醫(yī)學(xué)教材 《成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測專家共識》解讀

《成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測專家共識》解讀單位：姓名：糖尿病患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)血糖異常情況共識背景外科手術(shù)次數(shù)手術(shù)合并糖尿病50%約50%糖尿病患者一生中會接受至少1次外科手術(shù)120%約20%在經(jīng)歷手術(shù)的患者合并糖尿病2圍手術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，其中以高血糖為主3合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖31.MeneghiniLF.ClinJMed.2009Nov;76Suppl4:S53-9.2.KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.3.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.臨床麻醉學(xué)雜志.2016,32(1):93-95.圍手術(shù)期血糖異常導(dǎo)致患者預(yù)后不佳共識背景1.FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr,2016May;17(5):625-9.2.DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者血糖≥8.3mmol/L時，住院時間（天數(shù)）顯著延長1回顧性隊(duì)列分析，納入105例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤需接受神經(jīng)外科手術(shù)的兒童患者（≤12歲），評估術(shù)前高血糖與井發(fā)癥等臨床結(jié)局的相關(guān)性高血糖和低血糖均導(dǎo)致圍手術(shù)期不良臨床結(jié)局2單變量分析，觀察圍術(shù)期血糖升高與不良結(jié)局的關(guān)系，血糖在7.8-9.5mmol/L時血糖對不良結(jié)局的影響最小，血糖升高和下降都增加不良臨床結(jié)局（多器官損傷，術(shù)后感染，甚至死亡）的風(fēng)險研究證明：良好的圍手術(shù)期血糖控制對患者至關(guān)重要共識背景1.FujiiT,etal.GenThoracCardiovascSurg,2007Oct;55(10):409-15.高血糖狀態(tài)增加患者術(shù)后并發(fā)癥（感染）以及住院天數(shù)良好的血糖控制可以顯著降低患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生圍手術(shù)期患者需要長期、持續(xù)維持良好的血糖控制共識背景1.YongPH,etal.DabetesCare,2018,41(6):1172-1179.術(shù)前HbA1c每升高1％，術(shù)后主要并發(fā)癥風(fēng)險升高7％，轉(zhuǎn)入ICU風(fēng)險升高14％，住院時間延長風(fēng)險升高5％醫(yī)護(hù)人員對圍手術(shù)期患者血糖監(jiān)測重視程度不足共識背景1.張劍書,等.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(21):1671-4.醫(yī)護(hù)人員對非糖尿病患者圍手術(shù)期監(jiān)測重視還不足13.03%術(shù)前僅3.03%患者進(jìn)行血糖監(jiān)測115.15%術(shù)后僅15.15%患者進(jìn)行血糖監(jiān)測1嚴(yán)密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵22.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.臨床麻醉學(xué)雜志.2016,32(1):93-95.圍術(shù)期血糖管理需要規(guī)范的指導(dǎo)和指引共識背景我國非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員對圍手術(shù)期血糖監(jiān)測重視不足，缺乏圍手術(shù)期血糖監(jiān)測規(guī)范1臨床醫(yī)師對血糖處理的＂隨意性＂較大.對血糖控制目標(biāo)和處理方法等問題比較含糊2為此，分析和再認(rèn)識圍手術(shù)期病人的血糖管理對促進(jìn)手術(shù)病人快速康復(fù)及改善預(yù)后很有必要21.《成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測專家共識》2.施詠梅，等.

