膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡診治

膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡診治半月板損傷

半月板解剖panyLogo大體標(biāo)本(外側(cè)半月板及前交叉韌帶)panyLogo大體標(biāo)本(內(nèi)側(cè)半月板及后交叉韌帶)panyLogo發(fā)病情況半月板損傷多見于青年,男性多于女性。國外報道5:1國內(nèi)報道相反1:2、5panyLogo損傷機制最常見損傷姿勢:膝關(guān)節(jié)由屈曲位向伸直位運動,同時伴有旋轉(zhuǎn)。最常見于足球、籃球運動員及礦工panyLogo半月板損傷分類panyLogo臨床表現(xiàn)(體征)浮髕試驗陽性:關(guān)節(jié)積液或出血。股四頭肌萎縮:疼痛限制膝部活動,股內(nèi)側(cè)肌最明顯。panyLogo臨床表現(xiàn)(體征)被動過伸過屈痛麥?zhǔn)显囼炑心ピ囼瀭?cè)方擠壓試驗panyLogo診斷——影像學(xué)檢查(MRI)MRI由于無創(chuàng),診斷率高,現(xiàn)已被廣泛接受。MRI成像基礎(chǔ):半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)得游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液滲入,在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號。panyLogo12大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流半月板MRI表現(xiàn)半月板損傷得MRI分級和形態(tài)學(xué)特征:0級:正常半月板,表現(xiàn)為均勻低信號且形態(tài)正常panyLogo半月板MRI表現(xiàn)Ⅰ級:不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸得灶性得橢圓或球形高信號。病理:半月板粘液樣變性、軟骨細胞缺乏或出現(xiàn)少細胞區(qū)panyLogo半月板MRI表現(xiàn)Ⅱ級:表現(xiàn)為水平得、線形得半月板內(nèi)高信號,可延伸至半月板得關(guān)節(jié)囊緣,但未達到半月板得關(guān)節(jié)面緣。病理:粘液變性范圍較Ⅰ級大,顯微鏡下軟骨基質(zhì)得得多細胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片panyLogo半月板MRI表現(xiàn)Ⅲ級:半月板內(nèi)高信號達一個或兩個關(guān)節(jié)面。分為A,B兩型A型就是指高信號未及關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊panyLogo半月板MRI表現(xiàn)B型就是指高信號達關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊panyLogoMRI示Ⅰ級信號半月板患者無需手術(shù)治療;Ⅱ級信號半月板若有臨床癥狀可首先給予對癥處理,若癥狀不緩解可以考慮關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)Ⅲ級信號半月板只要有臨床癥狀多提示半月板已經(jīng)破裂,自行愈合得機會很小,有手術(shù)探查得指征Ⅰ級信號在組織學(xué)上就是半月板內(nèi)黏液樣變Ⅱ級信號被認為就是Ⅰ級信號得演變,提示半月板粘液樣變性得范圍進一步擴大Ⅲ級信號提示半月板撕裂。panyLogopanyLogo6種征象:①雙前(后)交叉韌帶征;②半月板碎塊內(nèi)移征;③半月板翻轉(zhuǎn)征;④雙半月板前角征;⑤領(lǐng)結(jié)缺如征;⑥外周殘半月板征。半月板桶柄狀撕裂panyLogopanyLogo盤狀半月板得MRI表現(xiàn)為:(1)矢狀面上以5mm層厚掃描,有3層或3層以上顯示半月板得前后角相連呈蝴蝶結(jié)樣改變;(2)矢狀面上半月板得后角明顯增厚,呈尖端向前得楔形;3)盤狀半月板外側(cè)緣得高度高于對側(cè)>2mm;(4)冠狀面上半月板得中間層面即半月板體部最窄處得寬度>15mm,或者超過脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面得一半以上;(5)冠狀面上半月板最小橫徑與脛骨平臺最大橫徑得比值>20%,對盤狀半月板得診斷具有特征性。盤狀半月板panyLogoHall根據(jù)膝關(guān)節(jié)造影,將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔形、不對稱前后角型等Watanabe分型:完全型,不完全型,wrisberg韌帶型panyLogo傳統(tǒng)得治療方法半月板切除半月板部分切除。半月板切除后期會繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn),骨性關(guān)節(jié)炎等。

panyLogo關(guān)節(jié)鏡下縫合方法,T-Fix、半月板箭、等可吸收內(nèi)固定物等。半月板縫合方法有由內(nèi)向外術(shù),由外向內(nèi),全-內(nèi)技術(shù)。但這些修復(fù)技術(shù)主要就是在半月板有血運區(qū)得外側(cè)。panyLogo

