2022國際特發(fā)性肺纖維化指南及進(jìn)展性肺纖維化臨床診療指南(全文)(一)

2022國際特發(fā)性肺纖維化指南及進(jìn)展性肺纖維化臨床診療指南（全文）自202x、202x、202x年特發(fā)性肺纖維化（IPF）的診斷和治療指南頒布、實施以來，經(jīng)臨床實踐后發(fā)現(xiàn)了一些需要重新評價、達(dá)成共識的地方：影像學(xué)UIP型特征、病理學(xué)UIP型的特征、IPF的診斷措施、IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療推薦，以及尚無循證證據(jù)支持的診斷和治療措施，如抗酸藥物治療或外科手術(shù)、經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢（TB1.C）以及基因分型等。故而，專家組［來自美國胸科協(xié)會（ATS）、歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）、日本呼吸病學(xué)會（JRS）以及拉丁美洲胸科聯(lián)盟（A1.AT）］更新了IPF的臨床診療指南【1］。另外，近年來，隨著抗纖維化藥物臨床試驗證實其在非IPF的間質(zhì)性肺疾?。↖1.D）中的療效，呈現(xiàn)抗纖維化藥物在多種纖維化型I1.D（FI1.D）中有效的局面。為了能更好地認(rèn)識這些非IPF-FI1.D,專家組在本共識中,還就進(jìn)展性肺纖維化（progressivepulmonaryfibrosis,PPF）的定義、抗纖維化藥物的使用策略等內(nèi)容深入討論，達(dá)成共識后形成PPF臨床診療指南。一、更新版IPF診療指南(一)影像學(xué)UIP型的特點IPF的胸部高分辨率CT（HRCT）特征（表1）:在胸部HRCT中出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張和（或）蜂窩影是影像學(xué)提示存在明確肺纖維化的特征。其中，蜂窩影一定要與旁間隔肺氣腫、氣腔擴(kuò)張并肺纖維化（airspaceenlargementwithfibrosis,AEF）相鑒別。蜂窩影中的囊泡是由近胸膜的肺組織中的肺泡間隔纖維化后引起附近的肺泡擴(kuò)張和（或）支氣管/細(xì)支氣管擴(kuò)張形成。HRCT提示的典型UIP型和蜂窩影，在肺組織病理中表現(xiàn)為牽張性支氣管擴(kuò)張。牽張性支氣管擴(kuò)張可發(fā)展為蜂窩影，兩者密不可分。表1IPF患者高分辨率（HR）CT的特征特征HRCT的類型UIP型可能UIP型不確定UIP型CT表現(xiàn)提示其他診斷病理UIP型的可能性確定（＞90%）很可能（70%?89%）可能（51%~69%）不大可能（＜50%）病變分布特征?下肺近胸膜分布為主?病變常常不規(guī)則分布（正常肺之間穿插著纖維化性病變）?常常累及全肺?雙肺病變可能不?下肺近胸膜分布為主?病變常常常不規(guī)則分布（正常肺之間穿插著網(wǎng)格影、牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張）?病變彌漫性分布，并非胸膜下分布為著?沿著氣管-血管束走形為主，一般遠(yuǎn)離胸膜分布（NSIP型）?淋巴管周邊分布（考慮結(jié)節(jié)病）?上肺或中肺野分布（考慮纖對稱維化型HP、CTD-ILD、結(jié)節(jié)?。?遠(yuǎn)離胸膜分布（考慮NSIP或吸煙相關(guān)性IP）高分辨?蜂窩影，可伴/,網(wǎng)格影，可伴或-CT所示的肺纖?肺窗陰影率CT中不伴牽張性支氣不伴牽張性支氣維化囊泡影（考慮LAM、肺部陰管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣陰影無特異性PLCH、LIP及DIP等）影的特管擴(kuò)張管擴(kuò)張馬賽克征或三重密度征?