感覺功能的評(píng)定

感覺功能的評(píng)定學(xué)習(xí)要點(diǎn)1概述2感覺功能的評(píng)定3學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握軀體感覺的分類、脊髓階段性感覺支配及其體表檢查部位、感覺的評(píng)定法；2.熟悉感覺評(píng)定的適應(yīng)癥和禁忌癥、檢查注意事項(xiàng)；3.了解感覺評(píng)定的目的。（一）感覺的定義感覺（sensation)：是人腦對(duì)直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反映，個(gè)別屬性有大小、形狀、顏色、堅(jiān)實(shí)度、溫度、味道、氣味、聲音等。知覺（perception):是人腦對(duì)直接作用于它的客觀事物的各個(gè)部分和屬性的整體反映。4一、概述【淺感覺】包括皮膚及粘膜的感覺、痛覺、溫度覺和壓覺。此類感覺是受外在環(huán)境的理化刺激而產(chǎn)生?！旧罡杏X】包括運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺、位置覺，又名本體感覺。此類感覺是由于體內(nèi)肌肉收縮，刺激了本體感受器（肌梭、腱梭等）而產(chǎn)生的感覺?！緩?fù)合感覺】包括皮膚定位感覺、兩點(diǎn)辨別感覺、體表圖形感覺、實(shí)體辨別覺。這些感覺是大腦綜合分析、判斷的結(jié)果，故也稱皮質(zhì)感覺。一、概述

感覺（sensation）是指人腦對(duì)直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反應(yīng)。（一）感覺傳導(dǎo)途徑6交叉交叉（先交叉后上行）（先上行后交叉）（延髓）T5T4二、感覺產(chǎn)生的基礎(chǔ)7感覺傳導(dǎo)途徑89感覺過敏感覺倒錯(cuò)感覺過度感覺異常感覺錯(cuò)位疼痛刺激性癥狀感覺缺失感覺減退抑制性癥狀三、感覺障礙的分類（一）刺激性癥狀1.感覺過敏：輕微刺激引起強(qiáng)烈的感覺。如痛覺過敏，表明感覺系統(tǒng)有刺激性病變。2.感覺倒錯(cuò)：對(duì)刺激的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。如把觸覺刺激誤認(rèn)為痛覺刺激，冷覺誤為熱覺。3.感覺過度：對(duì)外界刺激的感受閾限增高且反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)輕微刺激的辨別能力減弱或喪失，只能感受很強(qiáng)的刺激，并需經(jīng)過很長(zhǎng)的潛伏期，才可產(chǎn)生一種不能定位的強(qiáng)烈的不適感。常見于丘腦、腦干或頂葉皮質(zhì)病變。4.感覺異常：沒有明顯的外界刺激而自發(fā)產(chǎn)生的不正常的感覺，如麻木感、蟻?zhàn)吒?、針刺感、燒灼感等，與神經(jīng)分布方向有關(guān)。多為周圍神經(jīng)受壓引起。5.感覺錯(cuò)位：刺激一側(cè)肢體，對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位刺激感受116.疼痛：是一種不愉快的感覺和情緒上的主觀感受，表現(xiàn)在對(duì)實(shí)際或潛在的組織損傷刺激所引起的情緒反應(yīng)。接受和傳導(dǎo)感覺的結(jié)構(gòu)受到刺激而達(dá)到一定的強(qiáng)度，或?qū)ν从X正常傳導(dǎo)起抑制作用的某些結(jié)構(gòu)受損時(shí)，都能發(fā)生疼痛。多見于周圍神經(jīng)、脊髓后根、腦脊膜和丘腦等部位受累。（1）根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間分類①急性疼痛：疼痛時(shí)間通常在1個(gè)月以內(nèi)。②慢性疼痛：疼痛時(shí)間通常在6個(gè)月以上。③亞急性疼痛：疼痛時(shí)間介于急性疼痛和慢性疼痛之間，約3個(gè)月。④再發(fā)性急性疼痛：疼痛是在數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。（2）根據(jù)疼痛的發(fā)生機(jī)制分類①中樞性疼痛：多由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患或截肢后神經(jīng)通路被阻斷所致，如截肢術(shù)后的幻肢痛等。②外周性疼痛：即傷害性疼痛，又可分為內(nèi)臟痛和軀體痛兩類。

