檢驗(yàn)科質(zhì)量管理SOP-檢驗(yàn)科SOP

質(zhì)量管理SOP手冊(cè)目錄

編號(hào)名稱頁(yè)面

S0P_06-l臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系審核程序3-9

S0P_06-2臨床質(zhì)量管理程序10-13

SOP_06-3實(shí)驗(yàn)室文件管理程序14-14

S0P_06-4實(shí)驗(yàn)室制度管理程序15-21

S0P_06-5實(shí)驗(yàn)室人員管理程序22-26

S0P_06-6實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目申請(qǐng).審核.報(bào)告程序26-29

S0P—06-7實(shí)驗(yàn)室樣本管理程序30-32

S0P_06-8實(shí)驗(yàn)室儀器、試劑管理程序33-34

SOP06-9實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn).質(zhì)控.量值溯源.檢測(cè)程序35-37

S0P_06-10實(shí)驗(yàn)室體檢管理程序38-38

S0P_06-ll實(shí)驗(yàn)室AQ與感染控制管理程序39-41

S0P_06-12實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急處理程序42-44

S0P_06-13實(shí)驗(yàn)室抱怨預(yù)防與處理程序45-46

S0P_06-14IHV抗體初篩實(shí)驗(yàn)室管理程序47-49

S0P_06-15微生物實(shí)驗(yàn)室管理程序50-57

S0P_06-16洗滌室管理程序58-58

S0P_06-17教學(xué)/科研管理程序59-59

S0P_06-18血庫(kù)管理程序60-65

S0P_06-19血庫(kù)工作制度66-66

S0P_06-20血庫(kù)工作人員職責(zé)67-68

S0P_06-21血庫(kù)醫(yī)院感染管理制度69-71

文件審批者:發(fā)布日期:

操作者從事本項(xiàng)工作前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握本手冊(cè)的內(nèi)容，嚴(yán)

格按照操作規(guī)程操作！

學(xué)習(xí)者：

休訂書(shū)冊(cè)與增補(bǔ)程序內(nèi)容與日期:

學(xué)習(xí)者:

休訂書(shū)冊(cè)與增補(bǔ)程序內(nèi)容與日期:

學(xué)習(xí)者：

S0P_06-l臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系審核程序

一、目的：發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系運(yùn)行中存在的問(wèn)題，并及時(shí)加以糾正，以確保質(zhì)量管理適

應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的需要。

二、適用范圍：實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系。

三、支持性文件：《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》等。

四、執(zhí)行人員：檢驗(yàn)科授權(quán)工作人員

五、操作程序：內(nèi)部與管理評(píng)審程序

評(píng)審員資格

1、內(nèi)審與管理評(píng)審員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，并獲取相關(guān)證書(shū)后方有資格作評(píng)審。

2、根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的特殊性，由獲得證書(shū)者培訓(xùn)其它成員，并力爭(zhēng)在短期內(nèi)參加相應(yīng)培訓(xùn)以獲

取證書(shū)。

內(nèi)部評(píng)審

1、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)年度內(nèi)審的計(jì)劃表以及內(nèi)審程序，每年進(jìn)行。

2、達(dá)到驗(yàn)證檢驗(yàn)科質(zhì)量活動(dòng)的運(yùn)作是否能夠符合質(zhì)量體系和實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則的要求。

內(nèi)審組織

1、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)審由質(zhì)量主管負(fù)責(zé)策劃、組織內(nèi)審。

2、檢驗(yàn)科內(nèi)審的組織機(jī)構(gòu)

質(zhì)量主管：

張三三、李四四。

秘書(shū)：

王五五。

成員：

張三三、李四四、王五五、趙六六。

內(nèi)審時(shí)間

1、內(nèi)部審核于每年的11月下旬組織、實(shí)施。

2、由于投訴等原因，影響質(zhì)量體系或質(zhì)量活動(dòng)時(shí)，科主任認(rèn)為需要時(shí)可以用附加審核隨時(shí)地

起動(dòng)內(nèi)審。

內(nèi)審內(nèi)容

1、內(nèi)部審核的范圍：附件1

2、內(nèi)部審核的內(nèi)容應(yīng)涉及質(zhì)量體系的全部要素（質(zhì)量檢查表格）。

3、重要的要素（原始記錄、檢測(cè)結(jié)果）可多次審核。

內(nèi)部評(píng)審流程

1、內(nèi)部審核的流程是依據(jù)：《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則》。

2、內(nèi)部審核的流程主要有計(jì)劃、審核準(zhǔn)備、實(shí)施（檢查）、報(bào)告和制定糾正措施及跟蹤措施

的有效性。

審核準(zhǔn)備（4.13.1）

1、由內(nèi)審員完成對(duì)于質(zhì)量體系文件審查。

2、設(shè)計(jì)檢查表（要素與其對(duì)應(yīng)的序號(hào)、內(nèi)容以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。

首次會(huì)議（4.13.2）

1、組長(zhǎng)主持會(huì)議，參加該會(huì)議的人員：檢驗(yàn)科主任、被審核部門負(fù)責(zé)人（專業(yè)組長(zhǎng)）、內(nèi)審

員及質(zhì)量管理小組成員。

2、會(huì)議的內(nèi)容為:內(nèi)部審核計(jì)劃、要求、時(shí)間的安排。同時(shí)作記錄。

現(xiàn)場(chǎng)審核（4.13.2）

1、按照分工不同，依據(jù)條文規(guī)定與事實(shí)對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的不符合問(wèn)題進(jìn)行記錄（證據(jù)、編號(hào)）

2、審查應(yīng)該創(chuàng)造良好的氛圍，少講、多看、多問(wèn)、多查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)取得陪同人員的認(rèn)可,

并且允許對(duì)方解釋與申辯。

末次會(huì)議(4.13.2)

1、組長(zhǎng)主持會(huì)議.

2、參加本會(huì)議的人員：檢驗(yàn)科主任、被審核部門負(fù)責(zé)人(專業(yè)組長(zhǎng))、內(nèi)審員及質(zhì)量管理小

組成員。

3、總結(jié)本次審查工作、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及建議整改的意見(jiàn)并記錄。

內(nèi)審報(bào)告(4.13.2)

1、內(nèi)審組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

2、依據(jù)末次會(huì)議對(duì)于本次審查工作的總結(jié)、所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改的意見(jiàn)作書(shū)面報(bào)告，并進(jìn)行

登記。

3、分發(fā)該報(bào)告給科主任、被審專業(yè)的小組長(zhǎng)，并且存檔。

糾正措施(4.13.3)

1、專業(yè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

2、依內(nèi)審報(bào)告中所發(fā)現(xiàn)的本組問(wèn)題及整改的意見(jiàn)制定并且實(shí)施糾正措施。

3、調(diào)查存在問(wèn)題對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響程度，若造成結(jié)果偏差有超允許范圍，書(shū)面通知臨床醫(yī)生

或病人作更正、道歉。

措施跟蹤(4.13.4)

1、對(duì)制定并實(shí)施的糾正措施要作跟蹤并驗(yàn)證其有效性。

2、糾正措施經(jīng)過(guò)驗(yàn)證屬有效，可以提交管理評(píng)審以及修訂文件并且記錄存檔。當(dāng)驗(yàn)證無(wú)效時(shí)

則需要重新制定并且實(shí)施糾正措施，直至有效。

記錄存檔

1、內(nèi)審的活動(dòng)應(yīng)記錄存檔。

2、存檔的內(nèi)容：年度內(nèi)部審核計(jì)劃表、內(nèi)審的實(shí)施計(jì)劃、現(xiàn)場(chǎng)審核檢查的記錄表、不合格項(xiàng)

目報(bào)告表、首/末次會(huì)議的簽到與記錄以及內(nèi)審報(bào)告。

管理評(píng)審

1、實(shí)驗(yàn)室的執(zhí)行管理層(科室主任)應(yīng)根據(jù)預(yù)定的日程表和程序，定期(12個(gè)月中旬)對(duì)實(shí)

驗(yàn)室質(zhì)量體系和檢測(cè)和/或校準(zhǔn)活動(dòng)作評(píng)審，以確保其持續(xù)適用和有效，并進(jìn)行必要的改動(dòng)

