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文檔簡介
TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)內(nèi)科疾病中應(yīng)用的典型病例分析男患,19歲,頭痛、頭部不適兩個月,門診做頭MRI檢查,發(fā)現(xiàn)多發(fā)點(diǎn)狀異常信號
當(dāng)時考慮不除外腦囊蟲,到農(nóng)大給予抗囊蟲治療,用藥兩個月后,復(fù)查頭MRI,醫(yī)生覺得不像腦囊蟲,故到我院就診
TCD+發(fā)泡實(shí)驗(yàn)描述:Valsava動作后3秒,可見20~30個微栓子信號出現(xiàn)診斷:發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性,支持右向左分流經(jīng)胸骨超聲心動圖經(jīng)食道超聲心動圖詳細(xì)詢問病史,有先兆的偏頭痛
頭痛部位不恒定,有時左側(cè)痛,有時右側(cè),伴惡心嘔吐。發(fā)作前眼前有水波紋、閃光點(diǎn),大約痛數(shù)小時~1天后緩解。寒冷、打籃球后發(fā)作。從13-14歲開始發(fā)作,每年2-3次
兩個月前因頭痛做頭MRI檢查,發(fā)現(xiàn)頭部多發(fā)點(diǎn)狀異常信號
診斷:考慮是反常性栓塞和典型偏頭痛發(fā)作1什么是先天性卵圓孔未閉(PFO)?2PFO引起頭痛、卒中的原理是什么?3mpTCD是診斷腦血管疾病的,為什么能診斷PFO-發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的原理是什么?4患者為什么不直接做心臟超聲檢查診斷心臟的疾?。?TCD與TTE、TEE的敏感性、特異性?什么是PFO
出生前,卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房,維持胎兒血液循環(huán)
卵圓孔一般在生后第1年內(nèi)閉合,若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉
成年人中約有20%~25%的卵圓孔不完全閉合,留下很小的裂隙,稱卵圓孔未閉(PatentForamenOvale,PFO)
原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能正常自然粘連融合,在兩者間殘存的裂隙樣異常通道,類似一功能性瓣膜,當(dāng)右房壓高于左房壓時左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開,即出現(xiàn)右向左分流PFO與頭痛
Anzola等通過TCD注射超聲造影劑發(fā)現(xiàn),有先兆的偏頭痛患者(113例)中48%存在PFO
有先兆偏頭痛病人存在PFO的機(jī)會是非偏頭痛病人的3倍
卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機(jī)制:1.深呼吸、咳嗽時等狀況下未閉合的卵圓孔開放,靜脈系統(tǒng)微小血栓經(jīng)卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)引起腦部栓塞2.某些可能引起偏頭痛癥狀并通常應(yīng)于肺循環(huán)代謝降解的神經(jīng)體液物質(zhì),未經(jīng)降解直接由未閉合的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)PFO與卒中
45歲以下的卒中病人有31%原因不明、45-70歲的卒中原因不明的占23%、70歲以上占21%。
不明原因的卒中病人存在大PFO的機(jī)率為與非卒中人群的12倍
機(jī)制:反常性栓塞是潛在的體循環(huán)和肺循環(huán)的交通,也就是說肺循環(huán)的物質(zhì)可以不經(jīng)過肺,就可以進(jìn)入體循環(huán)PFO檢測方法
經(jīng)胸骨超聲
經(jīng)食道超聲
心腔內(nèi)超聲TCD
核磁TCD診斷PFO的原理
TCD是可以診斷PFO和其他右向左分流的技術(shù)
