急性胰腺炎診治指南

急性胰腺炎診治指南二、指南提要臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療三、臨床診斷(一)定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)就是指多種病因引起得胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)并可伴有器官功能障礙得疾病。三、臨床診斷(二)臨床表現(xiàn)

AP得主要癥狀多為急性發(fā)作得持續(xù)性上腹部劇烈疼痛,常向背部放射,常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛,重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水,偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重得代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法,BalthazarCT評(píng)級(jí)(表1)、改良得CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(modifiedCTseverityindex,MCTSI)(表2)常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度得判斷。B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。三、臨床診斷(二)臨床表現(xiàn)

AP得主要癥狀多為急性發(fā)作得持續(xù)性上腹部劇烈疼痛,常向背部放射,常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛,重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水,偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重得代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法,BalthazarCT評(píng)級(jí)(表1)、改良得CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(modifiedCTseverityindex,MCTSI)(表2)常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度得判斷。B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。三、臨床診斷三、臨床診斷三、臨床診斷(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上符合以下3項(xiàng)特征中得2項(xiàng),即可診斷:(1)與AP相符合得腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。

臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)(一)病理分型

1、間質(zhì)水腫型胰腺炎(interstitialedematouspancreatitis):大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性／局限性胰腺腫大,CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化,但胰周脂肪間隙模糊,可伴有胰周積液。

2、壞死型胰腺炎(necrotizingpancreatitis):部分AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)和／或胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死得演變需要數(shù)天,早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死得程度,起病1周之后得增強(qiáng)CT更有價(jià)值。

四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)(二)嚴(yán)重程度分級(jí)

1、輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP):占AP得多數(shù),不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在1—2周內(nèi)恢復(fù),病死率極低。

2、中重癥急性胰腺炎(MSAP)(moderatelysevereacutepancreatitis):伴有一過性(<48h)得器官功能障礙。早期死亡率低,后期如壞死組織合并感染,死亡率增高。

3、重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP):約占AP得5%~lO%,伴有持續(xù)(>48h)得器官功能衰竭。SAP早期病死率高,如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭得診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng),任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭(表3)。

大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療五、病程分期

(一)早期(急性期)

發(fā)病至2周,此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn),此期構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰,治療得重點(diǎn)就是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)治療。

(二)中期(演進(jìn)期)

發(fā)病2周至4周,以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要變現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性,也可能合并感染。此期治療得重點(diǎn)就是感染得綜合防治。

(三)后期(感染期)

發(fā)病4周以后,可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等,繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者得第二個(gè)死亡高峰,治療得重點(diǎn)就是感染得控制及并發(fā)癥得外科處理。

臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療六、全身及局部并發(fā)癥(一)全身并發(fā)癥

AP病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括:SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、

(multipleorgandysfunctionsyndrome)4、多器官功能衰竭(MOF)、(multipleorganfailure)5、腹腔間隔室綜合征(ACS)(abdominalpartmentsyndrome)等。六、全身及局部并發(fā)癥(一)全身并發(fā)癥

AP病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括:SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、

(multipleorgandysfunctionsyndrome)4、多器官功能衰竭(MOF)、(multipleorganfailure)5、腹腔間隔室綜合征(ACS)(abdominalpartmentsyndrome)等。六、全身及局部并發(fā)癥(二)局部并發(fā)癥

1、急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC):發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,并缺乏完整包膜,可以單發(fā)或多發(fā)。

2、急性壞死物積聚(acutenecroticcollection,ANC):發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織得積聚,壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織得壞死。

3、包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON):就是一種包含胰腺和(或)胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜得囊實(shí)性結(jié)構(gòu),多發(fā)生于AP起病4周后。

4、胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹得液體積聚,起病后4周,假性囊腫得包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死。

臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療七、治療(一)針對(duì)病因得治療

1、膽源性急性胰腺炎:膽石癥就是目前國(guó)內(nèi)急性胰腺炎得主要致病因素,凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻,治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石得輕癥急性胰腺炎患者,應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù);而壞死性胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。

2、高脂血癥性急性胰腺炎:急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11、3mmol/L可明確診斷,需要短時(shí)間降低甘油三酯水平,盡量降至5、65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑,避免應(yīng)用可能升高血脂得藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素,或血脂吸附和血漿置換快速降脂。

3、其她病因:高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān),需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對(duì)應(yīng)處理。

