結(jié)核病EC試驗(yàn)操作方法

結(jié)核EC皮膚試驗(yàn)及操作方法定義：人體在沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核病臨床證據(jù)的情況下，出現(xiàn)由結(jié)核分枝桿菌抗原引起的人體免疫反應(yīng)的一種持續(xù)性感染狀態(tài)。健康人感染后：?1、1%-2%的接觸者發(fā)生臨床結(jié)核?。?2、約1/3成為L(zhǎng)TBI；約5%-10%的LTBI一生中發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病人；3、在HIV感染者中結(jié)核病年發(fā)病率達(dá)到10%，一生中結(jié)核病的發(fā)病率為50%。

一般說(shuō)LTBI診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)核潛伏感染結(jié)核感染診斷方法方法0102結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：假陽(yáng)性可能性大，特別是NTM。γ干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB)：需要實(shí)驗(yàn)室條件支撐，價(jià)格昂貴?？乖贵w檢測(cè)：方法和設(shè)備的不同導(dǎo)致敏感度和特異度不同。0304重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）：敏感度高、特異度強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單。重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）：是通過(guò)基因工程方法表達(dá)MTB特異的ESAT-6和CFP-10兩種蛋白的融合蛋白。這兩種蛋白在卡介苗菌株中缺失，誘導(dǎo)特異的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對(duì)潛伏性結(jié)核感染和菌陰肺結(jié)核的診斷具有重要意義，不受卡介苗的影響。概

念一、操作方法二、結(jié)果測(cè)量與判讀三、不良反應(yīng)的處理目

錄一、操作方法76月齡及以上嬰兒、兒童及65周歲以下成人。病原性陰性肺結(jié)核的臨床輔助診斷。皮試結(jié)果不受卡介苗（BCG）接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，對(duì)兒童結(jié)核病診斷具有更好的診斷價(jià)值。適用對(duì)象8患急性傳染?。ㄈ缏檎睢偃湛?、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結(jié)合膜炎、急性中耳炎；有多種藥物過(guò)敏反應(yīng)史、癔癥史者；患有全身性皮膚?。慌R床醫(yī)生判定暫不適合進(jìn)行EC皮膚試驗(yàn)的其它情況。禁忌癥9一次性注射器（1ml規(guī)格，4-5號(hào)針頭）

75%酒精及消毒棉簽EC試劑

便攜式冰桶或冰包經(jīng)計(jì)量標(biāo)定的測(cè)量卡尺

紅色和黑色記號(hào)筆EC測(cè)試記錄表

健康教育材料應(yīng)急處理器材及藥品等物品準(zhǔn)備0.1%鹽酸腎上腺素

尼可剎米、洛貝林地塞米松或氫化可的松琥珀酸鈉

5%~10%葡萄糖溶液/生理鹽水抗組胺類藥物（

鹽酸異丙嗪或苯海拉明

）

氧氣簡(jiǎn)易呼吸器

氣管插管用物氣管切開包搶救藥品及用物101、2~8℃冷藏保存。2、現(xiàn)場(chǎng)使用時(shí)，放在便攜式冰桶或冰包中存放，但西林瓶不可直接放在冰上或泡在冰水中EC的保存111、在室內(nèi)光線充足的環(huán)境下2、但避免在日光直接照射的地方進(jìn)行操作操作環(huán)境12操作前準(zhǔn)備確認(rèn)受試者信息、詢問(wèn)健康狀況，排除禁忌證。忌與卡介苗和其他生物制品同時(shí)注射。核對(duì)試劑名、劑量規(guī)格、批號(hào)及有效期，如有沉淀、瓶身破損及過(guò)期者不得使用，注射時(shí)應(yīng)記錄批號(hào)。檢查試劑外觀。重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）試劑為無(wú)色澄明液體，無(wú)不溶物或雜質(zhì)，如有顏色改變、沉淀、西林瓶破損等不得使用；過(guò)期試劑不得使用。操作者洗手并戴手套。13注射部位選擇前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開疤痕、血管和皺褶。如近期（2周內(nèi)）做過(guò)EC皮膚試驗(yàn)，則選擇在第一次注射部位斜上方3-4cm處，或取另一手臂。14操作步驟75%酒精消毒螺旋形消毒皮膚，直徑5cm，待干。1ml注射器抽取0.1ml