半月板損傷得治療中應(yīng)盡量保留和修復(fù)半月板得觀點已成為共識*。然而,并非所有損傷得半月板均可得到修復(fù)、*AlfordWColeBJ、TheindieationsandteehniqueformenisealtransPlant、,OrthoPClinNAm,2005,36:469一484panyLogo異體移植(同種、異種)合成材料及組織工程(聚四氟乙烯樹脂、碳纖維、硅橡膠、聚酯纖及半月板支架等)自體組織移植(脂肪墊、軟骨膜組織、跟腱、股四頭肌腱及髕韌帶等)。

panyLogo1、)半月板無血運區(qū)沒有血供2、)軟骨細胞本身得惰性以及軟骨細胞數(shù)量較少3、)滑膜中得滑膜細胞增生中不能形成纖維支架,易被關(guān)節(jié)液沖洗掉。panyLogo細胞移植合成代謝因子細胞通道其她方法等panyLogo關(guān)節(jié)軟骨得診治panyLogo軟骨分層淺深淺表層移行層深層鈣化軟骨層panyLogo軟骨作用1減輕關(guān)節(jié)面的摩擦

2可吸收震蕩

3傳導(dǎo)負荷panyLogo關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害MRI得Recht分級:1級:正常關(guān)節(jié)軟骨。2級:軟骨分層結(jié)構(gòu)消失,軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū),軟骨表面光滑。3級:軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則,軟骨缺損深度未及全層厚度得50%4級:軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則,軟骨缺損深度深達全層厚度得50%以上,但未見完全脫落。5級:軟骨全層缺損、剝脫,軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改變。關(guān)節(jié)軟骨退變panyLogo關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害得關(guān)節(jié)鏡分級采用Outerbridge標(biāo)準(zhǔn):1級:正常關(guān)節(jié)軟骨2級:軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)。3級:軟骨變薄出現(xiàn)輕中度纖維化。4級:軟骨重度纖維化,呈現(xiàn)蟹肉樣改變。5級:軟骨退行性變深達骨皮質(zhì),全層軟骨缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露。panyLogo剝脫性骨軟骨炎(osteochondritisdissecansOCD)

關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨得無菌壞死現(xiàn)象,而并非為炎癥panyLogoOCD病變得MRI分型:Ⅰ型:軟骨下病變呈豆?fàn)罨驒M卵圓形信號減低區(qū),關(guān)節(jié)軟骨完整。Ⅱ型:軟骨下病變周圍出現(xiàn)低信號線影,關(guān)節(jié)軟骨不光滑,出現(xiàn)粗糙、變薄。panyLogoⅢ型:病變骨組織及表面軟骨與宿骨分離Ⅳ型:壞死骨、軟骨碎片完全與宿主骨分離panyLogoⅤ型:壞死骨及軟骨碎片與宿主骨脫落形成panyLogo關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級panyLogo

1743年Hunter

提出關(guān)節(jié)軟骨一旦缺損,不能自行修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨組織沒有血管、淋巴管及神經(jīng)組織,軟骨細胞自我增殖能力差panyLogo部分厚度缺損很難自然修復(fù)軟骨缺損全層缺損纖維軟骨

panyLogo軟骨缺損軟骨下骨囊性變骨關(guān)節(jié)炎panyLogo軟骨中軟骨細胞密度小軟骨中骨細胞活性差軟骨細胞被限制在軟骨陷窩內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨難修復(fù)panyLogo軟骨下骨鉆孔技術(shù)

骺板同種異體移植

自體紅骨髓移植

骨軟骨或軟骨移植

軟骨細胞移植

骨膜移植

手術(shù)治療panyLogo鏡下清理術(shù)(最常用)清理軟骨碎屑沖洗出各種致炎因子修整殘余軟骨對癥處理不能恢復(fù)缺損軟骨優(yōu)點缺點panyLogo軟骨下骨鉆孔技術(shù)(微骨折技術(shù))對軟骨缺損區(qū)進行鉆孔,致使缺損區(qū)血腫形成肉芽組織,再化生為纖維軟骨,分化為不完善得透明軟骨缺點:老年人修復(fù)能力差,效果不理想panyLogo自體骨軟骨移植1995年Outerbridge等開始應(yīng)用自體骨軟骨移植.優(yōu)點1.骨質(zhì)融合2.關(guān)節(jié)鏡下完成，創(chuàng)傷小3.無免疫反應(yīng)，無疾病傳播缺點①供區(qū)的有限性，②供受區(qū)的軟骨厚度不易匹配；③骨軟骨柱之間有間隙④二次創(chuàng)傷取骨；⑤供區(qū)病損導(dǎo)致遠期骨關(guān)節(jié)炎的可能；⑥手術(shù)難度大panyLogo自體骨軟骨移植最常用得技術(shù):馬賽克技術(shù)panyLogo自體骨膜移植骨膜起源于中胚層組織,關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管缺乏,血液供應(yīng)量較少,滑液得氧分壓較低,這種特殊得條件有利于骨膜分化為關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)腔低氧分壓和一定得壓應(yīng)力等環(huán)境下移植骨膜得未分化間充質(zhì)細胞不會形成骨組織而就是形成透明軟骨組織panyLogo自體骨膜移植優(yōu)點取材方便自體骨膜移植1.早期退變2.再生軟骨易鈣化，3.遠期效果不穩(wěn)定panyLogo同種異體骨軟骨移植

