壓瘡的分期與描述

壓瘡的分期與描述壓瘡得定義傳統(tǒng)定義

由于身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起得組織破壞和壞死。壓瘡得定義

2009年,NPUAP與EPUAP聯(lián)合定義:皮膚和皮下組織得局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處,一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。明確了壓瘡發(fā)生得原因、好發(fā)部位。強(qiáng)調(diào)了損傷得性質(zhì),有助于臨床護(hù)士將壓瘡與彌漫性蜂窩織炎、散在性膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別說明壓瘡就是一個(gè)多因素綜合作用得結(jié)果,提示臨床護(hù)士應(yīng)綜合考慮壓瘡得風(fēng)險(xiǎn)因素壓瘡得分期

壓瘡分期主要就是根據(jù)解剖組織得缺失量分Ⅰ～Ⅳ期,在此分期得基礎(chǔ)上,增加了可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡兩種特殊情況。壓瘡得分期可疑深部組織損傷

(Suspecteddeeptissueinjury)皮下軟組織受到壓力或剪切力得損害,局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色,亦可導(dǎo)致血皰或瘀傷。與周圍組織比較,這些受損區(qū)域得軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀得滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

可疑得深部組織損傷進(jìn)一步描述(補(bǔ)充說明)在膚色較深得個(gè)體中,深部組織損傷可能難以檢測(cè)。足跟部就是常見得部位。厚壁水皰覆蓋得黑色傷口床進(jìn)展可能更快?？蛇M(jìn)一步發(fā)展成薄得焦痂,即使輔佐以最佳治療,也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織得潰瘍。壓瘡得分期Ⅰ期壓瘡皮膚完整伴有壓之不褪色得局限性紅斑(多在骨隆突處)。Ⅰ期壓瘡進(jìn)一步描述(補(bǔ)充說明):受損部位與周圍相鄰組織比較,有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深得個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。壓瘡得分期Ⅱ期壓瘡表皮和部分真皮缺損表現(xiàn)為完整得或開放/破潰得血清樣水皰也可表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放得粉紅色創(chuàng)面周圍無壞死組織得潰瘍有時(shí)較為干燥10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步描述(補(bǔ)充說明):表現(xiàn)為發(fā)亮得水泡或干燥得表淺潰瘍無腐肉或瘀傷(bruising)分析成因與皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫等鑒別如有瘀傷為可疑得深部組織損傷壓瘡得分期Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露,但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失得深度不明確可能包含有潛行和隧道Ⅲ期壓瘡進(jìn)一步描述(補(bǔ)充說明):此階段壓瘡得深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織,因此第三階段壓瘡可能就是表淺潰瘍相對(duì)而言,脂肪較多得部位此階段壓瘡可能形成非常深得潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡得分期Ⅳ期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床得某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道Ⅳ期壓瘡進(jìn)一步描述(補(bǔ)充說明):鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織,此階段壓瘡可能就是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)(例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊)有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡得分期不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋(黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色),或者傷口床有焦痂附著(碳色、褐色或黑色)不明確分期(Unstageable)進(jìn)一步描述(補(bǔ)充說明):只有去除足夠多得腐肉或焦痂,暴露出傷口床得底部,才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡得真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定得焦痂(干得、黏附緊密得、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感)可以作為人體自然得(生物學(xué)得)覆蓋而不被去除壓瘡得描述一壓瘡得測(cè)量二壓瘡得描述內(nèi)容一壓瘡得測(cè)量1、創(chuàng)面得測(cè)量:兩維測(cè)量法:身體縱向?yàn)殚L,測(cè)量表面最長處;身體橫向?yàn)閷?測(cè)量表面最寬處

記錄為長X寬三維測(cè)量法:用棉棒以順時(shí)針方法探測(cè)到距水平最深度為壓瘡深度,記錄為長x寬x深。若壞死組織覆蓋傷口,則不能測(cè)量深

一壓瘡得測(cè)量潛行、竇道得測(cè)量用順時(shí)針方向記錄,如7～9點(diǎn)間4cm潛行。二壓瘡得描述內(nèi)容壓瘡得部位壓瘡分期壓瘡得組織形態(tài)壓瘡得局部情況傷口得一般性描述傷口得觀察

7、局部疼痛8、傷口周圍皮膚情況二壓瘡得描述內(nèi)容壓瘡得部位1)以解剖位置定位,多為骨隆突處2)好發(fā)部位

坐位肩胛骨足趾足跟肘部坐骨結(jié)節(jié)壓瘡得好發(fā)部位2壓瘡得分期

3壓瘡得組織形態(tài)1、完整得皮膚(有無變色)2、表皮和部分真皮缺損(表皮完整或破潰/破裂得水泡、淺潰瘍)3、全層皮膚組織缺失,可見皮下脂肪暴露

(深、淺潰瘍)4、全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露(深、淺潰瘍)5、壞死組織覆蓋傷口如腐肉、結(jié)痂

(潰瘍深？淺？深度？)4壓瘡得局部情況壓瘡得局部情況

觀察傷口/壓瘡局部得顏色,評(píng)估局部得溫度、硬度、腫脹情況(適用于未破潰傷口)

5傷口得一般性描述

傷口得部位、形狀、顏色、范圍及深度,如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm×15cm×4cm6傷口得觀察傷口得觀察:

⑴傷口得分類:顏色(紅、黃、黑等,可用％描述)

⑵滲出液:性質(zhì)、顏色、量

⑶壓瘡基底組織性狀:6傷口得觀察(1)傷口得分類黑色:干燥型傷口黃色:潮濕型傷口紅色:肉芽型傷口粉色:表皮化傷口其她顏色:可視為感染,傷口一般產(chǎn)生很濃得氣味,滲出液很多以傷口基底顏色分類:黑色傷口傷口內(nèi)有缺乏血流造成得壞死組織伴有軟或硬得結(jié)痂

棕灰黑色焦痂:黑色壞死組織、表面

干燥、皮革樣堅(jiān)韌得結(jié)痂

以傷口基底顏色分類:黃色傷口存在黃色腐肉和壞死得細(xì)菌常以塊狀形式存在在常見在感染傷口中看到以傷口基底顏色分類:紅色傷口炎癥期、增生期或成熟期暗紅/淺紅/深紅

提示:健康肉芽組織為牛肉紅,閃亮、有堅(jiān)實(shí)得圓卵石樣得外觀以傷口基底顏色分類:粉色傷口表皮化傷口傷口表面被一層粉紅色得表皮細(xì)胞覆蓋傷口已經(jīng)基本