內(nèi)科學(xué)肺炎的概述

第一章

肺炎概述CONTENTS1定義與流行病學(xué)2病因、發(fā)病機(jī)制和病理3分類4臨床表現(xiàn)5實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6診斷與鑒別診斷7治療、預(yù)后與預(yù)防01.定義與流行病學(xué)第一節(jié)肺炎的定義肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn)是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，對(duì)兒童及老年人的健康威脅極大。抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。現(xiàn)狀近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未進(jìn)一步降低，甚至有所上升。定義與流行病學(xué)流行病學(xué)：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：年發(fā)病率：約為（5～11）/1000人口。病死率：門診治療者＜1%～5%，住院治療者平均為12%，入住重癥監(jiān)護(hù)病房者約為40%。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：年發(fā)病率：約為（5～10）/1000住院病人。相關(guān)病死率：15.5%～38.2%。定義與流行病學(xué)02.病因、發(fā)病機(jī)制和病理第一節(jié)病因、發(fā)病機(jī)制和病理呼吸道免疫防御機(jī)制：正常的呼吸道免疫防御機(jī)制包括支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等，可使下呼吸道免于細(xì)菌等致病菌感染。肺炎發(fā)生的因素：取決于病原體和宿主因素，當(dāng)病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)和/或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害時(shí)，可發(fā)生肺炎。社區(qū)獲得性肺炎的感染途徑：空氣吸入、血行播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎的感染途徑：誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和/或通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。肺炎的病理變化：病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。內(nèi)科學(xué)（第9版）03.分類第一節(jié)解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎：發(fā)病機(jī)制：病原體在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散，導(dǎo)致部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥，通常不累及支氣管。致病菌：多為肺炎鏈球菌。X線影像：顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。分類解剖分類：小葉性（支氣管性）肺炎：：發(fā)病機(jī)制：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重病人。病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線影像：顯示為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累。分類解剖分類：間質(zhì)性肺炎：發(fā)病機(jī)制：以肺間質(zhì)受累為主，累及支氣管壁、支氣管周圍組織及肺泡壁。病原體：可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。X線影像：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則陰影，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，其間可有小片肺不張陰影。分類病因分類：細(xì)菌性肺炎：包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等。非典型病原體所致肺炎：如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。肺真菌?。喝缒钪榫⑶?、隱球菌、肺孢子菌、毛霉等。其他病原體所致肺炎：如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。理化因素所致肺炎：如放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等，但通常所說的肺炎不包括此類。分類肺炎的患病環(huán)境分類：分類依據(jù)：由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低、培養(yǎng)結(jié)果滯后，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，因?yàn)椴煌瑘?chǎng)所發(fā)生的肺炎病原學(xué)有相應(yīng)特點(diǎn)，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：定義：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù)：①社區(qū)發(fā)病。②肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：a.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困難/咯血；b.發(fā)熱；c.肺實(shí)變體征和/或聞及濕啰音；d.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。③胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合①、③及②中任何1項(xiàng)，除外其他疾病。常見病原體：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。分類肺炎的患病環(huán)境分類：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：HAP的定義：病人住院期間沒有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，未處于病原感染的潛伏期，且入院≥48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)新發(fā)生的肺炎。VAP的定義：氣管插管或氣管切開病人，接受機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎及機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。臨床診斷依據(jù)：胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影、磨玻璃影，加上發(fā)熱（體溫＞38℃）、膿性氣道分泌物、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L或＜4×10?/L這3個(gè)臨床癥狀中的2個(gè)或以上。分類肺炎的患病環(huán)境分類：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：診斷注意事項(xiàng)：HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。臨床診斷HAP/VAP后，應(yīng)積極留取標(biāo)本行微生物學(xué)檢測(cè)。病原學(xué)特點(diǎn)：非免疫缺陷的病人HAP/VAP通常由細(xì)菌感染引起，常見病原菌的分布及其耐藥性特點(diǎn)隨地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)、病人人群、暴露于抗菌藥物情況不同而異，并且隨時(shí)間而改變。我國(guó)HAP/VAP常見病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等。治療要點(diǎn)：在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更為重要，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院甚至特定科室的病原譜和耐藥特點(diǎn)，結(jié)合病人個(gè)體因素來選擇抗菌藥物。分類04.臨床表現(xiàn)第一節(jié)臨床表現(xiàn)癥狀

常見癥狀：咳嗽、咳痰，原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。嚴(yán)重癥狀：病變范圍大時(shí)可有呼吸困難、呼吸窘迫。發(fā)熱情況：大多數(shù)病人有發(fā)熱。體征：

