外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單式管理

創(chuàng)作者：外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單式管理時間：目錄CONTENTS前言1-1《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單》1-2《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查驗表》《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查驗表》應(yīng)用指導(dǎo)《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單》培訓(xùn)內(nèi)容2-1輸注前評估2-2輸注中護理2-3輸注后護理2-4健康宜教2-5護理文書010203

前言1-1《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單》1-2《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查驗表》01前言

靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護理問題,特別是在輸注一些刺激性較強的藥物時，藥液外滲后，造成局部腫脹、疼痛，如不及時處理，會造成局部組織潰爛、壞死，甚至造成殘疾，它不僅增加患者的痛苦，而且會造成不必要的醫(yī)療糾紛。文獻報道，刺激性藥物的滲漏即便是在外周靜脈穿刺一次成功的情況下，滲漏的百分率仍達到0.1%~6.0%。目前，醫(yī)護人員通常采用深靜脈穿刺置管技術(shù)（如CVC、PICC等）建立有效的靜脈通道，以克服藥物外滲等局部毒性反應(yīng)的發(fā)生。然而由于主客觀因素的影響，有較多的患者仍選用經(jīng)外周淺靜脈輸注刺激性藥物，給臨床護理工作帶來了一定壓力和風(fēng)險。因此，輸注刺激性藥物重在預(yù)防。使用外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單，可以使護理人員正確掌握應(yīng)用刺激性藥物時的相關(guān)知識，積極采取有效的防治措施，并有利于提高護士的責(zé)任意識，以便在臨床工作中更好地預(yù)防藥物外滲，更有效地避免和減輕患者痛苦，減少醫(yī)療糾紛及事故的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

項目操作清單輸注前評估1.藥物性質(zhì)

2.用藥頻次3.患者病情

4.配合程度5.穿刺部位

6.血管情況7留置針安全有效輸注中護理1.粘貼警示標(biāo)識

2.預(yù)防用藥3.按時巡視

4.外滲護理5嚴格交接班輸注后護理1.穿刺處局部觀察2.輸液通路管理健康宜教1.中心靜脈置管重要性

2.預(yù)防用藥指導(dǎo)3.自我觀察指號

4.藥物外滲風(fēng)險5.藥物外滲的預(yù)防措施護理文書1.藥物外滲護理安全告知書2.拒絕中心靜脈置管告知書3.護理記錄外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單1-1外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單

查檢項目檢查結(jié)果輸注前評估1護士知曉藥物的性質(zhì)2護士知曉患者的用藥頻次3護士知曉患者病情4.患者能主動配合治療5.選擇穿刺部位無瘢痕、硬結(jié)、靜脈竇等6選擇穿刺血管粗直、有彈性7.留置針安全有效口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否輸注中護理1藥物外包裝粘貼警示標(biāo)識2正確涂抹預(yù)防性藥物3護士按時巡視并觀察穿刺部位4.出現(xiàn)外滲時，護士會應(yīng)急處理5護士嚴格交接班口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否輸注后護理1輸液結(jié)束，護士觀察穿刺處情況2輸液結(jié)束，拔除留置針或給予脈沖式封管口是口否口是口否外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查檢表責(zé)任護士：

層級：

查檢護士：患者姓名：

住院號：

查檢日期：1-2外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查檢表

查檢項目檢查結(jié)果健康宜教1護士告知患者PICC置管的重要性2護士告知患者家屬預(yù)防性用藥的方法、時間、頻次3.患者會自我觀察4.護士告知患者藥物外滲的風(fēng)險5.護士講解藥物外滲預(yù)防措施口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否護理文書1簽署藥物外滲護理安全告知書2簽署拒絕中心靜脈置管告知書3.護士正確書寫護理記錄口是口否口是口否口是口否外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查檢表責(zé)任護士：

層級：

查檢護士：患者姓名：

住院號：

查檢日期：1-2外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查檢表《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范清單》培訓(xùn)內(nèi)容2-1輸注前評估2-2輸注中護理2-3輸注后護理