外科理論與實(shí)踐.2014;010(001):9-12.圍術(shù)期血糖管理十分復(fù)雜，需要多科室協(xié)作共識背景麻醉科營養(yǎng)科外科內(nèi)分泌科圍手術(shù)期血糖管理十分復(fù)雜，需要多科室協(xié)作，包括內(nèi)分泌科、外科、麻醉科、營養(yǎng)科、檢驗(yàn)科等科室之間的溝通協(xié)調(diào)以及患者教育檢驗(yàn)科成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測多學(xué)科支持團(tuán)隊(duì)的建立建立團(tuán)隊(duì)構(gòu)建多學(xué)科圍手術(shù)期血糖管理團(tuán)隊(duì)（B級推薦，II級證據(jù)）血糖監(jiān)測多學(xué)科支持團(tuán)隊(duì)組成：高年資內(nèi)分泌科醫(yī)師和護(hù)士，手術(shù)科室醫(yī)生和護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士推薦1推薦2推薦3對圍手術(shù)期相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)（B級推薦，IV級證據(jù)）培訓(xùn)內(nèi)容：血糖監(jiān)測方案、血糖管理目標(biāo)、血糖管理路徑、飲食管理、危急狀況的識別與處理等培訓(xùn)方式：專題培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、會診、病例討論、執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)、院內(nèi)信息化平臺課堂等對患者及家屬進(jìn)行糖尿病教育（B級推薦，V級證據(jù)）選擇教育時機(jī)：在術(shù)前、術(shù)后、出院前以及在患者就診時內(nèi)容：影響血糖的因素、血糖監(jiān)測頻率、飲食方案、體力活動方案、胰島素及其他降糖藥應(yīng)用注意事項(xiàng)等圍手術(shù)期血糖監(jiān)測方式血糖監(jiān)測1末梢血糖的檢測2糖化血紅蛋白的檢測3糖化血清蛋白的檢測4持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）圍手術(shù)期末梢血糖的檢測推薦血糖監(jiān)測01推薦02推薦床旁快速血糖儀用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的圍手術(shù)期血糖檢測，并注意血糖監(jiān)測的影響因素（A級推薦，V級證據(jù)）在血流動力學(xué)受到影響時，采用動脈（靜脈）血糖檢測便攜式血糖儀測定末梢血糖，具有快速方便、操作簡單、需血量少、適合日常監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，常用于圍手術(shù)期快速血糖監(jiān)測影響末梢血血糖檢測的因素：紅細(xì)胞壓積、血壓、末梢循環(huán)、血氧濃度、pH值和藥物血糖儀需定期校準(zhǔn)，當(dāng)血糖值過低時血糖儀測的數(shù)值顯示Low，應(yīng)采用靜脈血對照危重患者、低血壓、重度水腫，感染、末梢血液循環(huán)障礙不適合末梢血血糖檢測，建議檢測靜脈血糖貧血、高脂血癥、高膽紅素血癥、用血管加壓藥等情況不適合末梢血血糖監(jiān)測，應(yīng)采用動脈/靜脈血?dú)獗O(jiān)測血糖根據(jù)圍手術(shù)期糖化血紅蛋白選擇手術(shù)時機(jī)血糖監(jiān)測03推薦04推薦擇期手術(shù)前血糖大于7.8mmol/L，無3個月內(nèi)的HbA1c資料，需要檢測HbA1c（B級推薦，IV級證據(jù)）糖尿病高危人群患者行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等擇期手術(shù)前，篩查HbA1c（B級推薦，V級證據(jù)）圍手術(shù)期糖化血清蛋白的檢測推薦血糖監(jiān)測05推薦06推薦骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期糖化血清蛋白測定有助于：1、降糖治療策略的調(diào)整；2減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險（B類推薦，III級證據(jù)）糖化血清蛋白可用于評估：1、術(shù)前血糖控制是否達(dá)標(biāo)；2、術(shù)后短期內(nèi)血糖控制水平（B類推薦，III級證據(jù)）近年來，CGM廣泛用于糖尿病患者血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）主要技術(shù)原理：通過葡萄糖傳感器檢測皮下組織間液內(nèi)葡萄糖濃度變化主要優(yōu)勢：全面反映血糖信息有助于發(fā)現(xiàn)低血糖了解血糖波動掃描式葡萄糖監(jiān)測（CGM）主要技術(shù)原理：與CGM相似顯著特點(diǎn)：采用工廠校準(zhǔn)原理，無需用戶指血校準(zhǔn)可提供長達(dá)14天監(jiān)測提供標(biāo)佳的可視化的動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）近年來，CGM廣泛用于糖尿病患者血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測《2020ADA診療指南》更新：推薦AGP圖譜作為所有CGM設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)打印輸出納入臨床最有使用價值實(shí)踐的10個核心CGM指標(biāo)（表1）血糖參數(shù)應(yīng)至少包含以下關(guān)鍵指標(biāo)：平均血糖值葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）低血糖（葡萄糖<3.9mmol/L）時間血糖波動水平（IQR）表1

ADA指南推薦10個核心CGM指標(biāo)用于臨床護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）指標(biāo)1、佩戴CGM設(shè)備的時間（建議佩戴14天）2、CGM活躍時間百分比（建議14天采集的數(shù)據(jù)中70％為有效數(shù)據(jù)）3、平均葡萄糖4、葡萄糖管理指標(biāo)（GMI）5、葡萄糖變異性（％CV）目標(biāo)≤36％6、高于目標(biāo)范圍時間（TAR）：讀數(shù)百分比和時間>250mg/dL（>13.9mmol/L）7、高于目標(biāo)范圍時間（TAR）：讀數(shù)百分比和時間>181-250mg/dL（10.1-13.9mmol/L）8、目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）：讀數(shù)百分比和時間70-180mg/dL（3.9-10.0mmol/L）9、低于目標(biāo)范圍時間（TBR）：讀數(shù)百分比和時間54-69mg/dL（3.0-3.8mmol/L）10、低于目標(biāo)范圍時間（TBR）:讀數(shù)百分比和時間<54mg/dL（<3.0mmolL）使用動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）進(jìn)行CGM報告2級極高水平1級高水平范圍內(nèi)1級低水平2級極低水平成人圍術(shù)期2型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測推薦1寬松標(biāo)準(zhǔn)HbA1c<8.5%；空腹血糖或餐前血糖8~10mmol/L；2hPBG或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖水平8~12mmol/L；短時間<15mmol/L也可接受（A級推薦，V級證據(jù)）推薦2一般標(biāo)準(zhǔn)FBG或PMBG