可見不規(guī)則的小葉間隔增厚?常常可見網(wǎng)格影，少量GGO?可能伴有肺骨化?可有少量GGO病變一般不遠(yuǎn)離胸膜分布征（考慮HP）GGO為主（考慮HP、吸煙相關(guān)性疾病、藥物，的市病、肺纖維化急的口重）明顯的小葉中心型小結(jié)節(jié)影（考慮HP、吸煙相關(guān)性疾病）小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)影（考慮結(jié)節(jié)?。嵶冇埃紤]機(jī)化性肺炎）?縱隔窗胸膜斑（考慮石棉肺）食管擴(kuò)張（考慮CTD）注：CT為計算機(jī)體層掃描；CTD為結(jié)締組織?。籇IP為脫屑性間質(zhì)性肺炎；GGO為磨玻璃影；HP為過敏性肺炎；HRCT為高分辨CT;I1.D為間質(zhì)性肺疾??；IP為間質(zhì)性肺炎；1.AM為淋巴管肌瘤病；1.IP為淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎；NSIP為非特異性間質(zhì)性肺炎；P1.CH為肺朗格罕斯組織細(xì)胞增生癥；UIP為尋常型間質(zhì)性肺炎需要強(qiáng)調(diào)的是，UIP型HRCT表現(xiàn)可以出現(xiàn)在IPF中，也可以出現(xiàn)其他非IPF的FI1.D中,其中以纖維化型過敏性肺炎（FHP）、某些結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾?。–TD-I1.D）和職業(yè)暴露相關(guān)性I1.D多見。不過不同病因的UIP型I1.D與IPF之間存在細(xì)微差異，比如FHP以上肺分布為著，常伴有馬賽克征；但I(xiàn)PF的纖維化則以下肺近胸膜分布為著，且病灶分布不均一。此外，6%?10%左右的IPF患者可以伴有胸膜肺彈力纖維增生癥樣的胸膜病變，此時需要與職業(yè)暴露相關(guān)性I1.D鑒別。雖然不少研究認(rèn)為，UIP型和可能UIP型I1.D的疾病行為學(xué)和預(yù)后特征類似，且若有某些IPF的臨床特征（比如老年男性，有吸煙史，無其他疾病的證據(jù)等）時，可能UIP型的患者也可以不借助肺活檢來診斷IPFO但鑒于如下因素，更新版的指南仍建議把胸部HRCT的類型分為UIP型、可能UIP型、不確定UIP型和其他類型4種：可能UIP型的患者預(yù)后可能稍優(yōu)于UIP型患者;HRCT的可能UIP型與肺組織病理UIP型的相關(guān)性遜于HRCT的UIP型與病理UIP型的相關(guān)性，可能UIP型還可見于FHP等其他FI1.DO不過，更新版指南仍建議在IPF的診斷流程中，將胸部HRCT的可能UIP型與UIP型等同對待。此外，本版指南中，刪去“早期UIP“，以避免與“肺間質(zhì)異?！盎煜?；保留“不確定UIP型“來描述那些不符合UIP型、可能UIP型且也沒有特征性的其他非UIP型的表現(xiàn)。（二）病理學(xué)UIP型的特點病理學(xué)UIP型的特點包括以下4點：（1）肺結(jié)構(gòu)的扭曲變形（瘢痕、蜂窩）伴有片狀分布的致密性纖維化；（2）病變以胸膜下和間隔旁的肺實質(zhì)分布為主；（3）成纖維母細(xì)胞灶；（4）無提示其他疾病的病變。而可能UIP型則指缺少前3項特征中的至少1項。近胸膜分布為主的病變很難經(jīng)TB1.C獲得；故而，相比S1.B,經(jīng)TB1.C獲取的肺組織更易于診斷可能UIP型。（三）基于循證證據(jù)的診斷IPF的專家推薦意見1.由有經(jīng)驗的專家操作TB1.C獲取肺組織、并請有經(jīng)驗的病理專家解讀時，TB1.C可替代S1.B用于形態(tài)學(xué)表型未明的I1.D是否為UIP的鑒別診斷中（有條件的推薦，證據(jù)級別非常低）。2.