EC。使注射器刻度和針尖斜面一致向上。托住受試者的前臂并繃緊皮膚。將針尖平放在繃緊皮膚上，稍向下壓，與皮膚呈5°-10°（幾乎平行）。針尖斜面刺入部分后，沿表皮平行進(jìn)入，至不見針孔即可。一手固定針頭，一手推藥，緩慢準(zhǔn)確地注射0.1ml（含5UEC）。注射完畢，以邊旋轉(zhuǎn)90度邊后退方式拔針。15操作步驟注射后產(chǎn)生直徑約6-10mm大小可見白色圓形隆起的皮丘（橘皮樣小丘），并顯露毛孔，邊界清楚。16操作后告知告知受試者，保持注射局部干燥、清潔，不要在注射部位洗、擦，特別注意避免衣服袖口在注射局部的摩擦。告知受試者局部出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水泡時(shí)的處理方法。告知受試者在注射后48~72小時(shí)返回看結(jié)果（如不能返回看結(jié)果，告知受試者按照標(biāo)準(zhǔn)方法擺放測(cè)量卡尺拍攝照片傳給操作者或者指定人員）。囑受試者原地休息，觀察30分鐘后，如無(wú)不適方可離開，如出現(xiàn)不適需及時(shí)進(jìn)行處理。17注意事項(xiàng)試劑打開30分鐘未用完，或抽取超過(guò)30分鐘，應(yīng)當(dāng)廢棄。廢棄方法按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一人一針，注射器和針頭一次性使用后按醫(yī)療廢棄物處理，不可作其他注射之用。合并有嚴(yán)重疾病、急性發(fā)熱性疾病者使用本品請(qǐng)遵醫(yī)囑。二、結(jié)果測(cè)量和判讀19觀察時(shí)間于注射后48-72小時(shí)檢查注射部位反應(yīng)以48小時(shí)觀察結(jié)果最佳20結(jié)果查驗(yàn)注意事項(xiàng)光線要充足，避免光線直接照射影響視線?？捶磻?yīng)時(shí)，衣袖要解開，胳膊稍彎曲使肌肉放松，保證看反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)性?？捶磻?yīng)前，應(yīng)先找到針眼，以免誤將未注射手臂當(dāng)作陰性反應(yīng)處理。反應(yīng)明顯者，可直接標(biāo)記測(cè)量，反應(yīng)不明顯者，需用食指輕輕撫摸后測(cè)量。21紅暈、硬結(jié)的測(cè)量端平被注射者手臂。見到紅暈時(shí)，用紅色記號(hào)筆標(biāo)記紅暈橫徑和縱徑測(cè)量點(diǎn)，用食指輕輕觸摸注射部位，找到硬結(jié)邊緣，用黑色記號(hào)筆標(biāo)記硬結(jié)橫徑和縱徑測(cè)量點(diǎn)，最后用刻度尺測(cè)量紅暈和硬結(jié)的橫徑及縱徑的毫米（mm）數(shù)。22結(jié)果判讀1、以紅暈或硬結(jié)平均直徑大者為判斷標(biāo)準(zhǔn)。2、反應(yīng)平均直徑：（橫徑+縱徑）/2

≥

5mm

為陽(yáng)性反應(yīng)。如：（16+20）/2=18mm。3、不論反應(yīng)平均直徑大小，凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬?gòu)?qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。23記錄記錄以下內(nèi)容：（1）重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）試劑信息：批號(hào)、有效期；受試者使用同一個(gè)批號(hào)和相同的有效期，登記在同一頁(yè)上，如更換新的批號(hào)，另?yè)Q新的一頁(yè)；受試者信息：姓名、性別、年齡，受試者聯(lián)系方式；注射信息：注射時(shí)間（應(yīng)精確到小時(shí)）、注射人員簽名（為受試者進(jìn)行注射的醫(yī)療衛(wèi)生保健人員）；查驗(yàn)反應(yīng)信息：查驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間（精確到小時(shí)）、結(jié)果：包括紅暈、硬結(jié)大?。ㄓ涗洐M徑和縱徑）、皮膚強(qiáng)反應(yīng)需要分別記錄水泡、潰瘍、壞死、淋巴管炎等；查驗(yàn)反應(yīng)人員簽名等。24結(jié)果記錄