6~8mmol/L；2hPBG或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖水平8~10mmolL（A級推薦，V級證據(jù)）推薦3嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)FBG或PMBG

4.4~6.Ommol/L；2hPBG或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖水平6~8mmol/L（A級推薦，V級證據(jù)）BusinessAnalysisMarketingSales普通手術(shù)器官移植手術(shù)，身體狀況良好，無心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險的非老年患者或單純應(yīng)激性高血糖精細(xì)手術(shù)（如整形等）妊娠糖尿病和孕前糖尿病血糖控制目標(biāo)控制目標(biāo)04推薦05推薦妊娠糖尿病控制目標(biāo)餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L，特殊情況下可測餐后1h血糖（≤7.8mmol/L）；HbA1c<5.5％（B級推薦，V級證據(jù)）孕前糖尿病控制目標(biāo)空腹，餐前及夜間血糖控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0％（B級推薦，V級證據(jù)）新指標(biāo)TIR也可作為評估治療方案的有效參數(shù)控制目標(biāo)TIR是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9-10.0

mmol/L，妊娠患者為3.5-7.8mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比（用％表示）《2020ADA診療指南》、《2019TIR國際共識》推薦TIR作為評估短期血糖控制的參數(shù)該值與HbA1c相關(guān)，可以更加全面的反應(yīng)患者的血糖控制水平TIR可作為評估短期葡萄糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一，TAR和TBR是重新評估治療方案的有效參數(shù)所有手術(shù)的成人住院患者在圍術(shù)期都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測監(jiān)測方案術(shù)前術(shù)中術(shù)后成人圍術(shù)期術(shù)前血糖監(jiān)測方案監(jiān)測方案推薦1術(shù)前血糖監(jiān)測方案術(shù)前對于糖尿病或糖代謝異?；颊?，根據(jù)血糖控制情況、病情危重程度及治療需要，每日監(jiān)測血糖4~7次，禁食者每4~6小時監(jiān)測1次血糖（A級推薦，V級證據(jù)）血糖控制情況病情危重程度治療需要成人圍術(shù)期術(shù)中血糖監(jiān)測方案監(jiān)測方案推薦2術(shù)中血糖監(jiān)測方案術(shù)中輸注生理鹽水（非葡萄糖溶液），血糖監(jiān)測1次/2h如需胰島素輸注，需同時給予5％葡萄糖注射液（40ml/h）或10％葡萄糖注射液20ml/h，血糖監(jiān)測1次/h（A級推薦，V級證據(jù)）推薦3術(shù)中血糖監(jiān)測方案術(shù)中血糖<4.4mmol/L：靜脈輸注至少100mL10％GS或25~50ml50％GS.，血糖監(jiān)測1次/15~30min術(shù)中血糖4.4～5.5mmol/L：靜脈輸注5％GS40ml/h或10％GS

20mi/h，血糖監(jiān)測1次/h術(shù)中血糖5.5～10mmol/L：血糖監(jiān)測1次/2h；血糖>10mmol/L，皮下或靜脈胰島素治療，血糖監(jiān)測1次/h（A級推薦，V級證據(jù)）成人圍術(shù)期術(shù)后血糖監(jiān)測方案監(jiān)測方案推薦4術(shù)后在復(fù)蘇室術(shù)后在復(fù)蘇室內(nèi)，血糖監(jiān)測1次/1-2h不能進(jìn)食患者推薦5推薦6推薦7飲食恢復(fù)到正常的一半出院前術(shù)后患者如不能進(jìn)食，給與靜脈/皮下胰島素治療，血糖監(jiān)測1次/1-2h（A級推薦，V級證據(jù)）術(shù)后患者如果飲食恢復(fù)到正常的一半，給與常規(guī)胰島素/口服降糖藥治療方案，血糖監(jiān)測1次/2h（B級推薦，V級證據(jù)）在出院前逐漸將靜脈胰島素治療轉(zhuǎn)為皮下胰島素或口服降糖藥治療，血糖監(jiān)測2-4次/d（A級推薦，V級證據(jù)）妊娠合并糖尿病圍手術(shù)期血糖監(jiān)測方案監(jiān)測方案08推薦09推薦產(chǎn)前用胰島素治療的孕婦，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30min.三餐后2h和夜間血糖；產(chǎn)前不需要胰島素治療的孕婦，至少監(jiān)測空腹及三餐后2h末梢血糖（B級推薦，V級證據(jù)）連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測可用于血糖控制不理想的孕前糖尿病或血糖明顯異常而需要加用膜島素的妊娠期糖尿病孕婦（B級推薦，V級證據(jù)）10推薦在產(chǎn)程中，采用快速血糖儀監(jiān)測血糖1次/1-2h，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度（B級推薦，V級證據(jù)）圍手術(shù)期血糖管理的意義展望圍術(shù)期血糖管理對于減少