2-4健康宜教2-5護理文書021、靜脈輸注刺激性藥物前，護士應(yīng)該告知患者及其家屬藥物的性質(zhì)，屬于一類還是二類。常見刺激性，腐蝕性藥液目錄如下。(1)刺激性藥物目錄（一類）①血管收縮藥：多巴胺、間羥膠、腎上腺素、去甲腎上腺素、垂休后葉素等。②化療藥物：環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、柔紅霉素、絲裂霉素、紫杉醇、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、表吡柔比星、長春新堿、長春瑞繽等。③其他：胺碘酮、丙種球蛋白、鹽水伊立替康三水合物、夫西地酸鈉等。(2)刺素性藥物目錄（二類）①高滲藥：甘露醇、脂肪乳劑、TPN、高滲葡萄糖、復(fù)方氨基酸、10%葡萄糖酸鈣等。②造影劑：泛影葡胺、碘普羅胺等。③抗生素：克林霉素、紅霉素、磷霉素等。

2-1輸注前評估2、及時評估患者的用藥頻次，長期輸液、反復(fù)大劑量的應(yīng)用刺激性藥物可使血管的透性增加，經(jīng)外周輸注刺激性藥物危險性增大，應(yīng)建議患者行中心靜脈置管。3、注意評估患者的年齡、意識及病情。如老年患者血管脆性增加，輸注過程中應(yīng)密切觀察。4、患者及其家屬在治療過程中配合良好，可以減少輸注過程中藥物的外滲概率。5、觀察穿刺部位，穿刺部位無瘢痕、硬結(jié)及炎癥等。6、評估患者的血管情況，老年患者血管脆性增加；長期輸液、反復(fù)大劑量化療可使血管的通透性增加；皮下組織少的部位因活動度大，血管易發(fā)生外滲。護士應(yīng)選擇粗直且彈性好的血管進行穿刺留置靜脈留置針，最好選擇上肢、前臂以上的血管，因為這些血管的流速大。7、靜脈輸注前確保留置針安全有效，保證留置針回血好，穿刺處無紅腫外滲。

2-1輸注前評估1、輸液袋外貼防外滲警示標(biāo)識有一類、二類（如下圖）。

一類標(biāo)識（紅色）

二類標(biāo)識（黃色）2、對于血管通路差的患者，應(yīng)預(yù)防性的應(yīng)用喜遼安或賽膚潤，自穿刺點沿血管走向局部涂抹，每日3次。

2-2輸注中護理防外滲防外滲3、正確評估患者外周血管情況、患者的配合程度、營養(yǎng)情況及家庭支持照顧情況，建立評分表，輸注過程中按評分（如下表）等級定時巡視。一級：13~14分、常規(guī)巡視(30~60分鐘/次)、常規(guī)處理二級：10~12分、加強巡視(15~30分鐘/次)、對癥處理。三級：7~9分、重點巡視(10~15分鐘/次)、啟動預(yù)案、對癥處理。四級：5~6分、全程床邊監(jiān)護、啟動預(yù)案、特殊處理。

2-2輸注中護理因素1分2分3分藥物性質(zhì)刺激性藥物一類刺激性藥物二類

外周血管情況彈性差，充盈不好一般彈性差，充盈好患者配合程度不配合較配合配合營養(yǎng)狀況惡病質(zhì)一般營養(yǎng)好家庭支持照顧周到無陪護偶爾有照顧周到4、出現(xiàn)外滲時的護理(1)當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥物外滲或可疑藥物外滲時：應(yīng)立即停止輸液、分離輸液管，但不拔除原有靜脈輸液針/留置針。盡量從頭皮針或靜脈留置針中抽吸殘余藥液和血液，并注少量的生理鹽水來稀釋外滲藥液并將殘留在血管內(nèi)的藥物沖洗干凈，特殊藥物遵醫(yī)囑注射解毒劑，經(jīng)初步處理后拔針。(2)一般藥物外滲處理方法：拔針后局部可給予50%硫酸鎂濕敷或馬鈴薯片外敷或喜遼妥涂抹或如意金黃散外敷。(3)輸入強刺激性、發(fā)皰性藥物時，如化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等不管是否出現(xiàn)紅腫炎癥反應(yīng)均應(yīng)立即采取封閉治療，在沒有相應(yīng)解毒劑的情況下，一般采用地塞米松5mg十生理鹽水2~5ml適量局部封閉，封閉后覆蓋無菌紗布并間斷冷散或熱敷。