表3.1EC-ST檢查記錄表

試劑批號(hào)：有效期：序號(hào)姓名性別年齡（周歲）注射時(shí)間（月日時(shí)）紅暈/硬結(jié)直徑（橫徑*縱徑，mm）水泡/潰瘍/壞死/淋巴管炎查驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間（月日時(shí)）受試者聯(lián)系電話注射人員簽名查驗(yàn)反應(yīng)人員簽名

紅暈16×20

水泡

25假陽(yáng)性反應(yīng)1、假陽(yáng)性反應(yīng)是指機(jī)體進(jìn)行皮膚試驗(yàn)EC試驗(yàn)時(shí)應(yīng)該為陰性結(jié)果，但受多種因素的影響，使檢測(cè)結(jié)果成為陽(yáng)性，該陽(yáng)性稱為假陽(yáng)性反應(yīng)。2、可能的原因有：同一部位重疊試驗(yàn)（復(fù)強(qiáng)作用）；皮膚紫外線照射；測(cè)量誤差。26假陰性反應(yīng)假陰性反應(yīng)是指機(jī)體已受結(jié)核分枝桿菌感染，進(jìn)行EC試驗(yàn)應(yīng)該為陽(yáng)性結(jié)果，但受多種因素的影響，使檢測(cè)結(jié)果成為陰性?？赡艿脑蛴校簷C(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)窗前期：機(jī)體在感染結(jié)核分枝桿菌后4~8周內(nèi)，細(xì)胞免疫尚未建立，這段時(shí)間稱為“變態(tài)反應(yīng)窗前期”。重癥結(jié)核病患者：如血行播散性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、干酪性肺炎患者，因傳遞免疫作用的致敏淋巴細(xì)胞減少，可使變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制。病毒感染或急性傳染病患者，如：AIDS（艾滋病）、麻疹、猩紅熱、傷寒、水痘、腮腺炎、風(fēng)疹、病毒性肝炎等。結(jié)節(jié)病、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功能受損等情況。27影響因素在人體皮膚試驗(yàn)中，有許多因素可能削弱或者增強(qiáng)EC試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度。故在進(jìn)行EC試驗(yàn)的操作和結(jié)果判斷時(shí)，要注意避免受到各種因素的影響。28導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果減弱的因素個(gè)體因素微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；細(xì)菌感染，如傷寒、布魯氏菌病、重癥結(jié)核病等；霉菌感染，如南美芽生菌等；活病毒疫苗預(yù)防接種，如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等；代謝紊亂，如慢性腎炎；營(yíng)養(yǎng)不良，如嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏；淋巴系統(tǒng)疾病，如霍奇金病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等；藥物，如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等；年齡，如新生兒、老年人；應(yīng)激狀態(tài)，如外科手術(shù)、燒傷、精神病患者、移植物抗宿主反應(yīng)等。29導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果減弱的因素試劑的影響試劑生產(chǎn)質(zhì)量不符合質(zhì)量要求；試劑沒(méi)有在冷藏條件運(yùn)輸和保存，化學(xué)變性；試劑過(guò)期使用等。30導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果減弱的因素注射和查驗(yàn)反應(yīng)的影響注入劑量不足0.1mL（5U）；西林瓶開啟后放置時(shí)間超過(guò)30分鐘，抽入針管后放置時(shí)間超過(guò)30分鐘；注射時(shí)暴露在強(qiáng)陽(yáng)光下進(jìn)行操作；查驗(yàn)反應(yīng)的技術(shù)不熟練、不標(biāo)準(zhǔn)，特別是觸摸硬結(jié)時(shí)用力過(guò)重或過(guò)清；