七、治療(二)非手術(shù)治療

1、一般治療:包括禁食、胃腸減壓,藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療,如生長(zhǎng)抑素及其類似物或蛋白酶抑制劑等。

2、液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療:液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療就是早期治療得重點(diǎn),由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillaryleaksyndrome、CLS),導(dǎo)致血液成分大量滲出,造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液,對(duì)于需要快速?gòu)?fù)蘇得患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需避免液體復(fù)蘇不足或過度,可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容及混合靜脈血氧飽和度等作為指導(dǎo)。

3、器官功能得維護(hù)治療:(1)針對(duì)呼吸衰竭得治療:給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,維持氧飽和度在95%以上,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。(2)針對(duì)急性腎功能衰竭得治療:早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要就是容量復(fù)蘇等支持治療,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué);治療急性腎功衰主要就是連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)、(3)其她器官功能得支持:如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物,急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

七、治療4、營(yíng)養(yǎng)支持:腸功能恢復(fù)前,可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng);一旦腸功能恢復(fù),就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法,注意營(yíng)養(yǎng)制劑得配方、溫度、濃度和輸注速度,并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5、抗生素應(yīng)用:AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群(如膽道梗阻、高齡,免疫低下等)可能發(fā)生得腸源性細(xì)菌移位,可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6、中藥治療:可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥得吸收,包括理氣攻下得中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。七、治療4、營(yíng)養(yǎng)支持:腸功能恢復(fù)前,可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng);一旦腸功能恢復(fù),就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法,注意營(yíng)養(yǎng)制劑得配方、溫度、濃度和輸注速度,并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5、抗生素應(yīng)用:AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群(如膽道梗阻、高齡,免疫低下等)可能發(fā)生得腸源性細(xì)菌移位,可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6、中藥治療:可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥得吸收,包括理氣攻下得中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。七、治療(三)腹腔間隔室綜合征得治療

MSAP或SAP患者常合并腹腔間隔室綜合征(abdominalpartmentsyndrome,ACS),當(dāng)腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)>20mmHg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭,因而成為MSAP或SAP死亡得重要原因之一。IAP壓測(cè)定得簡(jiǎn)便、實(shí)用方法就是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法,患者平臥,以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn),排空膀胱后,通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水,測(cè)得平衡時(shí)水柱得高度即為IAP。ACS得治療原則就是及時(shí)采用有效得措施緩解腹內(nèi)壓,包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫,B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開腹手術(shù)得指征。

七、治療(三)腹腔間隔室綜合征得治療

MSAP或SAP患者常合并腹腔間隔室綜合征(abdominalpartmentsyndrome,ACS),當(dāng)腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)>20mmHg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭,因而成為MSAP或SAP死亡得重要原因之一。IAP壓測(cè)定得簡(jiǎn)便、實(shí)用方法就是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法,患者平臥,以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn),排空膀胱后,通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水,測(cè)得平衡時(shí)水柱得高度即為IAP。ACS得治療原則就是及時(shí)采用有效得措施緩解腹內(nèi)壓,包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫,B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開腹手術(shù)得指征。

七、治療(四)手術(shù)治療

外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀,如消化道梗阻、膽道梗阻等,以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其她并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。

(四)手術(shù)治療1、胰腺／胰周感染性壞死得手術(shù)指征及時(shí)機(jī):臨床上出現(xiàn)膿毒血癥,CT檢查出現(xiàn)氣泡征,細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者,可診斷為感染性壞死,需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則,一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療,嚴(yán)密觀察抗感染得療效,穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流(percutaneouscatheterdrainage,PCD)引流胰腺／胰周感染得膿液,緩解中毒癥狀,可作為手術(shù)前得過渡治療。研究表明,早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

(四)手術(shù)治療1、胰腺／胰周感染性壞死得手術(shù)指征及時(shí)機(jī):臨床上出現(xiàn)膿毒血癥,CT檢查出現(xiàn)氣泡征,細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者,可診斷為感染性壞死,需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則,一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療,嚴(yán)密觀察抗感染得療效,穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流(percutaneouscatheterdrainage,PCD)引流胰腺／胰周感染得膿液,緩解中毒癥狀,可作為手術(shù)前得過渡治療。研究表明,早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

(四)手術(shù)治療2、胰腺／胰周感染性壞死得手術(shù)方式:胰腺感染性壞死得手術(shù)方式可分為PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手