尚無足夠的證據(jù)來支持或反對通過基因組學(xué)檢測協(xié)助經(jīng)支氣管鏡鉗取活檢后、形態(tài)學(xué)表型仍未明的I1.D是否為UIP的鑒別診斷。（四）IPF的診斷策略更新版的指南中（圖1、2），診斷IPF有兩處比較大的變動：第一，在IPF診斷流程中：將HRCT的可能UIP型等同于UIP型對待，即可能UIP型的也未必要安排肺活檢，綜合臨床特征、化驗等資料經(jīng)MDD后診斷IPF。第二，綜合HRCT表型和肺組織活檢病理表型時：非UIP型的HRCT患者,若經(jīng)肺組織活檢，病理提示可能UIP型則診斷不確定的IPF;但在202x年版的指南中則認(rèn)為是非IPF（表2）。注：a胸部CT表現(xiàn)為可能UIP型的患者，若具有某些IPF的臨床特征（如60歲、男性、吸煙），即便未進(jìn)行開胸肺活檢，也可能經(jīng)多學(xué)科討論（MDD）后診斷IPF;可給某些可能UIP型的患者安排BA1.檢查；b有經(jīng)驗的醫(yī)療中心可以在MDD前安排BA1.;c在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，專家操作或針對某些疾病（詳見文中描述），經(jīng)氣管鏡冷凍肺活檢（TB1.C）可能優(yōu)于外科肺活檢（S1.B）;若TB1.C后未能明確診斷，某些患者可能需要安排S1.B▲圖1多學(xué)科討論模式診斷IPF的流程圖▲圖2IPF患者隨時間的治療策略表2基于胸部高分辨率CT和肺組織病理學(xué)組合診斷IPF疑診IPF肺組織病理類型aUIP型可能UIP型不確定UIP型或未行肺其他診斷活檢HRCT類型UIP型IPFIPFIPF非IPF可能UIP型IPFIPFIPF可能b非IPF不確定UIP型IPFIPF可能b不確定c非IPF其他表型IPF可能b不確定c非IPF非IPF注：IPF的診斷基于胸部高分辨率CT和肺組織活檢的表現(xiàn)經(jīng)專家討論后得出；臨床疑診IPF指＞60歲的患者，出現(xiàn)不明原因的雙肺纖維化（胸部*線片或CT）、雙肺底吸氣相爆裂音時；偶有中年患者（40?60歲）出現(xiàn)類似表現(xiàn)，尤其是有家族性肺纖維化病史；a相對于外科肺活檢獲取的肺組織病理而言，經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢技術(shù)獲取的肺組織病理的診斷可信度要更低，這與經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢獲取的組織標(biāo)本較小、可能并未取到病變位置等有關(guān)；b若出現(xiàn)如下情況，則考慮診斷可能是IPF（即IPF可能）：（1）50歲以上的男性或60歲以上的女性患者，呈現(xiàn)中~重度的牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張［輕度：＞1個肺葉出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張，中~重度：22個肺葉出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張（舌葉也算1葉）］；（2）70歲以上患者的胸部高分辨率CT呈現(xiàn)廣泛的網(wǎng)格影（＞30%）;（3）BA1.F細(xì)胞分類提示中心粒細(xì)胞比例升高，伴/不伴有淋巴細(xì)胞比例增多；（4）經(jīng)過多學(xué)科討論確認(rèn)IPF;，不確定IPF:（1）未獲取足夠的病理活檢組織；（2）結(jié)合組織活檢病理的多學(xué)科討論/或?qū)＜視\后考慮其他特異性診斷；UIP:尋常型間質(zhì)性肺炎（五）基于循證證據(jù)的IPF治療推薦1.不推薦將抑酸藥物作為改善IPF預(yù)后的治療措施（有條件推薦，證據(jù)級別非常低）。