或改進(jìn)。

管理評(píng)審流程

1、管理評(píng)審的流程是依據(jù)：《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則》。

2、管理評(píng)審由科主任主持，提前1個(gè)月將管理評(píng)審的計(jì)劃發(fā)給科主任以及質(zhì)量主管。

3、評(píng)審結(jié)果需輸入實(shí)驗(yàn)室計(jì)劃系統(tǒng)。

評(píng)審內(nèi)容

1、上年度質(zhì)量管理體系的運(yùn)行情況(適應(yīng)性等)的總結(jié)報(bào)告。

2、決議對(duì)現(xiàn)行質(zhì)量體系、方針政策、目標(biāo)的適應(yīng)性是否進(jìn)行修改。

決議實(shí)施

1、管理評(píng)審的決議所形成的文件即應(yīng)作為新授控的質(zhì)量管理文件執(zhí)行。

2、對(duì)改進(jìn)的新文件必須作改進(jìn)的驗(yàn)證及文件化并記錄歸檔。

記錄存檔

1、管理評(píng)審的所有記錄都必須歸檔。

2、內(nèi)容包含：管理評(píng)審的計(jì)?劃、質(zhì)量和專業(yè)組長(zhǎng)的準(zhǔn)備材料、管理評(píng)審的記錄、管理評(píng)審報(bào)

告及會(huì)議簽到表。

附件1：評(píng)審的主要內(nèi)容

一、“檢查范圍”

首先臨床實(shí)驗(yàn)室必須有“執(zhí)業(yè)許可證”。所有醫(yī)院都有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”，臨床

實(shí)驗(yàn)室只是其中一個(gè)科室，所以檢查的重點(diǎn)應(yīng)放在“有無(wú)超登記范圍開(kāi)展檢驗(yàn)”這一點(diǎn)上，

即檢查所開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)臨床診斷或病情觀察是否有價(jià)值，即其“有用性”。在我國(guó)“準(zhǔn)

入制度”尚不完善的情況下，則該檢驗(yàn)項(xiàng)目是否為經(jīng)市物價(jià)局審批可以收費(fèi)的項(xiàng)目，并有“編

碼”，如非收費(fèi)項(xiàng)目而用于臨床且又收取患者費(fèi)用的為“超范圍”項(xiàng)目，在未補(bǔ)辦手續(xù)經(jīng)審

批前，應(yīng)停止用于臨床及收費(fèi)（可用于研究）。

二、“人員資格”

這實(shí)際上是檢驗(yàn)人員的資格準(zhǔn)入。要求從事檢驗(yàn)工作人員必須有相應(yīng)學(xué)歷，非檢驗(yàn)專業(yè)畢

業(yè)的醫(yī)護(hù)人員從事檢驗(yàn)工作，必須經(jīng)過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)，這里也包括從事一些新的專業(yè)（如PCR實(shí)

驗(yàn)室）、新的技術(shù)的人員也必須經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，并出示相應(yīng)學(xué)歷及培訓(xùn)證明。對(duì)于科（室）負(fù)責(zé)人

還須了解其工作經(jīng)歷。這些作為檢驗(yàn)人員是否具備上崗資格的基本條件。

三、“儀器、試劑”

基本原則是應(yīng)用與該檢測(cè)方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑?；疽笫侵辉试S使用國(guó)家有

關(guān)部門批準(zhǔn)的可在實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的儀器和試劑。

我國(guó)曾于1995年頒布法令，要求凡是從國(guó)外進(jìn)口的儀器，必須在SDA注冊(cè)登記，方可銷

售；國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的儀器，必須有生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件，并定期換證。營(yíng)業(yè)執(zhí)照不能代替生產(chǎn)

許可證，如使用未注冊(cè)登記的進(jìn)口儀器或無(wú)生產(chǎn)許可證的國(guó)產(chǎn)儀器為不合法行為，管理者應(yīng)

負(fù)相應(yīng)責(zé)任。由于臨床實(shí)驗(yàn)室各種儀器品種較多，因此檢查時(shí)重點(diǎn)抓住大型檢測(cè)儀器如血細(xì)

胞分析儀、生化分析儀等等。臨床實(shí)驗(yàn)室必須出示該儀器相關(guān)文件及其購(gòu)買、使用、維護(hù)檔

案，保證當(dāng)前儀器正常運(yùn)行。

試劑種類繁多，目前不可能要求所有品種試劑都經(jīng)批準(zhǔn)方可使用，因此凡是需經(jīng)SDA批準(zhǔn)

的試劑，尤其是規(guī)定“批批檢”的試劑必須出示批準(zhǔn)證件，SDA未規(guī)定必須批準(zhǔn)的試劑，必須

出示生產(chǎn)廠家的質(zhì)量保證書(shū)，并確認(rèn)其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的質(zhì)量要求。校準(zhǔn)品及

質(zhì)控品包括在內(nèi)。試劑購(gòu)進(jìn)以后要保證其保存條件是否符合要求，如是否要冷藏、是否要避

免日光直接照射等等，并要檢查是否存在不同批號(hào)試劑混用及是否使用已過(guò)保質(zhì)期的試劑等

情況。

四、“操作規(guī)程”

原則上每一檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)有相應(yīng)的SOP文件，每一檢測(cè)儀器都應(yīng)有儀器的操作及校準(zhǔn)操作

程序。衛(wèi)生部頒布了“臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫(xiě)要求”的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（編號(hào)WS/T227-2002）,應(yīng)

按此標(biāo)準(zhǔn)要求逐步完善及規(guī)范“操作規(guī)程”的編寫(xiě)。所有的“操作規(guī)程”必須與當(dāng)前的檢測(cè)

方法及操作程序相一致，嚴(yán)禁使用“過(guò)期”的“操作規(guī)程”；“操作卡”不能完全代替“操

作規(guī)程”；生產(chǎn)廠家的“說(shuō)明書(shū)”除非完全符合《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫(xiě)要求》，否則必須

另行編寫(xiě)，尤其是進(jìn)口試劑（或儀器）的原文“說(shuō)明書(shū)”更不能代替本實(shí)驗(yàn)室的SOP文件。

儀器操作規(guī)程，目前尚無(wú)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但至少應(yīng)包括下列內(nèi)容：

1.儀器名稱、生產(chǎn)廠家等一般情況；

2.檢測(cè)一般原理；

3.檢測(cè)范圍；

4.開(kāi)關(guān)機(jī)程序；

5.校準(zhǔn)程序；

6.檢測(cè)參數(shù)設(shè)置程序；

7.常規(guī)操作程序；

8.特殊（如急診、復(fù)查等）操作程序；

9.儀器維護(hù)程序；

10.儀器主要質(zhì)量性能；

11.常見(jiàn)故障及處理程序；

12.其他:儀器使用、保養(yǎng)、維修記錄。

SOP文件必須由現(xiàn)任主任審批，并注明審批日期。SOP文件是臨床實(shí)驗(yàn)室管理中的重要文

件，要妥加保存，備有副本，副本放于進(jìn)行該項(xiàng)檢驗(yàn)的工作室（或組）現(xiàn)場(chǎng)。SOP文件如有修訂

必須注明修訂人、審批人姓名及修訂日期；如停止使用，必須有新的SOP文件替代，停止使用

的SOP文件應(yīng)保存兩年后才能銷毀。

五、“設(shè)備校準(zhǔn)”

首先臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響的各類儀器應(yīng)有校準(zhǔn)計(jì)劃，特別是大型的或主要的檢測(cè)

儀器。

根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定校準(zhǔn)的日期間隙，如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年

中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)等等。應(yīng)規(guī)定校準(zhǔn)方（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量或檢定單位校準(zhǔn)等），

如本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)，要規(guī)定校準(zhǔn)品、校準(zhǔn)方法、校準(zhǔn)結(jié)果、判定標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)規(guī)定什么情況下必

須進(jìn)行校準(zhǔn)（如接入使用時(shí)、出現(xiàn)故障維修后、更換試劑或檢測(cè)失控時(shí)等等）。校準(zhǔn)必須有校

準(zhǔn)記錄。國(guó)家規(guī)定強(qiáng)制性檢定的儀器（天平、分光光度計(jì)等等），必須有當(dāng)年檢定機(jī)構(gòu)認(rèn)定合

格的證書(shū)。必須校準(zhǔn)（或檢定）的儀器，必須全部校準(zhǔn)（或檢定），不得抽檢（如定量注加量）。

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置溫、濕度計(jì)，冰箱、恒溫箱都應(yīng)有溫度計(jì)，并且每天都應(yīng)有記錄。蒸儲(chǔ)水

不論是實(shí)驗(yàn)室自制的、制劑中心制備的或外購(gòu)的，都應(yīng)有純度記錄，隔日蒸儲(chǔ)水在使用當(dāng)日

應(yīng)重新測(cè)定純度。

六、“室內(nèi)質(zhì)控”

首先臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立室內(nèi)質(zhì)控程序。原則上所有檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)時(shí)都應(yīng)進(jìn)行“室內(nèi)質(zhì)控”，

但考慮到目前并非所有檢測(cè)項(xiàng)目都有質(zhì)控品，因此主要要求有質(zhì)控品的檢測(cè)項(xiàng)目、福建省臨

檢中心規(guī)定應(yīng)進(jìn)行質(zhì)控的項(xiàng)目（可參照室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的項(xiàng)目），必須進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。

室內(nèi)質(zhì)控的程序主要包括以下內(nèi)容：1.質(zhì)控品的選擇（質(zhì)控品的來(lái)源、濃度等）；2.每次

質(zhì)控時(shí)質(zhì)控品的數(shù)目、放置位置；3.質(zhì)控頻度；4.質(zhì)控圖的繪制及靶值控制界限的確定；5.