早期體征：肺部體征無明顯異常。重癥體征：呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變體征：叩診呈濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音，也可聞及濕啰音。胸腔積液體征：患側(cè)胸部叩診呈濁音、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱。05.診斷與鑒別診斷第二節(jié)第一步判斷肺炎診斷是否成立第二步評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場(chǎng)所第三步確定病原體肺炎的診斷程序確定肺炎診斷：根據(jù)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷，并分為社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎，同時(shí)需與其他疾病鑒別。與肺炎鑒別的疾病急性上呼吸道感染與氣管支氣管炎：有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但無肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，通過胸部X線檢查可鑒別。類似肺炎的疾?。悍谓Y(jié)核：有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗等，X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，可形成空洞或肺內(nèi)播散，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌，抗菌治療療效不佳。肺癌：多無急性感染中毒癥狀，痰中帶血絲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張，必要時(shí)需做進(jìn)一步檢查以明確診斷。肺栓塞：有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，呼吸困難明顯，可咯血、暈厥，X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，可有楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥，需通過相關(guān)檢查鑒別。非感染性肺部浸潤(rùn)：與間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張和肺血管炎等疾病鑒別診斷與鑒別診斷評(píng)估嚴(yán)重程度：評(píng)估的重要性：肺炎診斷成立后，評(píng)估病情嚴(yán)重程度對(duì)決定治療場(chǎng)所（門診、入院或ICU）至關(guān)重要。嚴(yán)重程度的因素：取決于肺部局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎的診斷：重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎病人需要呼吸支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周灌注不足）和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療可認(rèn)為是重癥肺炎。CURB-65標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)推薦使用CURB-65作為判斷CAP病人是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，包括意識(shí)障礙、尿素氮＞7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、血壓異常和年齡≥65歲五項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)分決定治療方式。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAP符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎，主要標(biāo)準(zhǔn)包括需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療和感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療；次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率≥30次/分、PaO2/FiO2≤250mmHg、多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)障礙和/或定向障礙、血尿素氮≥7.14mmol/L、收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。綜合判斷：應(yīng)結(jié)合病人年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷病情。診斷與鑒別診斷CURB-65共五項(xiàng)指標(biāo)由4項(xiàng)指標(biāo)英文首字母與年齡65歲組成，滿足1項(xiàng)得1分：①意識(shí)障礙（confusion，C）；②尿素氮（uremia，U）＞7mmol/L；③呼吸頻率（respiratoryrate，R）≥30次/分；④血壓（bloodpressure，B），收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg；⑤年齡≥65歲。CURB-65評(píng)分0~1分，原則上門診治療即可2分建議住院或嚴(yán)格隨訪下的院外治療3~5分應(yīng)住院治療結(jié)合病人年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷CURB-65評(píng)估嚴(yán)重程度：若CAP符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分②PaO2/FiO2≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和/或定向障礙⑤血尿素氮≥7.14mmol/L（20mg/dl）⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇診斷與鑒別診斷確定病原體：標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)：呼吸道標(biāo)本易受污染，采集時(shí)應(yīng)盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前進(jìn)行，避免污染，及時(shí)送檢，以指導(dǎo)治療。確定病原體的方法：痰：采集方便，是常用標(biāo)本。合格標(biāo)本為每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞∶白細(xì)胞＜1∶2.5。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或機(jī)會(huì)致病菌濃度≥10?cfu/ml可認(rèn)為是致病菌；≤10?cfu/ml為污染菌；介于兩者之間建議重復(fù)培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，10?～10?cfu/ml連續(xù)2次以上，也可認(rèn)為是致病菌。診斷與鑒別診斷確定病原體：確定病原體的方法：經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較少，吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥10?cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度多為污染菌。防污染樣本毛刷：細(xì)菌≥103cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。支氣管肺泡灌洗：細(xì)菌≥10?cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌≥103cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開胸肺活檢：敏感性和特異性好，但為創(chuàng)傷性檢查，用于抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。。診斷與鑒別診斷確定病原體：確定病原體的方法：尿抗原試驗(yàn)：包括軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原。血清學(xué)檢查：測(cè)定特異性IgM抗體滴度，急性期和恢復(fù)期之間抗體滴度有4倍增高可診斷，多為回顧性診斷。分子診斷學(xué)技術(shù)：核酸檢測(cè)技術(shù)包括實(shí)時(shí)熒光PCR、數(shù)字PCR、等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)、核酸即時(shí)檢測(cè)技術(shù)等，適用于不同情況；病原體宏基因組下一代測(cè)序（mNGS）適用于特定情況。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎，核酸檢測(cè)技術(shù)有利于提高病原體檢出率；醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)診斷以傳統(tǒng)培養(yǎng)方法為主，在特定情況下考慮進(jìn)行mNGS。。診斷與鑒別診斷確定病原體：現(xiàn)狀：盡管有許多病原學(xué)診斷方法，仍有40%～50%的肺炎不能確定相關(guān)病原體，大多數(shù)肺部感染治療初始是經(jīng)驗(yàn)性的，但對(duì)于某些肺炎仍應(yīng)積極確定病原體以指導(dǎo)治療。臨床估計(jì)病原體的依據(jù)：可根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷06.治療及預(yù)防第二節(jié)治療控制感染：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療，應(yīng)根據(jù)地區(qū)流行病學(xué)資料、病原學(xué)結(jié)果、病人情況等選擇抗菌藥物和給藥途徑。藥物選擇：青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP病人常用青霉素類、第一代頭孢菌素等；老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP常用常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物；HAP常用第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物重癥肺炎用藥：重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物，青霉素過敏者用呼吸氟喹諾酮類和氨曲南；HAP可用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類等聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物，懷疑有MDR球菌感染可聯(lián)合萬(wàn)古霉素等。

治療控制感染：重癥肺炎用藥：總體原則：重癥肺炎應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥，因?yàn)槌跏冀?jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理會(huì)導(dǎo)致病死率升高。重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物；青霉素過敏者用呼吸氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：可用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物；如懷疑有MDR球菌感染可選擇聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

治療控制感染：治療時(shí)機(jī)：抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，懷疑肺炎時(shí)應(yīng)立即給予首劑抗菌藥物，越早治療預(yù)后越好。治療途徑轉(zhuǎn)換：病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。停藥指征：抗感染治療一般在熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，療程視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥及病原體而異，不以肺部陰影吸收程度為停用指征。不同類型肺炎的療程：通常輕、中度CAP病人療程5-7天重癥以及伴有肺外并發(fā)癥病人可適當(dāng)延長(zhǎng)非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10-14天金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等易導(dǎo)致肺組織壞死的病原體，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14-21天。

治療控制感染：病情改善表現(xiàn)：大多數(shù)CAP病人在初始治療后72小時(shí)臨床癥狀改善，包括體溫下降、癥狀改善、臨床