優(yōu)點:關(guān)節(jié)軟骨本身無血管、神經(jīng)及淋巴供應(yīng)表現(xiàn)為低免疫性根據(jù)損傷得情況任意設(shè)計移植物得大小及形狀,不受缺損面積大小及損傷部位得限制,避免了供區(qū)繼發(fā)損傷缺點:供體受限panyLogo組織工程骨軟骨得構(gòu)建種子支架材料兩者結(jié)合大都在體外實驗,動物體內(nèi)實驗得報道很少,panyLogo種子獲得種子自體軟骨細胞異體軟骨細胞優(yōu)點:無免疫性缺點:軟骨細胞在體外傳代至5～6代發(fā)生去分化,組織有限來源廣泛弱抗原panyLogo支架支架人工化學(xué)合成天然材料優(yōu)點:可調(diào)節(jié)降解速度,且沒有免疫反應(yīng),缺點:細胞毒性、炎性反應(yīng)、材料得疏水性優(yōu)點:較好得組織相容性和降解性缺點:凝膠化過程得可控性和機械強度相對較差panyLogo兩者結(jié)合移植到軟骨缺損區(qū)細胞粉碎細胞外基質(zhì)三維定向支架骨髓細胞骨髓干細胞PCR郭全義、同種異體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)構(gòu)建得組織工程軟骨得初步臨床應(yīng)用、解放軍總醫(yī)院骨科研究所、panyLogo脫鈣皮皮質(zhì)骨為支架修復(fù)軟骨缺損區(qū)熒光免疫共聚焦技術(shù)和流式細胞儀檢測轉(zhuǎn)染情況轉(zhuǎn)染BMP4基因兔骨髓來源間充質(zhì)干細胞張辛、BMP-4修飾自身骨髓來源間充質(zhì)干細胞以脫鈣皮皮質(zhì)骨為支架修復(fù)大面積關(guān)節(jié)骨軟骨缺損得研究、北京大學(xué)第三醫(yī)院panyLogo修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損1234接種在PLLGA支架行微骨折技術(shù)原代骨髓干細胞，體外培養(yǎng)第三代注:PLLGA就是一種有前景得可吸收軟骨支架石俊俊。

PLLGA支架聯(lián)合微骨折技術(shù)修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨缺損。北京大學(xué)第三醫(yī)院panyLogo交叉韌帶損傷得診治panyLogo

前交叉韌帶(anteriorcruciateligament,ACL)損傷在臨床上較為常見,多見于非接觸性減速運動、跳躍或剪切動作。

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ACL損傷將嚴重影響膝關(guān)節(jié)得穩(wěn)定性且加速膝關(guān)節(jié)退變得發(fā)生,如骨性關(guān)節(jié)炎,半月板損害等。

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目前認為關(guān)節(jié)鏡下重建就是治療ACL斷裂得標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,被廣泛應(yīng)用。panyLogo交叉韌帶重建移植物得選擇:

異體肌腱人工肌腱自體肌腱panyLogo自體肌腱骨-髕腱-骨半腱肌肌腱及股薄肌肌腱闊筋膜及髂脛束腓骨長肌肌腱最常用panyLogo缺點:手術(shù)時間長,供區(qū)損傷,膝前疼痛,伸膝無力,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

優(yōu)點:骨-骨愈合速度快,抗拉強度高,無排斥反應(yīng)骨－髕腱－骨panyLogo缺點:腱-骨愈合速度慢優(yōu)點:供區(qū)損傷較小,4股強度高于髕韌帶半腱肌腱及股薄肌腱已成臨床醫(yī)生首選移植物panyLogo

ACL韌帶損傷得MRI直接征象在矢狀面和冠狀面上看不到正常得ACL;(2)韌帶中斷、不連續(xù);(3)韌帶增粗呈腫塊狀,邊緣不規(guī)則或呈波浪狀;(4)韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性得高信號;(5)韌帶與脛骨平臺成角〈45°。前交叉韌帶損傷panyLogoACL韌帶損傷得MRI間接征象后交叉韌帶角:后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成得夾角。當(dāng)小于105°時,提示ACL撕裂。Blumensaat角:平行于股骨髁間溝頂?shù)镁€與ACL遠段部分延長線所形成得角。正常為負值,其頂點位于后上方。若為正值,頂點位于前下方,則考慮ACL撕裂。panyLogo后交叉韌帶指數(shù):矢狀位上,后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點間得垂直距離(X)得比例。

〉0、39提示ACL撕裂。脛骨前移:外側(cè)股骨髁中部矢狀位上,股骨外側(cè)髁皮質(zhì)后緣得