2024年醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保管理辦公室工作制度（三篇）

第10頁共10頁2024年醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保管理辦公室工作制度扣款原因整理如下：1.醫(yī)生口頭下達(dá)醫(yī)囑且已被護(hù)士執(zhí)行，但相關(guān)記錄未能在病歷中體現(xiàn)。2.進(jìn)行了大型檢查項(xiàng)目，卻未提供充分證據(jù)證明其符合適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)囑書寫存在不規(guī)范現(xiàn)象，包括長期或臨時醫(yī)囑的涂改。4.醫(yī)生的醫(yī)囑中提及了某項(xiàng)檢查，但病歷中缺少相應(yīng)的檢查報告單。5.報告單未獲得檢驗(yàn)（檢查）者的親筆簽名，且未在后續(xù)及時補(bǔ)充完整。另外，關(guān)于藥品及診療項(xiàng)目的管理規(guī)定：6.對于目錄外的藥品及診療項(xiàng)目，需遵循先填寫自費(fèi)項(xiàng)目告知單并獲得患者簽字確認(rèn)后，方可執(zhí)行，以預(yù)防潛在的醫(yī)患糾紛。7.嚴(yán)格按照醫(yī)保及農(nóng)合政策規(guī)定的時間節(jié)點(diǎn)，完成參保、參合患者的三級身份查驗(yàn)及確認(rèn)工作。在患者入院后的指定時間（如____小時內(nèi)）內(nèi)，填寫并提交《意外傷害傷情確認(rèn)單》至上級部門審批。此管理方案自文件正式下發(fā)之日起即開始執(zhí)行。醫(yī)療保險科工作職責(zé)概述：1.在分管院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院的醫(yī)保管理工作，制定并執(zhí)行相關(guān)管理制度，同時向上級匯報工作進(jìn)展及總結(jié)成果。2.定期檢查臨床各科室對醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況，并確保醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.精準(zhǔn)掌握并理解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行嚴(yán)格審核。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳與解釋工作，確?；颊呒凹覍俪浞至私庀嚓P(guān)政策。5.與縣醫(yī)保中心進(jìn)行月度醫(yī)療費(fèi)用的核對工作，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確無誤。6.致力于業(yè)務(wù)能力的提升，深入研究核算業(yè)務(wù)、核算比例及自費(fèi)、自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案及各項(xiàng)制度。7.對待醫(yī)保病人應(yīng)保持熱情、微笑的服務(wù)態(tài)度。8.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)保管理相關(guān)的工作任務(wù)。第四篇：醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度一、入院流程規(guī)范1.首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握患者入院標(biāo)準(zhǔn)，對于需住院治療的外傷患者，應(yīng)明確告知其或家屬前往醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。2.患者入院時，需出示有效的醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師需認(rèn)真核對證件信息，并在入院通知單中明確標(biāo)注患者身份，隨后辦理住院手續(xù)。3.住院處在辦理住院手續(xù)時，應(yīng)確保入院通知單、病案首頁中的患者基本資料與證件信息一致，并對患者身份進(jìn)行明確標(biāo)識，以便于后續(xù)病房管理。4.患者入院后，科室應(yīng)根據(jù)其身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。對于新農(nóng)合患者，還需填寫身份確認(rèn)書，并由護(hù)士長及主管醫(yī)師簽字確認(rèn)，將身份核驗(yàn)書附于病歷中存檔。二、住院管理要求1.遵循因病施治的原則，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行____省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及新農(nóng)合藥品目錄的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)保患者目錄外藥品費(fèi)用占比應(yīng)控制在____%以下，新農(nóng)合患者目錄外藥品費(fèi)用占比則應(yīng)低于____%。3.患者住院期間，科室應(yīng)每日為其發(fā)放內(nèi)容完整、項(xiàng)目齊全的住院費(fèi)用“一日清單”。4.病歷記錄需保持及時、準(zhǔn)確、完整，各項(xiàng)收費(fèi)均應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)囑支持，檢查報告單收集齊全，出院帶藥需符合規(guī)定。5.對于符合出院條件的患者，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，并提供結(jié)算所需材料，嚴(yán)禁出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象。三、轉(zhuǎn)院管理規(guī)定1.對于因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治或確診的疾病，應(yīng)由科室專家進(jìn)行會診并征得科室主任同意后，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表并報醫(yī)保辦登記備案。經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批后方可實(shí)施轉(zhuǎn)院。2.嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，避免將不符合條件的患者轉(zhuǎn)出，同時也不得拒收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者。3.患者自行轉(zhuǎn)院后，醫(yī)師不得再補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。特殊情況下需經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可辦理。“新農(nóng)合”“醫(yī)?！鞭k公室工作職責(zé)一、“新農(nóng)合”“醫(yī)?！鞭k公室在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)管理，致力于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利實(shí)施。