“失控”與否的判斷規(guī)則；6.“失控”時(shí)原因分析及處理措施；7.質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理要求；8.

其他?！笆覂?nèi)質(zhì)控程序”要求必須明確、規(guī)范，與實(shí)際情況相符。

質(zhì)控記錄要求完整，如檢測(cè)項(xiàng)目名稱、檢測(cè)方法、所用儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品來(lái)

源、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、質(zhì)控日期及結(jié)果、質(zhì)控人員簽名等；定量檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)有質(zhì)控

圖；儀器維修或試劑更換應(yīng)及時(shí)注明；“失控”時(shí)原因分析及所采取的糾正措施及效果。要

檢查質(zhì)控圖繪制是否正確，“失控”原因分析及采取的糾正措施是否及時(shí)、有效。

關(guān)于“失控”的處理要有完整的處理程序及記錄，并要定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

為了不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，要求每月都有質(zhì)控總結(jié)，為實(shí)驗(yàn)室管理者對(duì)檢測(cè)過(guò)程狀態(tài)的分析

提供依據(jù)?？偨Y(jié)內(nèi)容主要有：1.該檢測(cè)項(xiàng)目當(dāng)月質(zhì)控的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)；2.與以往

月份質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行比較及動(dòng)態(tài)觀察，分析質(zhì)控結(jié)果波動(dòng)的情況，分析檢測(cè)過(guò)程的穩(wěn)定性及可

控性；3.“失控”的次數(shù)、原因分析，決定對(duì)檢測(cè)過(guò)程是否要進(jìn)行改進(jìn)；4.送檢標(biāo)本質(zhì)量分

析，如送檢標(biāo)本的不合格率（或缺陷率）、不合格標(biāo)本原因分析及送檢科室，以使溝通和改進(jìn)。

必須強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是所有質(zhì)控記錄及總結(jié)，都應(yīng)經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審閱并簽字。

七、“室間質(zhì)評(píng)”

主要要求定期參加福建省臨床檢驗(yàn)中心所組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，有的檢測(cè)項(xiàng)目如參加衛(wèi)生

部臨檢中心、國(guó)內(nèi)或國(guó)際有關(guān)機(jī)構(gòu)組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)必須注明。不論參加何種室間質(zhì)評(píng)活

動(dòng)，所有測(cè)定結(jié)果及回報(bào)結(jié)果必須完整，并且應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審閱及簽字（測(cè)定結(jié)果還應(yīng)有

操作者簽字）。如果室間質(zhì)評(píng)回報(bào)的結(jié)果為“不合格”，應(yīng)有處理程序，要及時(shí)分析原因并進(jìn)

行處理，處理應(yīng)有記錄。有一些新的檢測(cè)項(xiàng)目尚未開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)，必須進(jìn)行室間比對(duì)試驗(yàn)，

要求與開(kāi)展此檢測(cè)有經(jīng)驗(yàn)或質(zhì)量比較可靠的實(shí)驗(yàn)室對(duì)比，每年至少比對(duì)兩次，比對(duì)標(biāo)本每次

不少于5份，其中至少有一份高于正常參考范圍上限，一份低于正常參考范圍下限，比對(duì)結(jié)果

要有完整記錄。實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的偏差必須控制在臨床可接受范圍之內(nèi)，嚴(yán)防同一醫(yī)院、

同一檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果各不相同的情況出現(xiàn)。

八、”檢測(cè)結(jié)果的報(bào)告”

首先要求建立檢測(cè)結(jié)果可否發(fā)出的判斷標(biāo)準(zhǔn)，確定什么情況應(yīng)復(fù)查，包括復(fù)查方式，如用

同一方法復(fù)查，或用另一檢測(cè)方法復(fù)查。如用一些“篩查”試驗(yàn)應(yīng)有復(fù)查規(guī)定（如血細(xì)胞分析

儀作血液常規(guī)檢查，應(yīng)規(guī)定什么情況下應(yīng)鏡檢作白細(xì)胞分類；又如尿液分析儀作尿液檢查，

什么情況下應(yīng)作沉渣鏡檢等等）。

日常檢測(cè)結(jié)果發(fā)出前應(yīng)有人審核（門、急診除外）?

“臨床檢驗(yàn)報(bào)告單”格式在目前尚未統(tǒng)一情況下要求書(shū)寫(xiě)清楚，結(jié)果不隨意修改；進(jìn)口儀

器打印的檢測(cè)項(xiàng)目名稱應(yīng)“漢化”；應(yīng)列出本實(shí)驗(yàn)室正常參考范圍；異常結(jié)果要用某種方式

標(biāo)出。

實(shí)驗(yàn)室建立“急癥結(jié)果”及“危急值”的報(bào)告制度?！凹卑Y檢測(cè)”應(yīng)規(guī)定回報(bào)時(shí)間；“危

急值”指的是該項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果過(guò)高或過(guò)低，皆可危及患者AQ,一旦出現(xiàn)這種情況，應(yīng)立即通知

臨床。因此各臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本院情況，確定那些項(xiàng)目出現(xiàn)什么樣的結(jié)果，應(yīng)作“危急值”

處理。

根據(jù)患者有“隱私權(quán)”的權(quán)利，因此應(yīng)有保護(hù)患者隱私的規(guī)定，如某一患者一旦檢測(cè)抗

HIV陽(yáng)性，應(yīng)規(guī)定結(jié)果報(bào)告的程序和知曉這一結(jié)果的人員范圍。除抗1IIV檢測(cè)外，其他如“梅

毒反應(yīng)”、“淋球菌”等陽(yáng)性結(jié)果亦應(yīng)作相應(yīng)規(guī)定。

S0P_06-2臨床質(zhì)量管理程序

一、目的：提供實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系管理運(yùn)行的措施，以確保質(zhì)量管理體系的正常運(yùn)作。

二、適用范圍：實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系。

三、支持性文件：《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：檢驗(yàn)科授權(quán)工作人員

五、操作程序：質(zhì)量體系管理程序

一、科室管理

1、規(guī)章制度

(1)質(zhì)控制度：

a)有質(zhì)量管理的組織和人員，有各專業(yè)相關(guān)質(zhì)控制度；

b)所使用商品試劑、儀器必須有銷售許可證和/或生產(chǎn)許可證，國(guó)家注冊(cè)產(chǎn)品必須有產(chǎn)品注

冊(cè)證；

c)各專業(yè)組必須參加福建省臨床檢驗(yàn)中心組織開(kāi)展的質(zhì)量控制活動(dòng)(室內(nèi)、室間、現(xiàn)場(chǎng)等)。

⑵標(biāo)本采集、驗(yàn)收、報(bào)告、保存制度；

(3)消毒隔離制度及傳染病報(bào)告制度；

(4)試劑、儀器管理制度；

⑸實(shí)驗(yàn)室AQ制度；

(6)值班制度；

(7)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃；

(8)差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度等。

2、每個(gè)項(xiàng)目有操作規(guī)程并嚴(yán)格按規(guī)程操作。完整操作規(guī)程應(yīng)包含下列內(nèi)容：

(1)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)方法名稱；

(2)方法學(xué)原理；

⑶試劑品牌、代號(hào)、包裝規(guī)格、內(nèi)含物；

(4)儀器品牌、型號(hào)；

(5)具體操作步驟(包括必需的儀器參數(shù))；

(6)參考范圍；

⑺臨床意義；

(8)病人準(zhǔn)備、標(biāo)本要求；

(9)操作注意事項(xiàng)；

(10)編寫(xiě)者、日期；

(11)科主任對(duì)每個(gè)項(xiàng)目操作規(guī)程的簽字認(rèn)可。

3、檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控必須使用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的質(zhì)控程序，室間質(zhì)評(píng)則使用省臨床檢驗(yàn)中

心的質(zhì)控程序，并按要求定期以電子郵件(e-mail)形式上報(bào)。

4、制定本院急診檢驗(yàn)項(xiàng)目、常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告。