1）內(nèi)臟痛:由內(nèi)臟疾病引起，如膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石、消化性潰瘍、冠心病及癌癥等。2）軀體痛:包括深部肌肉、骨、關(guān)節(jié)、結(jié)締組織的疼痛以及淺部的各種皮膚疼痛等。③心因性疼痛:主要為癔癥性疼痛、精神性疼痛等。（3）按疼痛的性質(zhì)分類①局部痛：病變部位的局限性疼痛，見于周圍神經(jīng)炎區(qū)域。②放射性痛：神經(jīng)根或神經(jīng)干受刺激時(shí)，疼痛除發(fā)生于局部外，還可沿受累神經(jīng)支配的感覺區(qū)域放射，如坐骨神經(jīng)痛可放射至足部。③擴(kuò)散性痛：疼痛向臨近部位擴(kuò)展，如三叉神經(jīng)某一支痛時(shí)，疼痛可擴(kuò)展至另一支。④牽涉性痛：因受累內(nèi)臟的疼痛擴(kuò)散至脊髓后角，引起支配該內(nèi)臟的脊髓節(jié)段所支配的體表皮膚也發(fā)生疼痛，也稱感應(yīng)痛。如心絞痛時(shí)的左胸及左上肢內(nèi)側(cè)疼痛。⑤燒灼樣疼痛：燒灼樣的強(qiáng)烈疼痛，見于周圍神經(jīng)的不完全損傷。（二）抑制性癥狀：感覺缺失：指清醒狀態(tài)下對(duì)刺激無反應(yīng)。有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失和深感覺缺失。在同一部位各種感覺（深、淺感覺）均缺失，稱完全性感覺缺失。在同一部位只有某種感覺缺失，而其它感覺存在，稱為分離性感覺障礙。如痛溫覺缺失而觸覺保留，見于脊髓空洞癥等。感覺減退：對(duì)外界刺激有反應(yīng)，但敏感性減弱。雙側(cè)對(duì)比檢查更有意義。16末梢型神經(jīng)干型神經(jīng)從型后根型周圍神經(jīng)型感覺障礙脊髓橫貫性損害脊髓半切綜合征后角型脊髓型感覺障礙分離性感覺障礙交叉性感覺障礙偏身感覺障礙腦干型感覺障礙四、感覺障礙的定位診斷（一）周圍神經(jīng)型感覺障礙

1.末梢型：為周圍神經(jīng)末梢受損所致，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，越向遠(yuǎn)端越重，呈手套、襪筒型，見于多發(fā)性神經(jīng)炎。2.神經(jīng)干型：支配區(qū)域的各種感覺呈條、塊狀障礙，常見的有臀上皮神經(jīng)炎、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、腓總神經(jīng)及橈神經(jīng)損害。3.神經(jīng)叢型：頸、臂、腰、骶的任何神經(jīng)叢損害時(shí)，則出現(xiàn)該神經(jīng)從支配區(qū)域的感覺障礙。4.后根型：出現(xiàn)支配的節(jié)段范圍皮膚出現(xiàn)帶狀分布的各種感覺減退或消失，并常有放射痛，如腰突癥神經(jīng)根受壓。（二）脊髓型感覺障礙