2.不推薦將抗胃-食管反流的外科手術(shù)作為改善IPF預(yù)后的治療措施（有條件推薦，證據(jù)級別非常低）。（六）IPF的治療策略IPF的治療策略包括藥物（此非尼酮、尼達(dá)尼布）和非藥物治療（詳見圖2）,兼顧患者的合并癥、并發(fā)癥的治療。推薦處于不同病程階段和不同嚴(yán)重程度的IPF患者參加可能的臨床試驗。IPF患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，一般不推薦機(jī)械通氣，除非即將接受肺移植。在IPF急性加重期時可加用糖皮質(zhì)激素。（七）展望未來,在IPF的診療流程中，可在MDD時整合家族史、基因分析結(jié)果，以期減少有創(chuàng)操作。進(jìn)一步評價聯(lián)合治療的療效；關(guān)注患者的生活質(zhì)量，包括治療合并癥、提升體能、改善情緒和減輕癥狀。二、非IPFJI1.D中PPF的診斷和治療指南（一）非IPF-PPF的定義PPF是指一大類病因已知或未知的、胸CT上有明確的肺纖維化，在近1年內(nèi)出現(xiàn)22項如下表現(xiàn)的非IPF-FI1.D患者：（1）咳嗽、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化；（2）肺功能下降：1年內(nèi)FVC占預(yù)計值％下降＞5%，和（或）1年內(nèi)DlCO（經(jīng)血色素校正后）占預(yù)計值％下降＞10%;（3）胸部影像學(xué)進(jìn)展（21項）：牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張范圍增大或程度加??；新發(fā)磨玻璃影伴有牽張性細(xì)支氣管擴(kuò)張；新發(fā)細(xì)網(wǎng)格影；粗網(wǎng)格影范圍增大或程度加?。恍掳l(fā)蜂窩影或原有蜂窩影加?。环稳莘e進(jìn)一步縮小。PPF可以出現(xiàn)在一系列FI1.D中：（1）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）:幾乎所有的非IPF-IIP都可能出現(xiàn)PPF,包括纖維化型非特異性間質(zhì)性肺炎（FNSIP）、特發(fā)性肺胸膜彈力纖維增生癥、纖維化性機(jī)化性肺炎（FOP）、脫屑性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、未能分類的間質(zhì)性肺炎等；（2）CTD-I1.D:尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性I1.D（RA-I1.D）、系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)性I1.D（SSc-I1.D）、混合結(jié)締組織病相關(guān)性I1.D（MCTD-I1.D）、血管炎相關(guān)性I1.D等；（3）職業(yè)-環(huán)境暴露相關(guān)性I1.D:包括FHP、各種纖維化性職業(yè)性肺病、藥物性肺病等；（4）彌漫性囊性病變和肺泡充填性病變：包括P1.CH、1.AM、肺泡蛋白沉積癥等；（5）纖維化性肺結(jié)節(jié)病。本指南特別強(qiáng)調(diào)：PPF中不包括IPF,PPF不是一種特定的疾病，其中包括了一大類具有類似的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)、呼吸生理變化的疾病。更為重要的是，PPF與疾病預(yù)后相關(guān)，而并非強(qiáng)調(diào)達(dá)到PPF標(biāo)準(zhǔn)就需要抗纖維化藥物治療。至于本指南用PPF代替之前臨床研究中的具有進(jìn)展性表型的纖維化型間質(zhì)性肺疾?。