臨床氣胸合并呼吸衰竭機械通氣要點

臨床氣胸合并呼吸衰竭機械通氣要點機械通氣是搶救急危重癥患者時的重要措施，其通過特定的通氣方式在機體整個呼吸周期中提供正壓，這樣的正壓通氣方式利于呼吸衰竭的糾正，但遇到氣胸需要機械通氣時，臨床將陷入兩難之境，因為這樣的正壓通氣可造成氣胸破裂口的持續(xù)開放而不利于愈合。氣胸后還可以機械通氣嗎？氣胸時肺組織被壓縮、順應性減低，導致一系列病理生理過程，此時進行正壓通氣可加重此病情而不宜采用，所以，既往認為氣胸是機械通氣的禁忌證。但隨著醫(yī)學水平的發(fā)展，臨床逐漸意識到這種觀點的局限性。COPD、嚴重哮喘、ARDS等這些氣胸好發(fā)疾病，其本身可能就已是呼吸衰竭狀態(tài)，一旦發(fā)生氣胸，呼吸衰竭程度可明顯加重，部分患者即使在經(jīng)過積極的胸腔閉式引流等治療后，呼吸衰竭仍有可能無法糾正，嚴重的低氧血癥、酸中毒均可導致心跳呼吸驟停而死亡。此時，在氣胸充分引流的前提下迅速建立人工氣道進行機械通氣是搶救的重要手段。另外，痰液粘稠、咳嗽反射欠佳或是不能配合治療，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的氣胸患者，也存在機械通氣指征。這個問題的答案是肯定的。只有未進行引流的氣胸才是機械通氣的絕對禁忌證，而一旦引流后便變成相對禁忌癥。呼吸機參數(shù)設置模式選擇容控還是壓控？通氣模式的選擇是機械通氣首先考慮的問題，孰優(yōu)孰劣目前尚無定論，臨床醫(yī)生可根據(jù)自己熟悉的模式進行應用。筆者更傾向于壓控模式，因該模式的送氣方式為遞減流速，更符合人體呼吸力學，有相對更好的舒適性。壓控模式更利于降低氣道峰壓，而容控提供的是固定潮氣量，其可能產(chǎn)生更高的不確定的氣道壓力。無論使用哪種模式，待病情趨于穩(wěn)定后，呼吸機模式應改為壓力支持通氣模式

(PSV)，復查血氣提示呼吸衰竭糾正后應當及時脫機。近年容量支持通氣方式(VSV)、容積保障壓力支持通氣(VAPSV)、壓力調(diào)節(jié)容量控制型通氣方式(PRVC)等模式越來越廣泛用于臨床，較好地解決了降低吸氣峰壓、保障通氣的矛盾。

PEEP還能加嗎PEEP存在兩面性，所以氣胸患者的PEEP設置是難點。一方面擔心增加PEEP導致氣道峰壓和平均氣道壓升高，不利于氣胸破口的愈合；另一方面，又希望用一定的PEEP來改善和維持氧合（特別是ARDS、肺水腫時），且考慮到病人大多合并有PEEPi，存在不易觸發(fā)呼吸機送氣，此時加用PEEP才能更好解決患者呼吸同步性的問題。目前認為在有自主呼吸情況下，氣胸的患者加用

2~4

cmH2O

的PEEP是安全的。潮氣量/呼吸頻率/氧濃度如何設置？小潮氣量有利于降低氣道峰壓，多數(shù)學者推薦的潮氣量為

6~8mL/kg；而高頻率通氣可以彌補小潮氣量的通氣不足，防止CO2

潴留，建議

25~30次/分；如前文所述，氣胸患者設置高PEEP時帶來的風險大，所以，應通過增加氧濃度來改善氧合。高濃度吸氧能迅速糾正低氧血癥,且有利于氣胸的吸收，建議吸氧濃度為

40%~60%，必要時還可繼續(xù)往上調(diào)高至純氧。需注意的是氧分壓升高后應及時往下調(diào)，防止長時間高濃度吸氧引起氧中毒。流速/吸氣時間如何設置？

氣體流速不能過大、吸氣時間不能過長，否則可能引起氣道峰壓增高（應避免Pplat超過

30cmH2O

及PIP超過

35cmH2O），出現(xiàn)氣壓傷/加重原有氣胸。通氣及氧合目標怎么定？實施肺保護性通氣策略的同時，又必須盡可能維持可接受的氧合及通氣目標，不能顧此失彼，但臨床上實施起來不是易事。目前認為可采用允許性低氧血癥：PaO2

>50mmHg，＞SpO2

88%以及允許性高碳酸血癥：pH>7.25。拔除氣管導管時機氣管導管如延遲拔出，便影響氣胸預后；而拔管過早，則存在再插管風險，所以，對于氣胸患者準確把握拔管時機尤為重要。有文獻總結(jié)出氣胸拔管窗的判斷標準：主要標準：①神志清醒，生命體征平穩(wěn)，有自主咳嗽能力；APACHEⅡ評分≤15分，SOFA評分<2分；②呼吸機參數(shù)：PSV模式，PS14～16cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%，淺快呼吸指數(shù)：f/Vt≤105次/(min·L)；

③動脈血氣分析：pH7.35～7.45，PaCO2≤70mmHg，PaO2≥60mmHg。次要標準：①影像學顯示氣胸及肺部陰影較前吸收；②無發(fā)熱和(或)外周血白細胞計數(shù)≤10×109/L；③氣道分泌物較前明顯減少，粘稠度減弱、痰色轉(zhuǎn)白、咳痰有力。

滿足全部主要標準及2項或2項以上次要標準時，即達氣胸拔管窗，拔出氣管導管。其他需要注意的事項

選擇大口徑引流管應選用大口徑引流管，以便充分引流，防止堵塞及滑脫。不建議細管引流的原因在于：機械通氣時大量氣體進入胸腔，引流管細則得不到充分引流，且易出現(xiàn)扭曲、受壓變窄及堵塞；另外，氣胸后易出現(xiàn)胸腔積液，積液黏稠時亦易堵塞管道；如一開始已予以小管，當引流效果欠佳或出現(xiàn)明顯皮下氣腫時，建議及時更換為粗管引流；

加強營養(yǎng)機械通氣的患者能量消耗大，尤其是氣胸通氣的病人，營養(yǎng)支持對其病情的改善十分重要。除了靜脈營養(yǎng)支持外，如排除消化道出血，應盡早留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，促進氣胸破裂口的愈合。

創(chuàng)造條件，盡早脫機

機械通氣是不得已之舉，是在病情危重下的一種生命支持手段,其本身就是反生理的，不利于氣胸破裂口愈合。因此,當呼吸衰竭得到糾正,病情穩(wěn)定后應盡量盡早撤離呼吸機，防止呼吸機相關性并發(fā)癥的發(fā)生?？偨Y(jié)氣胸時進行機械通氣于臨床來講顯然是難點，既要維持有效氧合和通氣，又需防止潮氣量、氣道壓力的過度變化，此時做好床旁監(jiān)測（如血氣分析、血氧飽和度、氣道壓