1.脊髓橫貫性損害:脊髓完全性橫貫性損害，因損傷了上升的脊髓丘腦束和后索，產(chǎn)生受損階段平面以下的各種感覺缺失或減退。2.脊髓半切綜合征:受損平面以下病變側(cè)深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙，但觸覺無障礙，見于脊髓外傷。3.后角損害:表現(xiàn)為病灶同側(cè)的節(jié)段性痛覺和溫度覺障礙，但深感覺和觸覺存在，即所謂的分離性感覺障礙。見于脊髓空洞癥。五、感覺功能的評(píng)定（一）評(píng)定目的感覺障礙的類型、部位和障礙的范圍感覺損傷對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響針對(duì)感覺障礙特點(diǎn)，制定物理治療的計(jì)劃確?；颊甙踩?，預(yù)防出現(xiàn)繼發(fā)損傷感覺損傷對(duì)日常生活活動(dòng)的影響制定感覺康復(fù)計(jì)劃，如感覺再教育、代償技術(shù)的應(yīng)用評(píng)估療效（二）檢查工具1.大頭釘或牙簽（一端尖、一端鈍）若干個(gè)2.兩支測(cè)試管及試管架3.棉簽（棉花）、紙巾或軟刷（毛筆）4.4-5件常見物：橡皮、手表、鑰匙、錢幣、鉛筆、湯勺等5.觸覺測(cè)量器或心電圖測(cè)徑器頭、紙夾和尺子6.一套形狀、大小、相同，重量不同的物件7.幾塊不同質(zhì)地的布8.音叉（128/256HZ）、耳塞或耳機(jī)（三）檢查方法1.步驟（1）向患者介紹檢查的目的、方法和要求，取得患者的合作。檢查前進(jìn)行檢查示范；（2）遮蔽雙眼；先健測(cè)后患側(cè)（3）給予刺激，觀察患者的反應(yīng)，患者不能口頭表達(dá)時(shí)，可讓其用另一側(cè)進(jìn)行模仿。（4）記錄結(jié)果或在節(jié)段性感覺支配的皮膚分布圖中標(biāo)示（四）適應(yīng)癥與禁忌癥【適應(yīng)證】（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。（2）周圍神經(jīng)病變：如臂叢神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害等。（3）外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。（4）缺血或營(yíng)養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾現(xiàn)象（雷諾?。?、多發(fā)性神經(jīng)炎等。【禁忌證】意識(shí)喪失或精神不能控制者。（五）檢查內(nèi)容1.淺感覺2.深感覺3.復(fù)合感覺4.痛覺常見疾病腦卒中、脊髓損傷等疾病會(huì)有痛、溫、觸覺的喪失或減退；糖尿病性神經(jīng)病、神經(jīng)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、雷諾氏病、束性脊髓病等常出現(xiàn)感覺異?；蚋杏X遲鈍。1.感覺功能的評(píng)定-淺感覺*脊髓階段性感覺支配及其體表檢查部位節(jié)段性感覺支配檢查部位節(jié)段性感覺支配檢查部位C2枕外隆凸T1肘前窩的尺側(cè)面C3鎖骨上窩T2腋窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T3第3肋間C5肘前窩的橈側(cè)面T4第4肋間（乳頭線）C6拇指T5第5肋間C7中指T6第6肋間（劍突水平）C8小指T7第7肋間節(jié)段性感覺支配檢查部位節(jié)段性感覺支配檢查部位T8第8肋間L3股骨內(nèi)上踝T9第9肋間L4內(nèi)踝T10第10肋間（臍水平）L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)T11第11肋間S1足跟外側(cè)T12腹股溝韌帶中部S2腘窩中點(diǎn)L1T12和L2之間上1/3處S3坐骨結(jié)節(jié)L2大腿前中部S4-5肛門周圍（1）觸覺（lighttouch）刺激：①被檢者閉目，檢查者用棉簽或軟毛筆輕觸其皮膚，讓被檢者回答有無感覺或說出被觸的次數(shù);②測(cè)試時(shí)，應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱部位比較，刺激的程度一致，刺激不應(yīng)過頻且不能有規(guī)律;③檢查順序：面部→頸部→上肢→軀干→下肢;④檢查胸腹部時(shí)，刺激的走向應(yīng)與肋骨平行;檢查四肢時(shí)，刺激的走向應(yīng)與長(zhǎng)軸平行反應(yīng)：有無輕癢的感覺注意：刺激的動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過頻，刺激時(shí)間間隔不要有規(guī)律。要在兩側(cè)對(duì)稱的部位進(jìn)行比較。（2）痛覺（pain）刺激：先讓受試者感受針尖刺激正常皮膚的感覺，然后受試者閉目，檢查者分別用大頭針的尖端和鈍端以同等的力量輕刺受試者需要檢查的皮膚。反應(yīng):要求受試者說出是鈍痛或銳痛。注意：對(duì)痛覺減弱的受試者，檢查要從障礙部位向正常部位逐步移行，而對(duì)痛覺過敏的受試者要從正常部位向障礙部位逐步移行。測(cè)試時(shí)要注意兩側(cè)對(duì)稱部位比較。常用的評(píng)定方法①壓力測(cè)痛法主要用于痛閾及耐痛閾的評(píng)定，是一種客觀評(píng)定疼痛的方法，特別適用于骨骼、肌肉系統(tǒng)疼痛的評(píng)定。不適用于末梢神經(jīng)炎、糖尿病、凝血系統(tǒng)疾病有出血傾向的患者。常用的評(píng)定方法②視覺模擬評(píng)分這種方法簡(jiǎn)便，評(píng)價(jià)迅速，重復(fù)性好，但兩點(diǎn)間不能量化，要求受試者有一定的知識(shí)水平，年齡不小于8歲。常用的評(píng)定方法③數(shù)字評(píng)分法常用的評(píng)定方法④口述分級(jí)評(píng)分法無痛輕痛中痛重痛456123079810常用的評(píng)定方法⑤面部表情測(cè)量圖極度疼痛重度疼痛中度疼痛