≒F-I1.D）,專家們解釋如下：FI1.D疾病進(jìn)展導(dǎo)致PPF而非單純是肺間質(zhì)病變的加劇，且疾病進(jìn)展后的臨床過程類似于IPF,PPF的稱謂（進(jìn)展性肺纖維化）更順口。（二）基于循證證據(jù)的非IPF-PPF的治療推薦1.吐非尼酮：推薦開展臨床試驗來進(jìn)一步評價此非尼酮治療所有的非IPF-PPF.特定疾病相關(guān)的非IPF-PPF的有效性、安全性。2.尼達(dá)尼布：（1）在非IPF-FI1.D患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、呈現(xiàn)為PPF時，推薦使用尼達(dá)尼布（有條件的推薦，低證據(jù)級別）；（2）推薦開展臨床試驗來進(jìn)一步評價尼達(dá)尼布治療特定疾病相關(guān)的非IPF-PPF的有效性、安全性。（三）展望該指南從發(fā)病機(jī)制的探索、診療措施及治療方案等方面提出了對于PPF的展望：建議探究FI1.D患者接受初始治療后仍出現(xiàn)進(jìn)展性、不可逆的纖維化表型的觸發(fā)因素、基因易感性以及血管重建在其中的作用;可進(jìn)一步通過外周血或BA1.F的蛋白組組學(xué)分析、轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析，尋找進(jìn)展為PPF的危險因素的生物標(biāo)志物；開發(fā)卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等人工智能技術(shù)來智能化識別I1.D的表型、判斷預(yù)后、提示疾病進(jìn)展以及識別偶然發(fā)現(xiàn)的I1.As;優(yōu)化可能引起PPF的FI1.D患者的藥物治療方案，即抗纖維化藥物和抗炎治療藥物［糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑］的使用時機(jī)、順序。2022國際特發(fā)性肺纖維化指南及進(jìn)展性肺纖維化臨床診療指南（全文）本版指南明確了肺纖維化的胸部高分辨率（HR）CT特征，建議將影像表現(xiàn)為可能尋常型間質(zhì)性月市炎（UIP）型與UIP型等同對待，影像表現(xiàn)非UIP型患者若病理為可能UIP型，則診斷為不確定的IPF（過去診斷為非IPF）;有操作和病理解讀經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)開展的經(jīng)支氣管冷凍肺活檢可能替代外科肺活檢來診斷病理UIP型;不推薦抑酸藥物、抗胃-食管反流的外科手術(shù)作為治療IPF的措施。此外,首次明確了進(jìn)展性肺纖維化（PPF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床疾病譜和治療藥物推薦,并展望了未來在PPF的臨床和科研中的研究內(nèi)容、以推進(jìn)對PPF的診療。自202x、202x、202x年特發(fā)性肺纖維化（IPF）的診斷和治療指南頒布、實施以來，經(jīng)臨床實踐后發(fā)現(xiàn)了一些需要重新評價、達(dá)成共識的地方：影像學(xué)UIP型特征、病理學(xué)UIP型的特征、IPF的診斷措施、IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療推薦,以及尚無循證證據(jù)支持的診斷和治療措施，如抗酸藥物治療或外科手術(shù)、經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢（TB1.C）以及基因分型等。