從肘靜脈注射激活的鹽水,并且用TCD進(jìn)行顱內(nèi)栓子檢測,將會出現(xiàn)如下情況:1.如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路,那么TCD將在規(guī)定時間內(nèi)(10~20秒)探測不到栓子2.如果存在上述通路,通過TCD的栓子檢測可以看到栓子信號3.由于在Valsava動作中,右房壓力升高,未閉的卵圓孔可以擴(kuò)張達(dá)到最大,可以提高陽性率4.一般認(rèn)為,在TCD的檢測中栓子出現(xiàn)越多,則PFO越大TCD檢查時右向左分流分級計數(shù)安靜狀態(tài)下或/和Valsalva動作后20s內(nèi)的一過性高信號(HITS),分為6級:grade0=0embolictracks(ETs),gradeI=1–10ETs,gradeII=11–30ETs,gradeIII=31–100ETs,gradeIV=101–300ETs,gradeV>300ETs小分流(I、II),較大分流(III-V)國外近期的一項(xiàng)TCD與TEE對比研究
國外最近對100個病例進(jìn)行了研究,將多通道的TCD聯(lián)合多媒體分析技術(shù)的檢查儀(PMD100System)和經(jīng)胸超聲(TTE)、經(jīng)食道超聲(TEE)診斷PFO進(jìn)行對照研究,還與常規(guī)的單通道TCD進(jìn)行比較結(jié)果如下:檢查手段敏感性準(zhǔn)確性PMD100System98%94%TEE91%88%TTE64%63%從而證實(shí),該系統(tǒng)對PFO的診斷準(zhǔn)確率最高分析TCD診斷陽性率高的原因
TEE是目前診斷PFO和其他右向左分流的最公認(rèn)的方法。目前,臨床醫(yī)生把TEE當(dāng)作是金標(biāo)準(zhǔn)
然而:1.檢查過程不舒服2.TEE檢查時,患者咽部插管,難于完成Valsava動作3.TEE還要求檢查者是一個熟練的專家
所以PMD100系統(tǒng)可檢查出其他檢查可能漏掉的PFO2010年新發(fā)表的PFO文獻(xiàn)
TCD與心腔內(nèi)超聲對比研究,也得出心腔內(nèi)超聲對34%的患者評估過低的結(jié)論JACCCardiovascImaging.2010Apr;3(4):343-8
如果經(jīng)cTCD監(jiān)測的顱內(nèi)栓子特征符合“9的原則”(微栓子數(shù)目多余9個并且首個微栓子出現(xiàn)的潛伏時間少于9秒),那么這個經(jīng)cTCD診斷的PFO可被cTEE確診JournaloftheNeurologicalSciences 293(2010)106–109看一個發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷的典型病例女性,27歲,頭痛
頭痛15年,近日加重就診
頭痛位置不固定,有時左側(cè),有時右側(cè),之前眼前有閃光,20分鐘左右閃光散開,在閃光對側(cè)頭痛發(fā)作,大約一天左右緩解。伴惡心嘔吐。從12歲左右開始,最初每年2~3次,近年增多,最近一個月發(fā)作了4~5次。正常呼吸時8秒可見微栓子信號出現(xiàn)10~20個VALSAVA動作后1秒可見微栓子信號出現(xiàn):雨簾狀發(fā)泡試驗(yàn)陽性-支持先天性卵圓孔未閉(永久型)經(jīng)食道超聲心動圖PFO診斷明確后,該如何治療呢?如何治療PFO
避免激發(fā)動作:增加胸腔壓力的動作-咳嗽、大哭、唱歌、排便困難時、潛水、寒冷、劇烈運(yùn)動
目前卵圓孔未閉的治療抗血小板、抗凝、經(jīng)皮封堵術(shù)、外科手術(shù)治療
對PFO是否應(yīng)關(guān)閉或用藥物治療,醫(yī)學(xué)界存在爭論目前認(rèn)為PFO合并腦卒中的患者存在高危因素(較大的右向左分流、靜息時右向左分流、復(fù)發(fā)性腦卒中、合并房間隔瘤等)時,應(yīng)閉合PFOTCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的適應(yīng)癥1.卒中、TIA、無癥狀腦梗死的患者,并且無明顯頭、頸動脈疾病,無易形成栓塞的心律
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