輕度疼痛少量疼痛無痛適用于急性疼痛者、老年人、兒童、文化程度較低者及表達(dá)能力喪失者常用的評(píng)定方法45區(qū)體表面積評(píng)分法是將人體表面分成45個(gè)區(qū)域并編號(hào)，讓病人將自己疼痛的部位在相應(yīng)的區(qū)域上標(biāo)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1、每一個(gè)區(qū)域定為1分，總評(píng)分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目2、用不的顏色表示不同的疼痛強(qiáng)度3、計(jì)算病人疼痛占體面面積的百分比⑥45區(qū)體表面積評(píng)分法疼痛部位的評(píng)定涂蓋一區(qū)（局部）為1分（無論大小，都算1分）未涂處為0分，總評(píng)分反映疼痛區(qū)域。不同顏色或符號(hào)表示疼痛強(qiáng)度，無神、黃色、紅色、黑色（或“＿”“○”“□”“△”）常用的評(píng)定方法⑦疼痛行為記錄評(píng)定疼痛行為評(píng)分1級(jí)無疼痛。2級(jí)有疼痛但易被忽視。3級(jí)有疼痛，無法忽視，但不干擾日常生活。4級(jí)有疼痛，無法忽視，干擾注意力。5級(jí)有疼痛，無法忽視，所有日常活動(dòng)均受影響，但能完成基本生理需求如進(jìn)食和排便等。6級(jí)存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。012345常用的評(píng)定方法⑧疼痛日記評(píng)定法

常用的評(píng)定方法常用的評(píng)定方法⑨疼痛行為量表疼痛評(píng)定注意事項(xiàng)評(píng)定應(yīng)在疼痛較穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，不要在劇烈疼痛時(shí)進(jìn)行。評(píng)定環(huán)境的溫度不可過冷、過熱，以免對(duì)疼痛程度造成影響。最好采取一對(duì)一評(píng)定，避免第三者的干擾。檢查者咨詢受檢者時(shí)避免誘導(dǎo)性語言，應(yīng)根據(jù)受檢者的主觀感受進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定時(shí)應(yīng)注意疼痛綜合征問題。42（3）溫度覺（temperature）

刺激：①被檢者閉目，用盛有熱水（40-50℃）和冷水（5-10℃）的試管交替、隨意的接觸患者皮膚，讓被檢者回答自己的感受（冷或熱）②試管直徑要小，管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時(shí)間以2-3秒為宜。③注意兩側(cè)對(duì)稱部分進(jìn)行比較。反應(yīng)：受試者回答“熱”或“冷”（4）壓覺（pressure）刺激：①被檢者閉目，檢查者使用大拇指或指尖用力壓在肌肉或肌腱，②壓力大小應(yīng)足以使皮膚下陷以刺激深感受器；③檢查常從有障礙的部位開始直到正常的部位。反應(yīng)：受試者回答是否感到壓力任何關(guān)節(jié)的輕微本體感覺障礙都會(huì)引起肢體運(yùn)動(dòng)的功能障礙。關(guān)節(jié)覺障礙、震動(dòng)覺障礙均見于脊髓后索損害；本體體感覺障礙主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)障礙，即運(yùn)動(dòng)失調(diào)；以脊髓癆、多發(fā)性神經(jīng)炎多見。常見疾病2.感覺功能的評(píng)定-深感覺（1）位置覺刺激：①被檢者閉目，檢查者將其肢體放一定的位置，然后讓患者說出所放的位置；或讓其讓另一側(cè)肢體模仿處相同的位置；②測(cè)定共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)和單足站立等，若在閉眼后進(jìn)行，亦為測(cè)定位置覺的方法。反應(yīng)：讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的位置（2）運(yùn)動(dòng)覺刺激：①被檢者閉目。檢查者輕握被檢者的手指或足趾的兩側(cè)做伸或屈的動(dòng)作，上下移動(dòng)5°左右，讓被檢者回答“向上”或“向下”；②當(dāng)被檢者判斷移動(dòng)方向由困難，可加大活動(dòng)幅度；③當(dāng)被檢者不能感受移動(dòng)時(shí)，可再檢查較大的關(guān)節(jié)，如腕、肘、踝和膝關(guān)節(jié)等。反應(yīng)：讓被檢者說出移動(dòng)方向。一個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行5次，記錄準(zhǔn)確回答的次數(shù)，記錄方式為n/5，n表示正確的次數(shù)，先檢查肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，如指間關(guān)節(jié)，若正常，則沒必要對(duì)腕關(guān)節(jié)再進(jìn)行檢查（3）振動(dòng)覺