查驗(yàn)反應(yīng)后記錄錯(cuò)誤等。31導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果增強(qiáng)的因素復(fù)強(qiáng)作用：復(fù)強(qiáng)作用系指已經(jīng)致敏的機(jī)體第二次進(jìn)行皮膚試驗(yàn)時(shí)，反應(yīng)較第一次增強(qiáng)。這種現(xiàn)象可發(fā)生在第一次皮試后1周，或最遲至數(shù)月或若干年以后發(fā)生，可發(fā)生在任何年齡。為避免復(fù)強(qiáng)作用可能產(chǎn)生的影響，如需要在近期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)選擇不同手臂或同一手臂的不同部位進(jìn)行注射。32陽(yáng)性反應(yīng)的意義溫度：與常溫比較，皮試處加溫可使EC試驗(yàn)陽(yáng)性率及強(qiáng)陽(yáng)性率增加，從而影響觀察結(jié)果。因此在做EC試驗(yàn)時(shí)要囑咐受試者72小時(shí)內(nèi)皮試部位不要用溫?zé)崴?。月?jīng)周期：研究顯示月經(jīng)周期內(nèi)做試驗(yàn)可使陽(yáng)性率增加，在女性受試者試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)應(yīng)注意此因素。三、不良反應(yīng)及處理局部出現(xiàn)水泡、壞死、淋巴管炎。水泡的發(fā)生率為3.82%，壞死的發(fā)生率為0.06%，淋巴管炎的發(fā)生率為3.26%局部強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)二次皮試全身反應(yīng)主要為發(fā)熱，局部反應(yīng)主要為注射部位瘙癢、疼痛，發(fā)生率較第一次皮試未見明顯增加二次皮試安全性注射部位瘙癢，(＜12.84%)；常見：瘀點(diǎn)(＜4.17%)、注射部位痛（＜1.04%）局部不良反應(yīng)發(fā)熱（＜2.08%）、乏力（＜1.28%）、疼痛（＜3.13%）、尿蛋白檢出（＜1.04%）全身不良反應(yīng)不良反應(yīng)不良反應(yīng)全身不良反應(yīng)：發(fā)熱、頭痛、乏力：輕度無(wú)需特殊處理，高熱者對(duì)癥處理，并做好觀察，頭痛、乏力一般可以自行緩解。過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢，部分可出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)出現(xiàn)過(guò)敏性休克，可服用抗組胺藥；過(guò)敏性休克，需及時(shí)搶救，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.5-1.0ml不良反應(yīng)處理局部不良反應(yīng)：紅腫、硬結(jié)不需處理，水泡、潰瘍、壞死及淋巴管炎應(yīng)做適當(dāng)處理；

水泡：小水泡保持局部清潔、干燥，避免抓撓；大水泡，用空針將水泡內(nèi)液體抽出，保持局部清潔，用消毒紗布包扎，以免污染。潰瘍或壞死：保持局部清潔，涂擦外用地塞米松（0.05%）或膚輕松軟膏（0.025%），并覆蓋無(wú)菌紗布，以防感染。

淋巴管炎：患肢限制活動(dòng)，早期可熱敷緩解癥狀。

病灶反應(yīng)：個(gè)別患者會(huì)發(fā)生反應(yīng)性病灶周圍炎，一周內(nèi)可自行消退。

注射部位瘙癢和疼痛：對(duì)發(fā)生注瘙癢者，可用0.5%碘伏棉簽擦拭，告誡病人勿抓、撓，出現(xiàn)疼痛，不必特殊處理不良反應(yīng)處理

不含酒精消毒液消毒

注射器將水泡戳破

棉簽將滲出液搟壓

局部敷利福平粉劑利福平既是一線抗結(jié)核藥，又是廣譜抗生素，所以首選利福平局部皮膚護(hù)理時(shí)間06-02（敷1次）創(chuàng)面大小22x22mm局部情況壞死處水泡干癟，觸之即痛時(shí)間06-05（敷3次）創(chuàng)面大小13x12mm局部情況表皮褪去，不痛時(shí)間06-03（敷2次）創(chuàng)面大小17x17mm局部情況水泡全部干癟，按壓疼痛時(shí)間06-07（敷4次）創(chuàng)面大小10x10mm局部情況結(jié)痂，不痛效果對(duì)比PPD檢測(cè)EC檢測(cè)臨床意義--未接種卡介苗或接種后陰轉(zhuǎn)，未感染MTB+-卡介苗接種后維持陽(yáng)性，未感染MTB+/-+感染MTB兩者雙臂對(duì)照臨床意義EC+PPD的聯(lián)合檢