5、檢驗(yàn)結(jié)果的記錄應(yīng)完整保存2年，以備查。

6、不發(fā)生一類檢驗(yàn)差錯(cuò)，發(fā)生檢驗(yàn)差錯(cuò)登記完整，并有處理措施。

7、開(kāi)展新項(xiàng)目必須做方法學(xué)評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)實(shí)驗(yàn)記錄。儀器、試劑、方法更新僅需做比對(duì)試

驗(yàn)。方法學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：

⑴精密度；

⑵方法學(xué)比較；

⑶病人結(jié)果的可報(bào)告范圍等。

8、檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)漏檢，雙人雙簽復(fù)核率100%(急診報(bào)告除外)。

二、臨床化學(xué)

1、必須每天做兩個(gè)濃度的常規(guī)化學(xué)質(zhì)控，至少隨標(biāo)本做一次。如發(fā)現(xiàn)失控，應(yīng)查找原因，采

取糾正措施后才可發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。失控分析及糾正措施應(yīng)有規(guī)范書(shū)面記錄，由組長(zhǎng)簽字，并

定期向主任匯報(bào)，由主任簽字認(rèn)可，注意點(diǎn)：

(1)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)輸入計(jì)算機(jī)；

(2)有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的天間均值和標(biāo)準(zhǔn)差，不可隨意更改質(zhì)控圖上的SD；

(3)若失控后重新測(cè)定控制品，應(yīng)保留失控?cái)?shù)據(jù)和質(zhì)控圖上的失控點(diǎn)。

2、檢驗(yàn)科同一項(xiàng)目在不同儀器(或用不同方法、不同試劑)測(cè)定時(shí)，每年至少做一批樣品比對(duì)

試驗(yàn)(高、中、低不同濃度，至少30個(gè)樣品)，有糾正措施，并記錄結(jié)果。

3、用自動(dòng)化儀器測(cè)定ALT時(shí)，所有使用不配套試劑的儀器結(jié)果須和原系統(tǒng)結(jié)果具可比性。

4、開(kāi)展血?dú)?P02、PC02、pH)室內(nèi)質(zhì)控，每次測(cè)定時(shí)取兩個(gè)濃度質(zhì)控品隨標(biāo)本操作。凡血?dú)?/p>

分析儀維修、更換試劑、換膜、換電極等必須及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)。

5、檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)必須及時(shí)報(bào)告。

(1)出現(xiàn)危急值的標(biāo)本必須復(fù)查(包括復(fù)測(cè)標(biāo)本);

(2)操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系，必要時(shí)向組長(zhǎng)或主任報(bào)告；

(3)記錄：收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人和檢驗(yàn)人員姓名。

(4)必要時(shí)標(biāo)本應(yīng)保留備查。

三、臨床血/體液

1、必須做血液分析儀、尿液分析試帶、尿沉渣和出凝血項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控，有記錄，如發(fā)現(xiàn)失

控，應(yīng)查找原因，予以糾正，并有失控分析記錄。

2、血液分析儀每年至少用校準(zhǔn)品或準(zhǔn)確定值的樣品作一次校準(zhǔn)，有校準(zhǔn)記錄與校準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

3、啟動(dòng)浮動(dòng)均值質(zhì)控功能，觀察MCV、MCH、MCHC的結(jié)果，并有每月記錄與分析。

4、每半年至少做一次一份新鮮血液樣品重復(fù)10次的精密度測(cè)定，記錄結(jié)果，并與廠商提供

的該儀器精密度指標(biāo)進(jìn)行比較，如超出范圍，須由廠方進(jìn)行維修，并做好記錄。

5、血涂片制備和顯微鏡檢查應(yīng)和操作規(guī)程要求一致，復(fù)核血片應(yīng)有明確標(biāo)識(shí)并保留一周。

6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定結(jié)果應(yīng)按自定的需要復(fù)核的異常范

圍進(jìn)行，并有復(fù)核或處理記錄。

7、試帶法尿蛋白和隱血有疑問(wèn)時(shí)須用手工方法進(jìn)行檢查，記錄完整。

8、尿常規(guī)檢查必須包括沉渣的分析檢查。

9、重視腦脊液、胸腹水常規(guī)檢查的質(zhì)量，報(bào)告書(shū)寫(xiě)須規(guī)范。

10、重視糞便常規(guī)檢查的質(zhì)量，配備常用染色液，加強(qiáng)對(duì)糞便中各種病理性成分，如細(xì)胞、

蟲(chóng)卵、原蟲(chóng)或包囊識(shí)別，做好記錄。

11、執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)出凝血時(shí)間檢驗(yàn)方法操作規(guī)程的通知》文件精神。

四、微生物檢驗(yàn)

1、標(biāo)本在接受后2小時(shí)內(nèi)處理完畢，并記錄于操作程序記錄內(nèi)，每個(gè)標(biāo)本操作程序記錄應(yīng)有1

份，內(nèi)容完整，書(shū)寫(xiě)工整，原始記錄應(yīng)保留2年。

2、診斷血清在有效期內(nèi)使用。

3、藥敏按1999年后各版本NCCLS藥敏試驗(yàn)法規(guī)要求操作，有相應(yīng)ATCC菌種質(zhì)控記錄。

4、自制培養(yǎng)基有操作卡，有配制記錄，要做無(wú)菌試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)試驗(yàn)和測(cè)定pH值，并有明確標(biāo)記

和配制El期。購(gòu)買成品培養(yǎng)基應(yīng)有廠商的質(zhì)量保證書(shū)，包括培養(yǎng)基批號(hào)、pH、無(wú)菌試驗(yàn)、細(xì)

菌學(xué)試驗(yàn)、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期等內(nèi)容。

5、革蘭染色液、抗酸染色液的質(zhì)控應(yīng)每周一次。

6、分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)納入傳染病控制范疇。陽(yáng)性菌株保留一個(gè)月，以備藥敏試驗(yàn)和菌種鑒

定送檢使用。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)應(yīng)每周定期觀察并有記錄，污染率W2%（如超過(guò)，應(yīng)查

找原因并有糾正記錄）。

7、抗酸染色片子必須保存至少三個(gè)月以備查，并有自檢抽查、復(fù)檢記錄。

8、呼吸道樣品必須使用巧克力平皿或選擇巧克力平皿以提高流感嗜血桿菌的分離率。

五、免疫學(xué)檢驗(yàn)

1、凡用ELLSA法檢測(cè)的所有項(xiàng)目，必須用酶標(biāo)儀判讀結(jié)果。

2、檢測(cè)必須有原始記錄，記錄上應(yīng)注明檢測(cè)日期、方法、試劑、品牌、批號(hào)、空白孔、陰陽(yáng)性對(duì)照

孔、室內(nèi)質(zhì)控位置。

3、HBsAg應(yīng)開(kāi)展空內(nèi)質(zhì)量控制，有質(zhì)控圖或表，表明失控范圍；失控應(yīng)查找原因，有糾正措施，

并有記錄。

4、HBsAg、HBeAg、4CV、HAV-IgM臨界狀態(tài)的標(biāo)本均應(yīng)復(fù)檢。

5、肝炎標(biāo)志物檢測(cè)必須使用有國(guó)家批文的試劑盒，HBsAg、抗HCV、HIV抗體、梅毒檢測(cè)試劑盒

必須有國(guó)家批批檢合格的防偽標(biāo)貼。

6、開(kāi)展腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA）檢驗(yàn)項(xiàng)目必須參加室間質(zhì)評(píng)。

S0P_06-3實(shí)驗(yàn)室文件管理程序

一、目的：為保障文件的合法性、適用性、AQ性。確保質(zhì)量管理的實(shí)施。

二、適用范圍：文件、制度、信息管理

三、支持性文件：《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：實(shí)驗(yàn)室全體人員。

質(zhì)量管理文件制作

質(zhì)量管理文件的制作采用Word文本外，同時(shí)利用PowerPoint編輯文件。同時(shí)配有圖片、

動(dòng)畫(huà)，以增強(qiáng)文件的可讀性與實(shí)效性。

文件保存

1、文件盡量用微機(jī)（包括用軟盤(pán)、光盤(pán)等）保存，并有加密保護(hù)。

2、保存期限22年。

3、主要文件應(yīng)同時(shí)有備份文件。

文件控制

1、控制文件：質(zhì)量手冊(cè)、制度、人員檔案、儀器試劑檔案、院及上級(jí)的文件、各報(bào)刊雜志、

質(zhì)量記錄、登記本、原始數(shù)據(jù)（含存于計(jì)算機(jī)內(nèi)數(shù)值）

2、指派專人（屬于責(zé)任心強(qiáng)、具備有微機(jī)專長(zhǎng)者）。

文件修改

1、政策法規(guī)和指令文件及原始數(shù)據(jù)不得進(jìn)行修改.