故而,專家組［來自美國胸科協(xié)會（ATS）、歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）、日本呼吸病學(xué)會（JRS）以及拉丁美洲胸科聯(lián)盟（A1.AT）］更新了IPF的臨床診療指南口】。另外，近年來,隨著抗纖維化藥物臨床試驗證實其在非IPF的間質(zhì)性市疾?。↖1.D）中的療效,呈現(xiàn)抗纖維化藥物在多種纖維化型I1.D（FI1.D）中有效的局面。為了能更好地認(rèn)識這些非IPF-FI1.D,專家組在本共識中，還就進(jìn)展性肺纖維化（progressivepulmonaryfibrosis,PPF）的定義、抗纖維化藥物的使用策略等內(nèi)容深入討論，達(dá)成共識后形成PPF臨床診療指南。一、更新版IPF診療指南(一)影像學(xué)UIP型的特點IPF的胸部高分辨率CT（HRCT）特征（表1）:在胸部HRCT中出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張和（或）蜂窩影是影像學(xué)提示存在明確肺纖維化的特征。其中，蜂窩影一定要與旁間隔肺氣腫、氣腔擴(kuò)張并肺纖維化（airspaceenlargementwithfibrosis,AEF）相鑒別。蜂窩影中的囊泡是由近胸膜的肺組織中的肺泡間隔纖維化后引起附近的肺泡擴(kuò)張和（或）支氣管/細(xì)支氣管擴(kuò)張形成。HRCT提示的典型UIP型和蜂窩影，在肺組織病理中表現(xiàn)為牽張性支氣管擴(kuò)張。牽張性支氣管擴(kuò)張可發(fā)展為蜂窩影，兩者密不可分。表11PF患不高分辨率（HR）CT的特征 HRCT的類型 一、. UIPM 可能UIP3J 不確定UIPiH CT表現(xiàn)提示苴他診斷理UIP?的可能性病變分布特征確定（＞90%）很可能（70%~8%fr）可能不大可能（＜50%）幃部陰影的特征下肺生腳膜分布力主病變常常不現(xiàn)則分布（正常肺之間穿插桿纖維化性病變）常常累及全肺雙肺病變可能不對稱”窩影.可伴/不伴春張性支氣件擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張可見不規(guī)則的小葉間隔增呼常常可見網(wǎng)格彩.少量GG0可能伴有附目化工肺近腳膜分布為主病變籥常常不規(guī)則分布（正常柿之間穿始衣M格影.碓張仕支氣管擴(kuò)張/捌支氣管擴(kuò)張）M格影.可伴或不?？鋸埣夤軘U(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張可有少jfCGO病變一般不遠(yuǎn)離胸膜分布病變彌漫性分布,并等胸晨下分布為著CT所小的肺打堆化陰影無特異性沿著氣管-血管束走形為主.般遠(yuǎn)向胸膜分布（NSIPU）淋巴管周速?上肺或中如哥分加W\維化型HP.CTDJ1.D砧節(jié)病）遠(yuǎn)離胸腹分布（胃慮NSW或吸煙相關(guān)性IP）.肺窗用影鬢泡影（考虬AM.P1.CH、1」P及DIP等）馬賽克征或雨密度征（考慮HP）GG0為 關(guān)性 .....腫纖維化急性加重）明丫的小葉中心型小站,北（考成HP、吸煙相關(guān)注疾癇）小給方結(jié)力影（盯虐靖，病）實變影（學(xué)激機(jī)化性肺炎）縱隔倒胸膜斑（號患石棉防）會仲張（號虐CTO）注:CT為計算機(jī)體層打描;CTD為結(jié)搏組織?。籇IP為脫扃性間質(zhì)性肺炎；GGO為膳玻璃影;HP為過取性肺炎；HRCT為高分解CT;I1.D為間質(zhì)性”疾病;1P為間質(zhì)性肺炎；1.AM為淋巴管肌麻病;UP為淋巴細(xì)胞性間I?性肺炎;NS1P為年特彈性間質(zhì)性肺炎;P1.CH為棘朗格罕斯蛆織細(xì)旭增生癥;UIP為3常型同質(zhì)性肺炎需要強(qiáng)調(diào)的是，UIP型HRCT表現(xiàn)可以出現(xiàn)在IPF中,也可以出現(xiàn)其他非IPF的FI1.D中，其中以纖維化型過敏性肺炎（FHP）、某些結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾?。