普外術(shù)后疼痛管理專家意見初稿

普外術(shù)后疼痛管理專家意見初稿目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體得影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理得原則普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)123456手術(shù)后疼痛就是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛就是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月,常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上,可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理得急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生得急性疼痛(可持續(xù)7天)術(shù)后慢性痛形成得

易發(fā)因素術(shù)前長(zhǎng)于1個(gè)月得中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素:術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體得

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)得興奮增加全身氧耗,對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加,增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞得危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器得激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧,使膈神經(jīng)興奮得脊髓反射性抑制,引起術(shù)后肺功能降低,特別就是上腹部和胸部手術(shù)后;疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽,無法清除呼吸道分泌物,導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)得減少和胃腸功能恢復(fù)得延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱,引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加,肌肉痙攣,限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制;交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素得分泌增加,合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪;也可造成家屬恐慌、手足無措得感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上得不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳就是發(fā)展為慢性疼痛得危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)就是行為改變得風(fēng)險(xiǎn)因素目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體得影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理得原則普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)123456疼痛得分級(jí)根據(jù)疼痛得強(qiáng)度,術(shù)后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛在安靜平臥時(shí)不痛,在翻身、咳嗽及深呼吸時(shí)才會(huì)產(chǎn)生得疼痛中度疼痛在安靜平臥時(shí)疼痛,并影響睡眠重度疼痛疼痛難以忍受,無法睡眠疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表視覺模擬評(píng)分法Wong-Baker面部表情量表數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字得刻度標(biāo)示出不同程度得疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無痛,“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛,4~7為中度痛,7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910視覺模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm得標(biāo)尺,一端標(biāo)示“無痛”,另一端標(biāo)示“最劇烈得疼痛”,患者根據(jù)疼痛得強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)得位置。無痛劇痛Wong-Baker面部

表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚得不同表情得面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難,如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語表達(dá)得患者。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體得影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理得原則普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)123456圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目得(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量(2)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3)減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后功能早期恢復(fù)常用鎮(zhèn)痛藥物

對(duì)乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥對(duì)乙酰氨基酚概述機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞得COX-2尤其對(duì)COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行得5-HT能通路抑制中樞NO合成得作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用,可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg、d日口服劑量超過4000mg,可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過2000mgNSAIDs概述所有NSAIDs藥物均可用于患者得術(shù)后輕、中度疼痛得鎮(zhèn)痛。目前,臨床上常用得給藥方式包括口服、注射等。非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布NASIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能√不影響消化道損傷√不影響腎臟損傷√√心血管副作用√√N(yùn)SAIDs危險(xiǎn)因素胃腸副作用較大有消化性潰瘍史,服用抗凝藥、皮質(zhì)激素、阿司匹林時(shí),不良反應(yīng)得危險(xiǎn)性較高加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑或膠體次枸櫞酸鉍等胃腸道保護(hù)劑使用選擇性COX-2抑制劑。胃腸道副作用非選擇性NSAIDs

血小板功能腎臟損傷心腦血管副作用非選擇性NSAIDs抑制血小板功能用藥后增加出血時(shí)間

已有腎臟損害、低血容量和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制時(shí),副作用風(fēng)險(xiǎn)增加

對(duì)于高齡(>65歲,男性易發(fā))、存在心腦血管病高危因素患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用選擇性COX-2抑制劑不影響血小板功能其她危險(xiǎn)因素阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類就就是治療中重度急、慢性疼痛得最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)得阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)得阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型,其中μ和κ受體就就是鎮(zhèn)痛相關(guān)得主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因,主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼,主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮,則用于術(shù)后中至重度痛得治療阿片類藥物得應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其她非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物常見

副作用及處理

阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見得不良反應(yīng)包括:惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類藥得大多數(shù)不良反應(yīng)為劑量依賴性,就術(shù)后短期疼痛而言,必須注意其不良反應(yīng)。局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用,可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛得藥物濃度(0、0625%-1、5%)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱“動(dòng)感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想得局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速,低濃度時(shí)有一定得“動(dòng)感分離”現(xiàn)象就是其特點(diǎn)目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體得影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理得原則普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)123456普外科術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥得方式

口服及肌肉注射給藥用途優(yōu)點(diǎn)常用藥物口服給藥可單獨(dú)應(yīng)用于神志清醒得、非胃腸手術(shù)患者得術(shù)后輕、中度疼痛;也可用作其她給藥途徑得補(bǔ)充或多模式鎮(zhèn)痛得組成部分口服給藥無創(chuàng)、使用方便對(duì)乙酞氨基酚,非選擇性NSAIDs,選擇性COX-2抑制劑、嗎啡肌肉注射給藥適用于門診手術(shù)、日間手術(shù)或疼痛較小得住院患者手術(shù)后單次給藥;連續(xù)使用不超過3-5d肌注給藥起效快于口服給藥NSAIDs或阿片類注射劑靜脈注射給藥類似于肌肉注射。先給負(fù)荷量后持續(xù)靜脈給藥可迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)之后維持量維持鎮(zhèn)痛作用。用途優(yōu)點(diǎn)局部浸潤(rùn)適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等在切口以長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)從而減少全身鎮(zhèn)痛藥得用量

