道路交通事故聲明書

道路交通事故聲明書合同編號(hào)：__________甲方（全稱）：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（全稱）：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方與乙方之間發(fā)生了道路交通事故，為明確事故責(zé)任、賠償事宜及雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本聲明書。一、事故基本情況1.1事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分__秒。1.2事故發(fā)生地點(diǎn)：__________（具體位置）。1.3事故涉及車輛：甲方車輛（車牌號(hào)：__________），乙方車輛（車牌號(hào)：__________）。1.4事故原因：____________________________________________。二、事故責(zé)任認(rèn)定2.1經(jīng)公安部門調(diào)查，本次事故責(zé)任認(rèn)定如下：（1）甲方承擔(dān)____%的事故責(zé)任；（2）乙方承擔(dān)____%的事故責(zé)任。2.2甲方對(duì)事故責(zé)任無異議，同意按照上述責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。三、賠償事宜3.1甲方應(yīng)賠償乙方損失如下：（1）車輛損失：人民幣_(tái)___元；（2）醫(yī)療費(fèi)用：人民幣_(tái)___元；（3）誤工費(fèi)用：人民幣_(tái)___元；（4）其他合理費(fèi)用：人民幣_(tái)___元。3.2甲方應(yīng)在簽署本聲明書之日起__日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付給乙方。四、雙方權(quán)利義務(wù)4.1甲方應(yīng)如實(shí)提供事故相關(guān)證明材料，包括但不限于事故報(bào)警證明、駕駛證、行駛證、保險(xiǎn)單等。4.2乙方應(yīng)如實(shí)提供受傷人員就醫(yī)資料，包括但不限于診斷書、發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)清單等。4.3雙方應(yīng)共同配合公安部門進(jìn)行事故調(diào)查，如實(shí)陳述事故經(jīng)過。4.4雙方同意本聲明書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。五、其他約定5.1本聲明書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。5.2本聲明書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。5.3本聲明書一經(jīng)簽署，即對(duì)雙方具有法律約束力，不得擅自變更或解除。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：____年__月__日一、附件列表：1.事故報(bào)警證明2.駕駛證3.行駛證4.保險(xiǎn)單5.事故調(diào)查報(bào)告6.診斷書7.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票8.醫(yī)藥費(fèi)清單9.誤工證明10.其他相關(guān)證明材料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，屬于違約行為。2.乙方未如實(shí)提供受傷人員就醫(yī)資料，屬于違約行為。3.雙方未如實(shí)陳述事故經(jīng)過，屬于違約行為。4.雙方未按照約定配合公安部門進(jìn)行事故調(diào)查，屬于違約行為。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指發(fā)生道路交通事故的一方當(dāng)事人。2.乙方：指遭受損失的另一方當(dāng)事人。3.事故責(zé)任：指在道路交通事故中，當(dāng)事人因違法行為導(dǎo)致事故發(fā)生或擴(kuò)大，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。4.賠償責(zé)任：指事故責(zé)任方對(duì)受害方所造成的損失，依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。5.違約行為：指合同當(dāng)事人違反合同約定，未能履行合同義務(wù)的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。解決辦法：乙方可以催告甲方履行賠償義務(wù)，如甲方仍不履行，乙方有權(quán)依法向人民法院提起訴訟。2.問題：乙方未如實(shí)提供受傷人員就醫(yī)資料。解決辦法：甲方可以要求乙方履行提供資料的義務(wù)，如乙方仍不履行，甲方有權(quán)依法向人民法院提起訴訟。3.問題：雙方未如實(shí)陳述事故經(jīng)過。解決辦法：雙方應(yīng)積極配合公安部門進(jìn)行事故調(diào)查，如實(shí)陳述事故經(jīng)過，如拒絕配合或提供虛假陳述，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.問題：雙方未按照約定配合公安部門進(jìn)行事故調(diào)查。解決辦法：雙方應(yīng)按照公安部門的要求提供相關(guān)證據(jù)和資料，如拒絕配合，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.道路交通事故雙方