二、采取定期檢查與平時抽查相結(jié)合的方式，及時發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)保服務(wù)工作中的違規(guī)違紀(jì)行為。將醫(yī)農(nóng)保服務(wù)納入科室或個人年度考核范疇，實(shí)施獎優(yōu)罰劣制度。對于違規(guī)事件視其影響大小采取一票否決制。三、深入學(xué)習(xí)醫(yī)保及“新農(nóng)合”政策并加強(qiáng)政策宣傳工作，積極營造良好的醫(yī)保氛圍。設(shè)置“醫(yī)療保險政策宣傳欄”和大病醫(yī)療保險投訴箱等渠道及時發(fā)布醫(yī)保政策信息動態(tài)并收集患者反饋意見。四、加強(qiáng)與2024年醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保管理辦公室工作制度（二）轉(zhuǎn)賬操作導(dǎo)致的扣款責(zé)任由執(zhí)行轉(zhuǎn)賬的護(hù)士承擔(dān)。4、醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)按照醫(yī)保和新農(nóng)合的相關(guān)管理規(guī)定，核實(shí)參保、參合人員身份，進(jìn)行自費(fèi)告知，并向患者解釋相關(guān)政策，以確保我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利進(jìn)行。5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)隨時對全院的參保、參合患者住院情況進(jìn)行管理。如因醫(yī)農(nóng)辦監(jiān)管不力，未能及時辦理業(yè)務(wù)，導(dǎo)致無法直接補(bǔ)貼，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。6、必須嚴(yán)格遵守州物價局發(fā)布的藥品價格政策規(guī)定，如未按規(guī)定執(zhí)行導(dǎo)致扣款，相關(guān)人員需承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。三、在執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策時，如發(fā)生違反相關(guān)政策、制度的行為導(dǎo)致扣款，由主治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。1、在患者入院時，主治醫(yī)師需主動詢問患者的參保類別，按照規(guī)定進(jìn)行分類管理，遵循合理檢查和用藥原則，并向住院患者解釋醫(yī)保、新農(nóng)合政策。2、醫(yī)務(wù)人員需主動向住院患者解釋、溝通政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得私自違規(guī)收治入院。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦發(fā)布的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策。4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出部分無法報銷的。5、遵循院部發(fā)布的《四川省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則》，確保在病程記錄中使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析，避免以下原因?qū)е碌目劭睿孩籴t(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但未記錄在病歷中；②無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③記錄不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑但病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗(yàn)(檢查)者親筆簽名，未及時補(bǔ)充完整。6、使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目時，需先填寫自費(fèi)項(xiàng)目告知單并經(jīng)患者簽字同意，以避免醫(yī)患糾紛。7、按照醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定的時間完成參保、參合患者的身份三級核查，需在患者入院規(guī)定時間內(nèi)填寫《意外傷害傷情確認(rèn)單》并上報上級部門審批。此管理方案自文件發(fā)布之日起實(shí)施。1.醫(yī)療保險科在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作，制定相關(guān)制度，并及時匯報和總結(jié)。2.監(jiān)督臨床科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行，確保醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)符合規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.熟悉并掌握醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，審核醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋，處理與醫(yī)保相關(guān)的投訴和糾紛。5.負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心進(jìn)行月度醫(yī)療費(fèi)用核對工作。6.不斷學(xué)習(xí)，精通醫(yī)保業(yè)務(wù)，了解核算比例、自費(fèi)、自付項(xiàng)目范圍，熟悉相關(guān)政策和制度。7.對待醫(yī)保病人應(yīng)提供熱情周到的服務(wù)。8.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他醫(yī)保相關(guān)工作。第四篇：醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度一、入院流程1、首診醫(yī)師需嚴(yán)格掌握患者入院標(biāo)準(zhǔn)。外傷患者需住院治療的，應(yīng)告知患者或家屬到醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。2、患者住院時，需出示醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師核對后在入院通知單中標(biāo)注患者身份，由住院處辦理住院手續(xù)。3、住院處辦理入院手續(xù)時，需確?；颊哔Y料與證件相符，并對患者身份作出標(biāo)識，以便病房管理。4、入院后，科室應(yīng)使用不同顏色的一覽卡和床頭牌以區(qū)分患者身份，新農(nóng)合患者還需填寫身份確認(rèn)書，由護(hù)士長和主管醫(yī)師簽名，身份核驗(yàn)書附于病歷中。二、住院管理1、遵循因病施治原則，合理檢查、治療和用藥，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)藥品目錄、診療項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)保患者目錄外藥品費(fèi)用占比不超過藥品總費(fèi)用的____%；新農(nóng)合患者目錄外藥品費(fèi)用占比低于____%。