2、文件用最新版本，及時(shí)清理過(guò)期的無(wú)效文件。

3、質(zhì)量手冊(cè)的相關(guān)文件在內(nèi)審或管理評(píng)審時(shí)，甚或?qū)嵤┱甙l(fā)現(xiàn)其影響質(zhì)量管理體系A(chǔ)Q運(yùn)行

時(shí)，提出問(wèn)題和糾正措施，由科主任組織質(zhì)量管理小組按管理程序，對(duì)其進(jìn)行修改，并盡

快發(fā)布。

法規(guī).制度文件管理

1、管理制度屬于規(guī)范個(gè)人行為的強(qiáng)制性文件，必須嚴(yán)格遵守。

2、制度文件有：政策與法規(guī)、崗位責(zé)任以及規(guī)章制度（含行為道德規(guī)范、工作、值班、急診

制度以及科務(wù)管理等）。

3、修改辦法按照文件修改執(zhí)行。

計(jì)算機(jī)信息管理

1、實(shí)驗(yàn)室信息屬于計(jì)算機(jī)的硬/軟件技術(shù)、信息理論、網(wǎng)絡(luò)、信息工程技術(shù)、運(yùn)籌學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)

學(xué)管理學(xué)等學(xué)科相互滲透而形成的。具有操作筒便、快速、易于維護(hù)和較好的AQ保密性

能。

2、信息來(lái)源于儀器自帶信息系統(tǒng)、室內(nèi)與室間質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、Internet。

3、其管理辦法按文件管理程序執(zhí)行。

S0P_06-4實(shí)驗(yàn)室制度管理程序

一、目的：為保障實(shí)驗(yàn)室工作制度的落實(shí)，確保實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的實(shí)施。

二、適用范圍：制度管理

三、支持性文件：《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：實(shí)驗(yàn)室全體人員。

五、操作程序：實(shí)驗(yàn)室制度管理程序

檢驗(yàn)科工作制度

一、負(fù)責(zé)全院檢驗(yàn)工作及門診檢驗(yàn)室的技術(shù)指導(dǎo)工作，承擔(dān)一定的教學(xué)、科研工作及進(jìn)修人員

的培訓(xùn)工作。

二、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

三、對(duì)各種器材和儀器用具細(xì)心愛(ài)護(hù)，妥善保管，貴重儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，若有損壞或遺失

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記或報(bào)告上級(jí)。

四、收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要

妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完，隨時(shí)發(fā)

出報(bào)告。

五、要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽字后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床

不符或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)

報(bào)告，院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主任審簽。

六、菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)磴及貴重儀器應(yīng)專人嚴(yán)加保管，定期檢

查。

七、嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，工作時(shí)間不做私事，少會(huì)客，以免防礙工作。

八、積極配合醫(yī)療、科研，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

臨檢室制度

1、對(duì)待病人要熱情、和藹。

2、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得大聲喧吵、吸煙、吃零食。

3、認(rèn)真掌握臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程和儀器的使用方法，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)

及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告解決。

4、工作積極主動(dòng)，互幫互助，急診檢驗(yàn)要隨到隨做，及時(shí)發(fā)出報(bào)告。

5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)病人姓名、床號(hào)不對(duì)者或標(biāo)本不符合要求者，應(yīng)與醫(yī)生、護(hù)士

聯(lián)系，予以退回。

6、發(fā)現(xiàn)試劑空缺，要及時(shí)提出.

7、檢驗(yàn)完畢，清理實(shí)驗(yàn)桌面，檢驗(yàn)器材等，做好儀器的清洗和保護(hù)工作。

8、認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)報(bào)告單要整潔，并做好登記，檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí),

主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告，院外檢驗(yàn)

報(bào)告后，應(yīng)由主任審簽。

9、承擔(dān)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員帶教工作的同志，要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)他們的檢驗(yàn)結(jié)果要認(rèn)真審簽后,

才可發(fā)出。

10、積極配合醫(yī)療、科研，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)革新。

血液實(shí)驗(yàn)室制度

1、檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，要求字跡清楚、目的明確。

2、收標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，一般應(yīng)在當(dāng)天下班前發(fā)出，急診檢驗(yàn)標(biāo)本，隨時(shí)做完，

隨時(shí)報(bào)告。

3、要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床

不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主

動(dòng)報(bào)告，

4、保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器靈敏度，定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

5、積極配合醫(yī)療、科研，開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目

生化室制度

1、檢驗(yàn)人員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，工作時(shí)必須集中注意力，防止差錯(cuò)，保證及時(shí)、準(zhǔn)確

地發(fā)出報(bào)告。

2、送檢的標(biāo)本在報(bào)告未發(fā)出以前應(yīng)予保存，以便復(fù)檢。

3、操作之前應(yīng)對(duì)姓名、號(hào)碼、檢驗(yàn)?zāi)康倪M(jìn)行核對(duì)，若有不符，應(yīng)立即查明。

4、一切操作數(shù)據(jù)（稱量、比色、滴定等）都應(yīng)有原始記錄，并且不得涂改，以便隨時(shí)復(fù)查。

5、各類檢驗(yàn)儀器應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，以進(jìn)行其維護(hù)、修理，保障工作順利進(jìn)行。

6、隨時(shí)檢查各種試劑情況，及時(shí)添加補(bǔ)充，試劑配制應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，學(xué)生配制時(shí)應(yīng)由老師

指導(dǎo)。

7、每日隨標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)控血清的測(cè)定，并將結(jié)果進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)失控應(yīng)及時(shí)查找原因，必要

時(shí)應(yīng)重新測(cè)定，保證當(dāng)日結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

8、做好化檢單的登記工作，及時(shí)發(fā)出報(bào)告。

9、交接班時(shí)，應(yīng)將標(biāo)本、化檢單同時(shí)交待清楚，并在交班記錄本上簽名。

10、自覺(jué)維護(hù)室內(nèi)衛(wèi)生，每日應(yīng)進(jìn)行整理清掃工作。

11、注意節(jié)約用水用電，注意工作AQ。

免疫室制度

1、收取杯本應(yīng)認(rèn)真核對(duì)。

2、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，工作時(shí)注意力集中，防止差錯(cuò)，準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)出報(bào)告。

3、檢驗(yàn)報(bào)告未發(fā)出前，標(biāo)本應(yīng)予保存。

4、對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真審查，簽名后方可發(fā)出，報(bào)告單應(yīng)字跡清晰、整潔。

5、發(fā)出報(bào)告后應(yīng)整理、清潔工作臺(tái)面，標(biāo)本和用具立即消毒處理。

6、積極配合醫(yī)療、科研、教學(xué)任務(wù)，開(kāi)展新項(xiàng)目和新技術(shù)。

7、認(rèn)真做好質(zhì)控，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，經(jīng)常與臨床科室保持聯(lián)系。

8、各種檢查紀(jì)錄保存三年。

9、嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度。

細(xì)菌室制度

1、保持實(shí)驗(yàn)室整潔，每天早上上班搞好室內(nèi)衛(wèi)生，工作完畢將桌面整理整潔，每周徹底掃

除一次，并消毒臺(tái)面。

2、嚴(yán)格遵循〈〈全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作，及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。

3、認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本，按化驗(yàn)單要求的項(xiàng)目處理標(biāo)本。

4、無(wú)菌室應(yīng)保持肅靜，不高聲談笑以免唾液污染標(biāo)本。

5、養(yǎng)成在室內(nèi)不接觸口、眼、頭發(fā)及軀體的習(xí)慣。

6、如工作環(huán)境被細(xì)菌培養(yǎng)物污染，立即用5%石碳酸或過(guò)氧乙酸傾復(fù)污染物半小時(shí)后清洗,

如污染工作服應(yīng)立即脫去以高壓蒸氣法滅菌。

7、工作人員被細(xì)菌污染應(yīng)用5%碘酊或75%灑精或3%來(lái)蘇爾清洗或浸泡，必要時(shí)用有

關(guān)藥物治療。

檢驗(yàn)科科務(wù)會(huì)制度

一、每周二上午為科務(wù)會(huì)時(shí)間。

二、傳達(dá)上周院周會(huì)精神。

三、總結(jié)上周工作。

四、布置下周工作。

檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

一、每周三下午為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間。

二、每月未周三下午為業(yè)務(wù)小課時(shí)間。

三、學(xué)習(xí)內(nèi)容為＜＜全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程〉、檢驗(yàn)專業(yè)書(shū)籍、雜志等。