–TD-I1.D）和職業(yè)暴露相關(guān)性I1.D多見。不過不同病因的UIP型I1.D與IPF之間存在細(xì)微差異，比如FHP以上肺分布為著，常伴有馬賽克征；但I(xiàn)PF的纖維化則以下肺近胸膜分布為著，且病灶分布不均一。此外,6%~10%左右的IPF患者可以伴有胸膜肺彈力纖維增生癥樣的胸膜病變，此時需要與職業(yè)暴露相關(guān)性I1.D鑒別。雖然不少研究認(rèn)為，UIP型和可能UIP型I1.D的疾病行為學(xué)和預(yù)后特征類似，且若有某些IPF的臨床特征（比如老年男性，有吸煙史，無其他疾病的證據(jù)等）時，可能UIP型的患者也可以不借助肺活檢來診斷IPFO但鑒于如下因素,更新版的指南仍建議把胸部HRCT的類型分為UIP型、可能UIP型、不確定UIP型和其他類型4種：可能UIP型的患者預(yù)后可能稍優(yōu)于UIP型患者；HRCT的可能UIP型與肺組織病理UIP型的相關(guān)性遜于HRCT的UIP型與病理UIP型的相關(guān)性,可能UIP型還可見于FHP等其他FI1.DO不過，更新版指南仍建議在IPF的診斷流程中，將胸部HRCT的可能UIP型與UIP型等同對待。此外，本版指南中,刪去“早期UIP“，以避免與“肺間質(zhì)異?！盎煜?呆留“不確定UIP型“來描述那些不符合UIP型、可能UIP型且也沒有特征性的其他非UIP型的表現(xiàn)。（二）病理學(xué)UIP型的特點病理學(xué)UIP型的特點包括以下4點：（1）肺結(jié)構(gòu)的扭曲變形（瘢痕、蜂窩）伴有片狀分布的致密性纖維化；（2）病變以胸膜下和間隔旁的肺實質(zhì)分布為主；（3）成纖維母細(xì)胞灶；（4）無提示其他疾病的病變。而可能UIP型則指缺少前3項特征中的至少1項。近胸膜分布為主的病變很難經(jīng)TB1.C獲得；故而，相比S1.B,經(jīng)TB1.C獲取的肺組織更易于診斷可能UIP型。（三）基于循證證據(jù)的診斷IPF的專家推薦意見1.由有經(jīng)驗的專家操作TB1.C獲取肺組織、并請有經(jīng)驗的病理專家解讀時，TB1.C可替代S1.B用于形態(tài)學(xué)表型未明的I1.D是否為UIP的鑒別診斷中（有條件的推薦，證據(jù)級別非常低）。2.尚無足夠的證據(jù)來支持或反對通過基因組學(xué)檢測協(xié)助經(jīng)支氣管鏡鉗取活檢后、形態(tài)學(xué)表型仍未明的I1.D是否為UIP的鑒別診斷。（四）IPF的診斷策略更新版的指南中（圖1、2），診斷IPF有兩處比較大的變動：第一,在IPF診斷流程中：將HRCT的可能UIP型等同于UIP型對待,即可能UIP型的也未必要安排肺活檢，綜合臨床特征、化驗等資料經(jīng)MDD后診斷IPFO第二,綜合HRCT表型和肺組織活檢病理表型時：非UIP型的HRCT患者，若經(jīng)肺組織活檢，病理提示可能UIP型則診斷不確定的IPF;但在202x年版的指南中則認(rèn)為是非IPF（表2）。注:"胸部CT表現(xiàn)為可能UIP型的患者,若具有某些1PF的臨床特征（如60歲、男性、吸煙）,即便未進(jìn)行開胸肺活檢.也可能經(jīng)多學(xué)科詩論（MDD）后診斷IPF；可給某些可能U1PW的患杵安排BA1.檢杳;卜右經(jīng)驗的醫(yī)療中心可以在mdd前安排BA1.;，在不經(jīng)驗的醫(yī)療中心,專家掾作或針對某些疾?。ㄔ斕幬闹忻枋觯?