3、患者住院期間，每日應(yīng)發(fā)放完整的住院費(fèi)用“一日清單”。4、病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整，各項(xiàng)收費(fèi)需有醫(yī)囑支持，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定。5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，提供結(jié)算所需材料，不得出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象。三、轉(zhuǎn)院管理1、對于因技術(shù)或設(shè)備限制無法診治的疾病或無法確診的患者，需由科室專家會診2024年醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保管理辦公室工作制度（三）轉(zhuǎn)賬操作導(dǎo)致的扣款責(zé)任由執(zhí)行轉(zhuǎn)賬的護(hù)士承擔(dān)。4、醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)按照醫(yī)保和新農(nóng)合的相關(guān)管理規(guī)定，核實(shí)參保、參合人員身份，進(jìn)行自費(fèi)告知，并向患者解釋相關(guān)政策，以確保我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利進(jìn)行。5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)隨時對全院的參保、參合患者住院情況進(jìn)行管理。如因醫(yī)農(nóng)辦監(jiān)管不力，未能及時辦理業(yè)務(wù)，導(dǎo)致無法直接補(bǔ)貼，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。6、必須嚴(yán)格遵守州物價局發(fā)布的藥品價格政策規(guī)定，如未按規(guī)定執(zhí)行導(dǎo)致扣款，相關(guān)人員需承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。三、在執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策時，如發(fā)生違反相關(guān)政策、制度的行為導(dǎo)致扣款，由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度1、在患者入院時，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師應(yīng)主動詢問患者的參保類別，按照規(guī)定進(jìn)行在院管理，并遵循合理檢查、合理用藥的原則，向患者說明醫(yī)保、新農(nóng)合政策。2、醫(yī)務(wù)人員需主動向住院患者解釋、溝通政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得私自違反規(guī)定收治入院。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦發(fā)布的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策。4、如違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出限價部分無法報銷，由相關(guān)醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、遵循院部頒布的《四川省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則》，確保在病程記錄中使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析，避免以下扣款情況：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但未記錄在病歷中；②無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③病歷書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑但病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗(yàn)(檢查)者親筆簽名，未及時補(bǔ)充完整。6、使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目時，需先填寫自費(fèi)項(xiàng)目告知單并取得患者簽字，以防止醫(yī)患糾紛。7、按照醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定的時間完成參保、參合患者的身份三級查驗(yàn)確認(rèn)，患者入院后____小時內(nèi)填寫《意外傷害傷情確認(rèn)單》并上報上級部門審批。此管理方案自文件發(fā)布之日起實(shí)施。醫(yī)療保險科工作職責(zé)1.在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作，制定相關(guān)制度，并及時匯報和進(jìn)行總結(jié)。2.監(jiān)督臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行，確保醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)符合規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.熟悉醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，審核醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作。5.負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心進(jìn)行每月醫(yī)療費(fèi)用的核對工作。6.不斷學(xué)習(xí)，深入研究業(yè)務(wù)，掌握核算業(yè)務(wù)，了解自費(fèi)、自付項(xiàng)目的范圍，熟悉相關(guān)政策和制度。7.對待醫(yī)保病人應(yīng)提供熱情周到的服務(wù)。8.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。第四篇：醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度一、入院流程1、首診醫(yī)師需嚴(yán)格遵守患者入院標(biāo)準(zhǔn)。外傷患者需住院治療的，應(yīng)告知患者或家屬前往醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。2、患者住院時，需出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)核對，在入院通知單中標(biāo)注患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續(xù)。3、住院處在辦理住院手續(xù)時，需確保入院通知單、病案首頁中患者基本信息與證件相符，并對患者身份作出標(biāo)識，以便病房管理。4、入院后，科室應(yīng)根據(jù)患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農(nóng)合患者還需填寫身份確認(rèn)書，由護(hù)士長及主管醫(yī)師簽