2-2輸注中護理(4)部分藥物根據(jù)其不同的藥物性質(zhì)選擇處理方法①血管收縮藥：多巴胺，去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用生理鹽水5m十酚妥拉明5mg局部適量封閉，封閉后局部用山莨菪堿溶液或酚妥拉明溶液熱敷：24后可用中藥制劑如意金黃散等外敷。②鈣劑：1%普魯卡因2ml+生理鹽水2~5ml或1%普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2~5m局部封閉，封閉后可用中藥制劑如意金黃散等外敷。③20%甘露醇：可采用50%硫酸鎂濕散或如意金黃散外敷，也可采用山莨菪堿濕敷，配合酚妥拉明做局部封閉效果也較好。④脂肪乳：可采用中藥制劑如意金黃散外數(shù)，也可將透明質(zhì)酸150一300um加入0.25%的普魯卡因注射液10~15ml中，做局部封閉以促進彌散、吸收。

2-2輸注中護理⑤化療藥物：立即停止給藥，保留靜脈通路（要更換輸液器。立即用生理鹽水10~20ml快速沿原靜脈滴入，以稀釋局部藥液濃度。拔針并按壓針眼2~5min。根據(jù)藥物特點進行局部封閉或注射解毒劑，封閉后冰袋冷敷15~30mm,3d內(nèi)每天4次，并抬高患肢，以便收縮血管，減少藥物吸收、緩解疼痛。⑥藥液外滲引起局部水皰，水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂，覆蓋無菌紗布，定期消毒并觀察記錄。局部水皰請皮膚科醫(yī)師會診，選擇適當(dāng)?shù)姆罅线M行治療。⑦出觀壞死，可選用超短波治療，或請皮膚科醫(yī)師會診，選擇適當(dāng)?shù)姆罅线M行治療，嚴重時可植皮。⑧中藥制劑如意金黃散應(yīng)用簡單、患者痛苦小，適用于各種藥物的外滲的早期處理。

2-2輸注中護理(5)藥物外滲應(yīng)急預(yù)案①發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲時，立即停止液休輸人，保留針頭，回抽漏于皮下的藥液，注射少量生理鹽水后拔針。②常規(guī)抬高患肢，避免局部受壓，根據(jù)藥物性質(zhì)遵醫(yī)囑注射解毒劑或行局部封閉，一般化療藥物用2%利多卡因4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg做局部封閉。③外滲24h內(nèi)可用冰袋局部冷敷（長春新堿、VP16宜熱敷，奧沙利鉑不宜冰敷）冷敷期間應(yīng)加強觀察，防止凍傷。也可采取其他有效措施（如水膠體敷料、中藥制劑等）處理并記錄處理過程。④及時報告護士長，護士長及時上報總護士長、護理部，填寫不良事件上報表。⑤必要時請臨床血管管路維護管理委員會專家協(xié)助處理。

2-2輸注中護理⑥安慰患者，做好心理疏導(dǎo)，并與患者家屬做好溝通。⑦加強交班，密切觀察外滲部位的情況，做好記錄。5、嚴格床邊交接班，重點觀察穿刺處針頭有無移位，留置針回血情況及局部有無紅腫熱痛等表現(xiàn)。