四、加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，參加院醫(yī)務(wù)科組織的有關(guān)考試和考核，科室將不定期進(jìn)行考試、考

核的抽查。

五、外出進(jìn)修人員應(yīng)進(jìn)行專題講座。

六、參加學(xué)術(shù)會(huì)議人員必須傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。

七、不定期組織外出參觀學(xué)習(xí)。

檢驗(yàn)科質(zhì)量控制制度

一、按質(zhì)量管理辦法執(zhí)行。

二、搞好室內(nèi)質(zhì)控工作，每天隨日常標(biāo)本使用儀器配套的國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控液進(jìn)行測(cè)定，

檢測(cè)結(jié)果應(yīng)。失控時(shí)應(yīng)及時(shí)認(rèn)真地分析原因與糾正處理，同時(shí)報(bào)告科主任。

三、參加室間質(zhì)評(píng)工作，按規(guī)定時(shí)間做省臨檢中心質(zhì)控，成績(jī)必須達(dá)到合格以上，未達(dá)標(biāo)時(shí)

應(yīng)認(rèn)真分析處理，并報(bào)告科主任。

四、科主任與質(zhì)量管理小組不定期進(jìn)行質(zhì)量抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理解決。

檢驗(yàn)科結(jié)果報(bào)告單書(shū)寫(xiě)制度

一、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要字跡工整。

二、按照。全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程＞＞中的規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)。

三、應(yīng)該遵照國(guó)家法定計(jì)量單位報(bào)告。

四、報(bào)告者必須簽署全名以示負(fù)責(zé)。

五、報(bào)告單發(fā)出前應(yīng)詳細(xì)核對(duì)檢查結(jié)果并署名。

檢驗(yàn)科繼續(xù)教育工作制度

為提高在職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，有效進(jìn)行繼續(xù)教育工作，不斷更新知識(shí)水平，推廣和運(yùn)用

新技術(shù)、新成果，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。

一、自學(xué)為主，擁躍訂閱有關(guān)專業(yè)雜志：《國(guó)外醫(yī)學(xué).臨床檢驗(yàn)與生物化學(xué)分冊(cè)》；《中華檢驗(yàn)

醫(yī)學(xué)雜志》；《臨床檢驗(yàn)雜志》；《上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志》；《陜西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)》；《福建醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)》

等，人均1冊(cè)以上，了解和掌握國(guó)內(nèi)外檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。

二、外出學(xué)習(xí)，積極參加全國(guó)、省內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議和專題講座及各類培訓(xùn)班，年參加率達(dá)5-8次。

三、針對(duì)實(shí)際與發(fā)展需要選題做科室小講課，每月至少1次，力求精練實(shí)用。

四、加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，鞏固專業(yè)基礎(chǔ)，不定期進(jìn)行考核。

五、根據(jù)科室現(xiàn)有條件開(kāi)展科研，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文，在省級(jí)以上刊物或?qū)W術(shù)會(huì)議年發(fā)表1

篇以上。

檢驗(yàn)科科研論文管理制度

一、高級(jí)職稱人員每年在省級(jí)以上刊物或?qū)W術(shù)會(huì)議發(fā)表論文2篇以上；

中級(jí)職稱人員每年在省級(jí)以上刊物或?qū)W術(shù)會(huì)議發(fā)表論文1篇以上；

初級(jí)職稱人員每年至少應(yīng)有科研小結(jié)。

二、高級(jí)職稱人員每?jī)赡陸?yīng)有1項(xiàng)科研課題；

中級(jí)職稱人員力爭(zhēng)有科研課題立項(xiàng)。

三、經(jīng)省新聞出版局認(rèn)定以下為非法刊物，凡發(fā)表在以下刊物的論文不予使用：

1.《中華誤診學(xué)雜志》CNHNLHX2001—06/R

2.世界醫(yī)藥出版社出版的《中華現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)雜志》、《中華醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床》CN19-2216/

HK、《中華醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐》CN（HK）-39-7818/R

3.香港醫(yī)藥科技出版社出版的《中華現(xiàn)代醫(yī)藥》CN98-0072/HK

4.中國(guó)（香港）聯(lián)合商務(wù)機(jī)構(gòu)出版委員會(huì)出版的《中華現(xiàn)代臨床醫(yī)藥雜志》CN01-4097/R

5.《中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究》、《中華中西醫(yī)雜志》、《中華實(shí)用醫(yī)藥雜志》、《中華臨床護(hù)理學(xué)雜志》、

《中華臨床內(nèi)科月刊》、《中華實(shí)用醫(yī)藥衛(wèi)生》、《中華護(hù)理研究雜志》、《中華醫(yī)學(xué)論壇》、《中

華實(shí)用中西醫(yī)藥雜志》、《中華護(hù)理月刊》、《中華醫(yī)藥雜志》、《中華醫(yī)學(xué)護(hù)理雜志》、《中華

醫(yī)學(xué)研究雜志》、《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)新醫(yī)藥雜志》、《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生》、《中華臨床綜合

醫(yī)學(xué)研究雜志》、《中華臨床雜志》、《中華臨床醫(yī)藥衛(wèi)生》、《中華醫(yī)療衛(wèi)生》。

如有發(fā)現(xiàn)上述刊物以外的非法刊物，經(jīng)省新聞出版局認(rèn)定后予以取消。

檢驗(yàn)科儀器設(shè)備引進(jìn)制度

一、做好前期儀器考察工作，對(duì)同類儀器的產(chǎn)地、型號(hào)、性能、價(jià)格、配套試劑、維修

服務(wù)、國(guó)內(nèi)用戶使用情況等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析比較，重點(diǎn)在于質(zhì)量、價(jià)格、實(shí)用、售后服

務(wù)。

二、認(rèn)真寫(xiě)好申請(qǐng)報(bào)告，包括產(chǎn)地、型號(hào)、具體性能、國(guó)內(nèi)用戶情況、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)

效益分析、儀器參考價(jià)格等。

三、搞好儀器設(shè)備引進(jìn)前期準(zhǔn)備工作，包括工作地點(diǎn)選擇、儀器環(huán)境要求、操作人員培

訓(xùn)I、報(bào)告申請(qǐng)單設(shè)計(jì)、配套試劑購(gòu)置等。

四、儀器引進(jìn)后應(yīng)認(rèn)真對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)證、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

檢驗(yàn)科試劑選擇制度

一、首先應(yīng)對(duì)試劑質(zhì)量進(jìn)行考察，必須符合質(zhì)量控制（部頒標(biāo)準(zhǔn)）要求。酶標(biāo)等試劑盒應(yīng)有

衛(wèi)生部批批檢標(biāo)志，產(chǎn)品應(yīng)有生產(chǎn)廠家、名稱、批號(hào)、有效期、保存條件等。

二、詳細(xì)了解國(guó)內(nèi)其它單位使用情況及售后服務(wù)措施。

三、對(duì)于同品種同質(zhì)量產(chǎn)品，應(yīng)選擇價(jià)格最低者。

四、糾正不正之風(fēng)，嚴(yán)禁偽劣產(chǎn)品進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。

檢驗(yàn)科差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度

一、凡發(fā)生試驗(yàn)差錯(cuò)時(shí)，應(yīng)立即通知相關(guān)科室進(jìn)行更正，嚴(yán)防事故發(fā)生。已產(chǎn)生事故時(shí)，應(yīng)

積極配合臨床進(jìn)行相應(yīng)措施做補(bǔ)救，盡量減少不必要的損失。

二、所有的差錯(cuò)、事故當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析造成差錯(cuò)事故的原因，從中吸取教訓(xùn)。逐項(xiàng)填寫(xiě)《醫(yī)

療事故差錯(cuò)登記表》，經(jīng)業(yè)務(wù)主管審核后上報(bào)科主任。對(duì)重大事故者由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科,

直至院長(zhǎng)。

三、對(duì)當(dāng)事人的處理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。并在全科進(jìn)行教育、批評(píng)。防止類似問(wèn)題發(fā)生。

觸犯法律行為時(shí)，應(yīng)負(fù)相關(guān)的法律責(zé)任。

檢驗(yàn)科值班、（交接班）制度

一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得無(wú)故脫崗，若到病房采血應(yīng)指明去向，同時(shí)做

好交按班登記。

二、對(duì)待急診病人應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，嚴(yán)格執(zhí)行各種急診標(biāo)本的接收工作。

三、嚴(yán)格遵循〈〈全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，準(zhǔn)確、及時(shí)報(bào)告結(jié)果，遇疑難問(wèn)題應(yīng)與