刺激：①被檢者閉目，檢查者將每妙震動(dòng)256次的音叉放置患者的骨骼突出部位。例：尺、橈骨莖突、外踝、鷹嘴等，詢問受試者有無震動(dòng)感和持續(xù)時(shí)間；②應(yīng)注意身體上、下、左、右兩側(cè)對(duì)比檢查；③振動(dòng)覺可隨年老而進(jìn)行性喪失，在較年老者可完全喪失；④振動(dòng)覺和運(yùn)動(dòng)覺、位置覺的障礙可不一致。

反應(yīng)：詢問被檢者有無振動(dòng)感，兩側(cè)對(duì)比【兩點(diǎn)辨別】【圖形覺】【實(shí)體覺】3.感覺功能的評(píng)定-復(fù)合感覺皮膚定位覺兩點(diǎn)辨別覺圖形覺實(shí)體覺重量覺材質(zhì)識(shí)別覺大腦皮質(zhì)（頂葉）對(duì)各種感覺刺激的整合，深、淺感覺正常，復(fù)合感覺檢查才有意義。（1）皮膚定位覺

【刺激】被檢者閉目，檢查者用手或棉簽輕觸受試者的皮膚。

【反應(yīng)】讓被檢者說出或用手指出被觸及的部位，正常誤差手部＜3.5mm，軀干部＜1cm。（2）兩點(diǎn)辨別覺【刺激】①被檢者閉目，用特制的兩點(diǎn)辨別檢查器、叩診錘兩尖端或針尖，兩點(diǎn)分開至一定距離，同時(shí)輕觸患者皮膚（沿所查區(qū)域長(zhǎng)軸）②兩點(diǎn)需同時(shí)刺激，用力相等，距離由大到小，若患者有兩點(diǎn)感覺，再縮小兩點(diǎn)的距離，直到感覺為一點(diǎn)時(shí)停止，測(cè)量此時(shí)兩點(diǎn)之間的距離。

【反應(yīng)】回答感覺到“一點(diǎn)”或“兩點(diǎn)”。身體各部位的兩點(diǎn)辨別覺靈敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明顯，四肢近端和軀干最差。部位距離舌尖1mm指尖3-5mm指背4-6mm手掌、足底15-20mm手背、足背20-30mm前胸40mm背部40-50mm上臂、大腿最小約75mm52正常年輕者（20-24y）上肢兩點(diǎn)分辨值皮膚區(qū)域平均值標(biāo)準(zhǔn)差上臂上部外側(cè)42.414.0下部外側(cè)37.813.1中部?jī)?nèi)側(cè)45.415.5中部后面39.812.3中部外側(cè)35.911.6前臂中部?jī)?nèi)側(cè)31.58.9中部后面30.78.2拇指掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)指骨處2.60.6中指掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)指骨處2.60.7小指掌側(cè)遠(yuǎn)節(jié)指骨處2.50.7正常年輕者（20-24y）下肢兩點(diǎn)分辨值皮膚區(qū)域平均值標(biāo)準(zhǔn)差大腿近端前面40.114.7遠(yuǎn)端前面23.29.3中部外側(cè)42.515.9中部?jī)?nèi)側(cè)38.512.4中部后側(cè)42.215.9小腿近端外側(cè)37.713.0遠(yuǎn)端外側(cè)41.613.0內(nèi)側(cè)43.613.5大趾尖6.61.8第1-2跖骨間隙23.96.3第5跖骨22.28.6正常年輕者（20-24y）面部和軀干兩點(diǎn)分辨值皮膚區(qū)域平均值標(biāo)準(zhǔn)差眉毛14.94.2頰11.93.2下頜骨外側(cè)10.42.2頸部外側(cè)35.29.8肩縫內(nèi)側(cè)51.114.0乳頭外側(cè)45.712.7肚臍外側(cè)36.47.3髂骨44.910.1第7頸椎外側(cè)55.420.0肩胛骨下角52.212.6第3腰椎外側(cè)49.912.7（3）圖形覺：刺激：被檢者閉目，檢查者用手指、筆或棉簽在被檢者皮膚上寫數(shù)字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，也應(yīng)雙側(cè)對(duì)照反應(yīng)：被檢者說出所畫內(nèi)容。（4）實(shí)體覺

【刺激】被檢者閉目，檢查者將日常生活中熟悉的物品放置被檢者手中（如火柴盒、小刀、鉛筆、橡皮、手表等）。檢查時(shí)應(yīng)先測(cè)患側(cè)?！痉磻?yīng)】讓被檢者撫摸后說出該物的名稱、大小及形狀等。額葉疾患出現(xiàn)觸覺正常而兩點(diǎn)分辨覺障礙；圖形覺障礙見于腦皮質(zhì)病變；實(shí)體覺功能障礙提示丘腦水平以上的病變。腦卒中和神