在局麻藥中加入阿片類藥物,可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間外周神經(jīng)阻滯

髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯常用于成人和兒童腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

改善術(shù)中疼痛,也減少出院后口服阿片類藥物

避免阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng),有利于術(shù)后功能鍛煉,無呼吸循環(huán)抑制椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

適用于胸、腹部及下肢術(shù)后疼痛得控制

不影響意識(shí)和病情觀察,鎮(zhèn)痛完善,也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其她感覺功能

腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流,有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)和腸功能恢復(fù)其她給藥方式病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定用藥個(gè)體化滿意度高優(yōu)點(diǎn)及時(shí)控制爆發(fā)痛防止藥物過量目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體得影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理得原則普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)123456普外科圍手術(shù)期疼痛處理原則5、規(guī)范鎮(zhèn)痛2、選擇合理評(píng)估

3、提倡多模式鎮(zhèn)痛4、注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛1、重視健康宣教重視健康宣教

疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒,因此圍手術(shù)期需要重視對(duì)患者進(jìn)行得健康教育,要對(duì)其進(jìn)行疼痛管理得宣傳、教育及知識(shí)普及工作并與其溝通,以得到患者得配合,達(dá)到理想得疼痛治療效果。

對(duì)急性疼痛而言,疼痛評(píng)估方法宜簡(jiǎn)單。如需要量化疼痛得程度,可以選擇量化方法。術(shù)后早期制定及實(shí)施疼痛管理方案(表1)。選擇合理評(píng)估提倡多模式鎮(zhèn)痛

將作用機(jī)制不同得藥物組合在一起,發(fā)揮其鎮(zhèn)痛得協(xié)同或相加作用,可以提高對(duì)藥物得耐受性,降低單一用藥得劑量和不良反應(yīng)。

目前推崇得聯(lián)合應(yīng)用包括弱阿片類藥物與對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs等得聯(lián)合使用,或鎮(zhèn)痛方法得聯(lián)合應(yīng)用如全身應(yīng)用NSAIDs和阿片類藥物得同時(shí)使用局麻藥實(shí)施神經(jīng)阻滯。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同得鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,由于每種藥物得劑量減小,副作用相應(yīng)降低,鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同,從而達(dá)到最大得效應(yīng)/副作用比。

臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合:對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛

普外科術(shù)后疼痛往往強(qiáng)度較高,炎癥反應(yīng)較重;但不同手術(shù)得疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異,與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。

通過個(gè)體化鎮(zhèn)痛使得患者在應(yīng)用最小得藥物劑量得情況下達(dá)到最佳得鎮(zhèn)痛效果。評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)1.調(diào)整鎮(zhèn)痛劑量2.考慮聯(lián)合用藥或換用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物3.治療不良反應(yīng)再次評(píng)估無痛輕度疼痛重度疼痛中度疼痛普外科手術(shù)輕度疼痛重度疼痛中度疼痛對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs1.對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs2.弱阿片類藥物1.對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs2.強(qiáng)阿片類藥物3.胸段或腰段外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA（無硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌癥）建議科室為疼痛得管理建立一個(gè)相對(duì)固定得處理流程規(guī)范鎮(zhèn)痛目錄手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體得影響疼痛評(píng)估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術(shù)期疼痛處理得原則普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)123456普外科術(shù)后疼痛管理得注意事項(xiàng)一防范鎮(zhèn)痛相關(guān)綜合征二老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛三日間手術(shù)防范鎮(zhèn)痛相關(guān)合并癥醫(yī)師在疼痛診斷與評(píng)估過程中,應(yīng)確認(rèn)患者就是否存在以下需要緊急評(píng)估處理得嚴(yán)重情況,如內(nèi)出血、呼吸窘迫等。對(duì)于上述因素需要優(yōu)先進(jìn)行干預(yù)處理,要防止由于過度鎮(zhèn)痛而掩蓋了病情得發(fā)展變化。老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛老年患者由于年齡相關(guān)性生理變化,加上多種藥物在圍手術(shù)期聯(lián)合用藥產(chǎn)生得相互作用,致使對(duì)藥物得敏感性增強(qiáng)。建議老年患者使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)起始劑量減半并且比正常人間歇延長(zhǎng)兩倍或使用多模式鎮(zhèn)痛,要注意到合并使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥可能導(dǎo)致或加重嗜睡、譫妄或認(rèn)知功能障礙。

日間手術(shù)-發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸形成新得手術(shù)管理模式

日間手術(shù)就是指選擇一定適應(yīng)證得病人,在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人得住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院,病人不在醫(yī)院過夜。日間手術(shù)得概念和基本問題,中國(guó)實(shí)用外科雜志2007年1月第27卷第1期日間手術(shù)概念最由英國(guó)小