臨床醫(yī)師聯(lián)系，共商解決辦法或報(bào)告方式。

四、做好貴重儀器的AQ保護(hù)工作，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員使用貴重儀器，如發(fā)現(xiàn)儀器故障應(yīng)及時(shí)反映。

五、值班人員換班應(yīng)征得科室同意，以便安排各組工作。

六、注意防火、防盜等AQ保衛(wèi)工作，如發(fā)現(xiàn)不AQ現(xiàn)象或可疑情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班

或保衛(wèi)科。

檢驗(yàn)科請(qǐng)、休假制度

一、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，不遲到，不早退，實(shí)行不定期查崗制度，違者

按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。

二、有事先請(qǐng)假，休假者均須提前向科主任辦理請(qǐng)假手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)休假、擅離崗位者一律

按曠工處理。

三、不得任意調(diào)休、借休。

檢驗(yàn)科文明禮貌公約

一、救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛，遵

守衛(wèi)生工作人員行為準(zhǔn)則與文明服務(wù)公約。

二、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視

同仁，落實(shí)服務(wù)承諾制度與服務(wù)宗旨。

三、文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心、體貼病人，使用醫(yī)療衛(wèi)

生工作人員文明用語(yǔ)與杜絕服務(wù)忌語(yǔ)。

四、廉潔奉公，自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私，執(zhí)行“二公開(kāi)一監(jiān)督”制度與醫(yī)務(wù)人員八不準(zhǔn)

制度。

五、為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

六、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系。

七、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

八、衛(wèi)生改革的道德原則：醫(yī)患利益統(tǒng)一，患者居先；醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量統(tǒng)一，醫(yī)療質(zhì)量居先;

社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)，社會(huì)效益居先；義利統(tǒng)一，信義聲譽(yù)居先。

S0P_06-5實(shí)驗(yàn)室人員管理程序

一、目的：確保實(shí)驗(yàn)室的人才合理管理，為科室建設(shè)提供可靠的保障。

二、適用范圍：實(shí)驗(yàn)室人員管理。

三、支持性文件：《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：檢驗(yàn)科授權(quán)工作人員。

五、操作程序：人員管理程序

業(yè)務(wù)技術(shù)檔案

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立有全科所有人員的個(gè)人業(yè)務(wù)技術(shù)檔案(分別存檔).

檔案包含有畢業(yè)證書(shū)(含第二學(xué)歷)、技術(shù)職稱證書(shū)、聘用證書(shū)、進(jìn)修，學(xué)習(xí)情況、培訓(xùn)

證書(shū)(含特殊專業(yè)培訓(xùn)上崗證書(shū))、專著、論文、獲獎(jiǎng)證書(shū)、考核評(píng)定等業(yè)務(wù)資料。

1、學(xué)歷證書(shū)

(1)、學(xué)歷是體現(xiàn)個(gè)人所具備專業(yè)水平的重要標(biāo)志。

(2)、鼓勵(lì)低學(xué)歷人員參加各類型的專業(yè)學(xué)習(xí)，獲取更高學(xué)歷。

(3)、衡量個(gè)人的業(yè)務(wù)水平，既要考慮其學(xué)歷，更重要的還必須觀察其業(yè)務(wù)實(shí)踐能力。

2、職稱證書(shū)

(1)、我國(guó)現(xiàn)行衛(wèi)生技術(shù)人員管理制度中，專業(yè)技術(shù)職稱則是體現(xiàn)個(gè)人專業(yè)水準(zhǔn)和任職的主要

依據(jù)。

(2)、倡導(dǎo)衛(wèi)生技術(shù)人員勤奮學(xué)習(xí)，努力工作，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，豐富自我，為晉升上一級(jí)的

技術(shù)職稱打好基礎(chǔ)。

3、聘用證書(shū)

(1)、聘用制度是確認(rèn)個(gè)人所能從事衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)的工作崗位之任職依據(jù)。

(2)、隨著評(píng)、聘分開(kāi)制度的實(shí)施，激勵(lì)所有的衛(wèi)生技術(shù)人員要廉潔奉公、積極工作，不斷地

提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為聘用創(chuàng)造條件。

4、外語(yǔ)證書(shū)

(1)、外語(yǔ)與微機(jī)、駕照并稱現(xiàn)代“三大件”，而隨著國(guó)際交流和先進(jìn)的進(jìn)口儀器不斷擴(kuò)展，外

語(yǔ)已顯示出其重要地位。

(2)、為適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需要，必須通過(guò)各種途徑，不斷地提高自身外語(yǔ)水平。

5、資格證書(shū)

為了適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的需要，我省衛(wèi)生有關(guān)主管部門規(guī)定:檢驗(yàn)科的主任崗位必須

經(jīng)過(guò)現(xiàn)代行政管理知識(shí)的培訓(xùn)，方具任職資格。

6、崗位證書(shū)

(1)、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部分崗位必須經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，方可從事其工作。

(2)、日前應(yīng)持有上崗證的為HIV初篩實(shí)驗(yàn)室、PCR實(shí)驗(yàn)室等特殊崗位。

7、培訓(xùn)證書(shū)

實(shí)驗(yàn)室的所有人員都必須要通過(guò)各種不同繼續(xù)教育途徑，努力更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，用以適應(yīng)日

新月異檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的需要。

8、評(píng)審證書(shū)

參加各種專業(yè)技術(shù)評(píng)審工作，不僅僅是個(gè)人努力、組織信任的結(jié)果，而且應(yīng)該在認(rèn)真地履

行神圣義務(wù)時(shí)，虛心地向同行學(xué)習(xí)，更新自我知識(shí)結(jié)構(gòu)。

9、教學(xué)證書(shū)

實(shí)驗(yàn)室的所有人員都必須要承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)人員以及下級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的教學(xué),應(yīng)該加

強(qiáng)基礎(chǔ)理論和本專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，滿足教學(xué)要求。

10、榮譽(yù)證書(shū)

榮譽(yù)只能說(shuō)明過(guò)去，必須始終堅(jiān)持不懈努力提高自己的各項(xiàng)水平，利用機(jī)會(huì)及時(shí)地與同道

交流經(jīng)驗(yàn)，并力爭(zhēng)成為學(xué)科的好帶頭人。

11、編輯證書(shū)

充分利用擔(dān)任雜志編輯的機(jī)會(huì)，在做好作者與雜志社間橋梁作用的同時(shí)，努力提高自身寫(xiě)

作論文水平，用來(lái)豐富專業(yè)素質(zhì)與能力。

12、論文證書(shū)

學(xué)術(shù)論文反映個(gè)人業(yè)務(wù)水平與其寫(xiě)作能力，是晉升職稱所必備的條件，應(yīng)刻苦鉆研業(yè)務(wù)技

術(shù)，不斷地探索科學(xué)的奧密，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，來(lái)提高論文寫(xiě)作水平。

人員構(gòu)成

1、科主任：檢驗(yàn)科的管理者，應(yīng)是某一專業(yè)的專家或者學(xué)科帶頭人；具備有本科以上學(xué)歷或

中極以上職稱；有5年以上實(shí)驗(yàn)室工作經(jīng)歷，并具一定的管理經(jīng)驗(yàn)。

2、專業(yè)主管：由科主任聘任，應(yīng)為本專業(yè)的學(xué)科帶頭人；具有大專以上學(xué)歷或中級(jí)以上職稱;

有5年以上的本專業(yè)工作經(jīng)歷。

3、檢驗(yàn)技師：取得相應(yīng)專業(yè)職稱者；有衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的上崗證；特殊儀器及項(xiàng)目的操作

還需經(jīng)有關(guān)方面培訓(xùn)，取得資格證，由專業(yè)主管考核合格，經(jīng)主任批準(zhǔn)后持證上崗。

職業(yè)品德

1、發(fā)揚(yáng)白衣天使救死扶傷的人道主義精神，全心全意地為人民服務(wù)。

2、熱愛(ài)本職工作，認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)診斷在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的作用，來(lái)提高自身價(jià)值。

3、樹(shù)立良好職業(yè)道德規(guī)范。

4、自覺(jué)落實(shí)崗位責(zé)任。

上崗條件

1、從事檢驗(yàn)的所有工作人員都必須是本專業(yè)對(duì)口院校畢業(yè)生（歷史遺留者除外），非本專業(yè)

畢業(yè)生應(yīng)經(jīng)1年以上專業(yè)培訓(xùn).