經(jīng)氣管鏡冷凍肺活檢（TB1.C）可能優(yōu)于外科肺活檢⑸⑶;若TB1.C后未能明確診斷,某些患者可能需要安排S1.B圖1多學(xué)科討論模式診慚IPF的流程圖-V建議所有IPF患者在病程全程參加診斷、治療相關(guān)的臨床試驗圖21PF患者隨時間的治療策略裊2基一、胸部高分辨率CT和肺組織病理學(xué)組合診斷IPF~ Mf組及病理類―徒滲IPF UIPM 可-UIP- 不定U1P—行肺活校 推他診斷HHCT類鵬 U1PM IPF IPF、 1PE 1hIPK可能UIP整 IPF IPF IPFn［能一、 非IPF不確定U1PM IPF IPF可俅、 不定’ 1IUPFJU也 IPF“I能" 不確定、 IIIPF IIIPF注:IPF的診斷基于胸部高分辨率CT和帥由統(tǒng)活檢的表現(xiàn)經(jīng)々家國論后件出;臨床疑診1PF指＞60歲的患櫛,出現(xiàn)不明原因的雙酬纖推化（腳部*線片或CT）.雙附底吸氣相爆裂力時;儡有中年密齊（4460歲）出現(xiàn)類似&現(xiàn).龍尤是行家族性肺奸境化病史;相對了外科肺活檢佚取的肺組織病理而育.經(jīng)支氣管道冷凍肺活檢技術(shù)羲取的腫組織病理的診斷可信度要更抵.這、任支、（管道冷凍肺活檢獲取的組織標(biāo)本《?小內(nèi)他并未取到病變位置等百關(guān);1若出現(xiàn)如況.則考慮診斷可能是1PF（即IPF。唯）：（1）50歲以上的男性或60歲以上的女性患“.呈現(xiàn)中~承度的牽張性支、（膏獷張修支氣管V張［輕度:＞1個“葉出現(xiàn)常張性支氣管擴(kuò)張廊支氣W擴(kuò)張.中~承度:42個肺葉出現(xiàn)奉張性支氣管護(hù)業(yè)細(xì)支氣管獷張（舌葉也算I葉）］:（2）70歲以上患櫛的胸郃高分辨率CT呈現(xiàn)廣泛的網(wǎng)格影（＞30%）;（3）BA1.F細(xì)泡分類提示中心加招第比例升密,W/不伴?淋巴細(xì)胤比例增多;（4）經(jīng)過多學(xué)科討論確認(rèn)IPIV不確定IPF：（I）未蜚取足夠的病理活標(biāo)組織;（2）結(jié)合組織活檢癇理的多學(xué)科討論/或々家會診后考慮犬他特異性診斷:U1P： 間版性肺炎（五）基于循證證據(jù)的IPF治療推薦1.不推薦將抑酸藥物作為改善IPF預(yù)后的治療措施（有條件推薦,證據(jù)級別非常低）。2.不推薦將抗胃-食管反流的外科手術(shù)作為改善IPF預(yù)后的治療措施（有條件推薦，證據(jù)級別非常低）。（六）IPF的治療策略IPF的治療策略包括藥物（口比非尼酮、尼達(dá)尼布）和非藥物治療（詳見圖2）,兼顧患者的合并癥、并發(fā)癥的治療。推薦處于不同病程階段和不同嚴(yán)重程度的IPF患者參加可能的臨床試驗。IPF患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，一般不推薦機(jī)械通氣，除非即將接受肺移植。在IPF急性加重期時可加用糖皮質(zhì)激素。（七）展望未來，在IPF的診療流程中，可在MDD時整合家族史、基因分析結(jié)果，以期減少有創(chuàng)操作。進(jìn)一步評價聯(lián)合治療的療效；關(guān)注患者的生活質(zhì)量，包括治療合并癥、提升體能、改善情緒和減輕癥狀。二、非IPF-FI1.D中PPF的診斷和治療指南（一）非IPF-PPF的定義PPF是指一大類病因已知或未知的、胸CT上有明確的肺纖維化，在近1年內(nèi)出現(xiàn)22項如下表現(xiàn)的非IPF-FI1.D患者：（1）咳嗽、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化；（2）肺功能下降：1年內(nèi)FVC占預(yù)計值％下降＞5%,和（或）1年內(nèi)DlCO（經(jīng)血色素校正后）占預(yù)計值％下降＞10%;（3）胸部影像學(xué)進(jìn)展（之1項）：牽張性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張范圍增大或程度加??；新發(fā)磨玻璃影伴有