醫(yī)院感染預(yù)防與控制監(jiān)測及報告管理制度

第第頁醫(yī)院感染防備與掌控監(jiān)測及報告管理制度在我們平常的日常里，需要使用制度的場合越來越多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，也指在肯定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或肯定的規(guī)格。一般制度是怎么訂立的呢？下面是我收集整理的醫(yī)院感染防備與掌控監(jiān)測及報告管理制度，希望能夠幫忙到大家。一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，醫(yī)院必需對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染防備及掌控供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。（一）常規(guī)監(jiān)測1、各臨床科室感染監(jiān)控小組必需對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測；醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生依照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測。2、對醫(yī)院感染散發(fā)病例，明確診斷者，由臨床醫(yī)師24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)填寫“醫(yī)院感染病例上報卡”上報到感控科。3、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科醫(yī)院感染監(jiān)控小組一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規(guī)定進(jìn)行報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。5、針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其不安全因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。6、感控科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（二）目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險因素的監(jiān)測。1、泌尿系插管相關(guān)泌尿系感染的目標(biāo)性監(jiān)測。（見泌尿系插管相關(guān)泌尿系感染的監(jiān)測方案）2、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測。（見血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測方案）3、醫(yī)院內(nèi)肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測。（見呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測方案）4、外科Ⅰ類手術(shù)切口的目標(biāo)性監(jiān)測。（見手術(shù)部位感染監(jiān)測方案）5、皮膚軟組織感染監(jiān)測。（見監(jiān)測方案）6、多重耐藥菌的監(jiān)測：檢驗(yàn)科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫(yī)院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。二、消毒滅菌效果監(jiān)測1、生物學(xué)監(jiān)測：使用中滅菌用消毒液：無細(xì)菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。2、化學(xué)監(jiān)測：依據(jù)化學(xué)消毒、滅菌劑的性能定期進(jìn)行。含氯消毒劑應(yīng)每日用前監(jiān)測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監(jiān)測一次。使用時間≤14天，每月生物監(jiān)測一次。（內(nèi)鏡室依照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行）3、消毒供應(yīng)中心消毒與滅菌效果監(jiān)測必需依照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求與方法和質(zhì)量掌控過程，進(jìn)行工藝、物理、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測并具有可追溯要求。3.1清洗質(zhì)量的監(jiān)測，包含日常監(jiān)測和定期監(jiān)測。（每月隨機(jī)抽查器械包＞三個）3.2滅菌質(zhì)量的監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行。3.3壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測：包含物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法、生物監(jiān)測法、B—D試驗(yàn)。3.4質(zhì)量掌控過程的記錄具有可追溯性。4、紫外線消毒監(jiān)測必需進(jìn)行日常監(jiān)測及紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測：4.1日常監(jiān)測：包含燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。4.2紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測：使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度指2示卡監(jiān)測每半年進(jìn)行一次，普通燈管照射強(qiáng)度≥70uW/cm合格；30W2高強(qiáng)度紫外線新燈管的輻照射強(qiáng)度≥180uW/cm為合格。4.3生物學(xué)監(jiān)測：重點(diǎn)科室定期進(jìn)行消毒后環(huán)境空氣培養(yǎng)；普通科室必需時進(jìn)行。5、內(nèi)窺鏡的監(jiān)測5.1各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測；內(nèi)鏡數(shù)量少于等于5條，應(yīng)每次全部監(jiān)測；多于5條的，每次監(jiān)測數(shù)量應(yīng)不低于5條。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，不能檢出致病菌。5.2各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、滅菌物品，每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監(jiān)測。5.3內(nèi)鏡清洗漂洗用水的監(jiān)測：必需時監(jiān)測。消毒內(nèi)鏡器械沖（清）洗用水應(yīng)符合GB5749的要求，細(xì)菌菌落總數(shù)≤100CFU/mL；終末漂洗水應(yīng)選用純化水，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內(nèi)鏡器械如采用化學(xué)消毒劑滅菌的，滅菌后應(yīng)使用無菌水沖洗。6、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測每月對每臺出、入透析液、透析水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)加添采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器液的細(xì)菌菌落總數(shù)必需≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細(xì)菌菌落總數(shù)必需≤100cfu/ml，干涉限度為50cfu/ml，登記并保存檢驗(yàn)結(jié)果。透析液及用水內(nèi)毒素監(jiān)測，每季度一次，每臺機(jī)器每年至少輪檢一次，內(nèi)毒素含量不能超出2EU/ml，干涉限度為1EU/ml，登記并保存檢驗(yàn)結(jié)果。透析用水的化學(xué)污染物監(jiān)測至少每年一次。三、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的監(jiān)測每季度對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、介入導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行及感染與環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。四、醫(yī)院污水監(jiān)測醫(yī)用污水處理系統(tǒng)有專人進(jìn)行監(jiān)測，排放標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)GBJ48—83》。糞大腸菌群數(shù)1次/月（微生物試驗(yàn)室），糞大腸菌群數(shù)≤500MPN/L；腸道致病菌沙門氏菌監(jiān)測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監(jiān)測）不得檢出。五、醫(yī)院布草監(jiān)測清潔區(qū)室內(nèi):空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數(shù)≤210cfu/cm，并不得