2、新畢業(yè)分配的學(xué)生應(yīng)有1年的見(jiàn)習(xí)期。

專業(yè)分配

1、根據(jù)科室工作需要以及個(gè)人興趣分配不同崗位。

2、新分配的畢業(yè)生在第一年內(nèi)實(shí)行全科大輪轉(zhuǎn)后按需分配相對(duì)固定。

3、每個(gè)人都必須服從分配以及臨時(shí)調(diào)動(dòng)。

繼續(xù)教育

續(xù)教育是體現(xiàn)業(yè)務(wù)水平的重要依據(jù)，也是晉升職稱必備條件。其途經(jīng)有：高等院校的深

造、專業(yè)進(jìn)修、短期培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議、專家講座、研討以及自學(xué)等。

1、學(xué)府深造

鼓勵(lì)所有人員通過(guò)高等學(xué)府專業(yè)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，獲取更高學(xué)歷，提升自身價(jià)值。

2、專業(yè)進(jìn)修

參照科室發(fā)展規(guī)劃，選派表現(xiàn)優(yōu)秀具備條件人員赴不同級(jí)別的院外進(jìn)修。

3、專家講座

積極參加各種專家講座，從中掌握檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，不斷更新知識(shí)。

4、學(xué)術(shù)會(huì)議

涌躍參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議，認(rèn)真地與同行交流工作心得，從中學(xué)習(xí)他人好的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

5、學(xué)術(shù)研討

勇于參加各種學(xué)術(shù)研究，從中掌握相關(guān)專業(yè)的新理論以及技術(shù)要領(lǐng)，更好地來(lái)用于實(shí)踐。

6、專業(yè)培訓(xùn)

盡量安排各組成員參加對(duì)口專業(yè)培訓(xùn)，尤其屬于特殊崗位所要求的上崗培訓(xùn)。

7、自學(xué)成才

（1）、倡導(dǎo)個(gè)人通過(guò)自學(xué)成才。

（2）、任何人都應(yīng)該努力刻苦學(xué)習(xí)專業(yè)理論和實(shí)踐，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，勇于攀登檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技

術(shù)高峰，來(lái)提高為人民服務(wù)的本領(lǐng)。

考核評(píng)定

1、每個(gè)工作人員都必須接受院、科兩級(jí)的考核評(píng)定。

2、考核內(nèi)容：自我鑒定（含提交論文、論著、科研成果、獎(jiǎng)勵(lì)等）；認(rèn)知能力（知識(shí)水平，

包含基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、專業(yè)以及外語(yǔ)）；非認(rèn)知能力（包括實(shí)驗(yàn)技能、醫(yī)德以及工作作風(fēng)、處理

人際關(guān)系和醫(yī)患關(guān)系等）。

工作人員職責(zé)

檢驗(yàn)科主任職責(zé)：

1.在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)、科研、行政管理和血庫(kù)的管理工作。

2.制定本科工作計(jì)劃和業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃和診斷質(zhì)量監(jiān)測(cè)方案的制定、實(shí)施、

檢查和總結(jié)。

3.督促本科各級(jí)人員履行各自的職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好登記、

統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、劇毒藥品和器材.，審簽藥品器材的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)

銷，經(jīng)常檢查醫(yī)療AQ措施，儀器、設(shè)備的使用以及保管和維修的情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4.檢查科內(nèi)人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，開(kāi)展質(zhì)量控制工作。負(fù)責(zé)解決本科復(fù)雜、疑難的檢驗(yàn)、診斷及

儀器設(shè)備的使用等技術(shù)問(wèn)題。參加臨床會(huì)診、搶救和疑難病例的診斷。審簽重要的診斷報(bào)

告。

5.負(fù)責(zé)本科的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核。掌握所屬人員的思想、業(yè)務(wù)能力和工作

表現(xiàn)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)。

6.確定本科人員輪換和值班。

7.制定本科的科研規(guī)劃，檢查進(jìn)度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。學(xué)習(xí)使用國(guó)內(nèi)外新技術(shù)，不

斷改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。

8.經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按分工履行協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

主任技師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診斷、教學(xué)、科研和儀器設(shè)備的管理工作。

2.負(fù)責(zé)本科主要儀器、設(shè)備的購(gòu)置論證、驗(yàn)收、安裝和調(diào)試，定期檢查和指導(dǎo)儀器、設(shè)備的

使用和維修保養(yǎng)。解決本科復(fù)雜、疑難的技術(shù)問(wèn)題，并參加相應(yīng)的診斷工作。

3.負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)的訓(xùn)練和考核，擔(dān)任教學(xué)工作，培養(yǎng)主管技師解決復(fù)雜技術(shù)問(wèn)題的能力。

4.掌握本專業(yè)國(guó)內(nèi)外信息，指導(dǎo)下級(jí)技術(shù)人員開(kāi)展科研和引進(jìn)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的工作，總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。

5.參加臨床疑難病的會(huì)診及討論，負(fù)責(zé)疑難檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢查與室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)工作。

主管技師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任技師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。

2.熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同科主任制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施。

負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維修保養(yǎng)，解決較復(fù)雜、疑難的技術(shù)問(wèn)題，參加相應(yīng)的診

斷工作。

3.擔(dān)任教學(xué)工作，指導(dǎo)和培養(yǎng)技師解決較疑難技術(shù)問(wèn)題的能力，擔(dān)任進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)I,

并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

4.了解國(guó)內(nèi)外本專業(yè)信息，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，開(kāi)展科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰

寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。

5.參加科室值班。

6.負(fù)責(zé)疑難項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報(bào)告的審簽，參加臨床病例的討論。

檢驗(yàn)師職責(zé)：

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.親自參加檢驗(yàn)，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士、員進(jìn)行工作，核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和

特殊試劑的配制、鑒定，檢查、定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.參加本專業(yè)儀器、設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和維修保養(yǎng)。負(fù)責(zé)儀器零配件或器材的

請(qǐng)領(lǐng)、保管和建帳，并做好各種專業(yè)資料的積累、保管以及登記和統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)菌種、

毒株、毒劇藥品、貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷等工作。

4.開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗(yàn)方法，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

5.負(fù)責(zé)臨床教學(xué)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

6.負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)本專業(yè)質(zhì)量控制工作。

7.參加本科值班。

8.學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參加科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。

檢驗(yàn)士職責(zé)：

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。

2.收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗(yàn)和一般檢驗(yàn)工作,

洗刷檢驗(yàn)器材，做好消毒、滅菌工作。

3.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時(shí)核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4.協(xié)同技師做好儀器、設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作、維修、保養(yǎng)、建檔、建悵和使用登記。協(xié)

同技師做好物品、藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和保管，以及各種登記統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)檢驗(yàn)試劑的配

制，培養(yǎng)基的制備。

5.參加本科值班。

檢驗(yàn)員職責(zé)：

1.在檢驗(yàn)師、士的指導(dǎo)下，進(jìn)行一般的檢驗(yàn)工作及擔(dān)任本科的統(tǒng)計(jì)工作。

2.領(lǐng)取及保管檢驗(yàn)用的藥品、器材，并填寫(xiě)消耗表。

3.擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作。

S0P_06-6實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目申請(qǐng).審核.報(bào)告程序

一、目的：為維護(hù)科室信譽(yù)，保護(hù)患者合法權(quán)益，確保檢驗(yàn)結(jié)果。

二、適用范圍：實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)、審核、報(bào)告。

三、支持性文件：《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》等

四、執(zhí)行人員：檢驗(yàn)科授權(quán)工作人員。

五、操作程序：檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng).審核.報(bào)告程序

檢驗(yàn)申請(qǐng)單

本院的檢驗(yàn)申請(qǐng)單分：血液、輸血、尿液、體液、糞便、生化、免疫、微生物以及其它

檢驗(yàn)共8種。各有明顯的標(biāo)志以區(qū)別。

項(xiàng)目申請(qǐng)

實(shí)驗(yàn)室的所有檢驗(yàn)申請(qǐng)均由臨床醫(yī)生根據(jù)病情需要，在申請(qǐng)單上逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，再在所

需的檢測(cè)項(xiàng)目上畫(huà)園圈（急查者，在申請(qǐng)單的上方標(biāo)明“急！”字，連同標(biāo)本（按樣本管理規(guī)定）

由護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室。

項(xiàng)目準(zhǔn)入

1、特殊項(xiàng)目：

臨床基因?qū)嶒?yàn)室的診斷、性病、艾滋病等項(xiàng)目檢測(cè)必須持有相關(guān)部門認(rèn)可、發(fā)證方可開(kāi)展。

2、新項(xiàng)目：

（1）、屬己有國(guó)家認(rèn)可的檢測(cè)項(xiàng)目可按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行.

⑵、臨床從未應(yīng)用的新研制項(xiàng)目及其試劑盒，應(yīng)