副書記、市政府市長，２011年１0月任當陽市委書記。鄭廷貴作為當陽市委書記，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力,對市政府及有關部門未認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的問題失察,負有重要領導責任。根據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》第三條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九的規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告處分。２8.張世敏，男,漢族，1971年５月出生，湖北武漢人，在職研究生學歷，1993年7月參加工作，19９９年6月加入中國共產(chǎn)黨。201３年1１月任當陽市委副書記、市