2-2輸注中護理1、輸液結(jié)束后，再次觀察穿刺處有無紅腫外滲。2、輸液結(jié)束后，若需要持續(xù)用藥，則留置針正壓封管；若不需要繼續(xù)用藥，給予拔除留置針。

2-3輸注后護理1、強調(diào)中心靜脈置管重要性，告知患者刺激性藥物一旦外滲易出現(xiàn)局部皮膚的破潰、壞死等，指導(dǎo)患者選用合適的靜脈通路，優(yōu)選中心靜脈通路。2、對于血管通路差的患者，應(yīng)預(yù)防性的應(yīng)用喜遼妥或賽膚潤，自穿刺點沿血管走向局部涂抹，每日3次。3、巡視過程中，護士應(yīng)注查觀察留置針回血情況，觀察注射部位有無腫脹或局部出現(xiàn)隆起，是否出現(xiàn)輸液不暢。對于配胖的患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性，對于暴露的血管可觀察血管的硬度及走向有無條素狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。若患者出現(xiàn)局部劇痛、腫脹、滴液不暢等情況，護士應(yīng)給予及時處理。

2-4健康宜教4、根據(jù)易引起藥物外滲的原因，評估藥物外滲風(fēng)險。(1)藥物特性：化療藥物發(fā)生外滲主要與藥物本身的刺激性、酸堿度、滲透壓、濃度及藥物本身的毒副作用、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)藥物在很短時間內(nèi)大量或快速進入血管內(nèi)，使直管通透性增加，超過血管本身應(yīng)激能力或在血管受損處堆積，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激而造成局部組織損傷。(2)血管及解剖學(xué)因素：老年患者血管脆性增加：長期輸液、反復(fù)大劑量化療可使血管的通透性增加；皮下組織少的部位因活動度大，血管易發(fā)生外滲。(3)護理人員相關(guān)因素：靜脈穿刺血管選擇不當(dāng)：穿刺技術(shù)不過關(guān)：對患者的巡查較少；對藥物的特性掌握不全面：藥物推注時間過短，壓力過大。(4)患者因素：患者及其家屬在治療過程中采取不合作的態(tài)度或行為：肢體活動幅廢過大：自行調(diào)節(jié)輸液速度：出現(xiàn)外滲后無報告，自行熱敷處理，加重了組織損傷。

2-4健康宜教(5)其他因素：如針頭移動或脫落、輸液量過大等。5、輸液期間叮囑患者在輸注強刺激性藥物時，盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動。注意輸液肢體的活動，避免注射針頭移位，保持輸液的肢體勿被壓迫，以免影響山液回流造成藥物外滲。叮囑患者切勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。長時間輸液的患者應(yīng)給予肢體被動運動。

2-4健康宜教1、輸注刺激性藥物時，如惠者拒絕應(yīng)用中心靜脈通路，應(yīng)簽署藥物外滲知情同意書及拒絕中心深靜脈置管責(zé)任書，改用外周靜脈通路。2、護理記錄應(yīng)詳細記錄輸注過程，記錄輸注中存在的質(zhì)量缺陷，并定期進行分橋，制訂針對性改善措施。

2-5護理文書《外周應(yīng)用刺激性藥物風(fēng)險防范查驗表》應(yīng)用指導(dǎo)031、在患者輸注刺激性藥物前，查檢護士詢問責(zé)任護士是否知曉藥物性質(zhì)，藥物屬于一類還是二類。2、查檢護士詢問責(zé)任護士是否了解用藥頻次，屬于持續(xù)用藥或單次用藥。3、提問責(zé)任護士對于患者病情的掌握情況。4、現(xiàn)場查看患者的自理及配合情況。5、查看責(zé)任護士選擇穿刺部位是否合理，是否避開瘢痕硬結(jié)處。6、協(xié)同責(zé)任護士查看患者的血管，有無選擇相直、彈性好的血管，此血管是否適宜輸注刺激性藥物。7、查檢護士觀察留置針是否安全有效，保證留