急性胰腺炎的診治

急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床特點(diǎn)急性上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度多數(shù)：輕，預(yù)后好少數(shù)：伴發(fā)多器官功能障礙胰腺局部并發(fā)癥

胰腺感染痛苦死亡率高AP的大體病理改變急性胰腺炎概述急性胰腺炎病因1.?膽道疾病膽石癥及膽道感染等是AP的主要病因。由于胰管與膽總管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲(chóng)嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時(shí)損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。微小膽石容易導(dǎo)致AP，因其在膽道系統(tǒng)內(nèi)的流動(dòng)性，增加了臨床診斷的困難。急性胰腺炎病因2.?酒精酒精可促進(jìn)胰液分泌，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷。酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，也有助于激活炎癥反應(yīng)。此外，酒精常與膽道疾病共同導(dǎo)致AP。急性胰腺炎病因3.?胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤（壺腹周?chē)?、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管?nèi)壓升高。胰腺分裂是一種胰腺導(dǎo)管的先天發(fā)育異常，即主、副胰管在發(fā)育過(guò)程中未能融合，大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流，容易發(fā)生引流不暢導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓。急性胰腺炎病因4.?十二指腸降段疾病球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的腸憩室炎等炎癥可直接波及胰腺。急性胰腺炎病因5.?手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷等損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰腺?lài)?yán)重血液循環(huán)障礙，均可引起AP。ERCP插管時(shí)導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過(guò)高等也可引發(fā)本病。急性胰腺炎病因6.?代謝障礙高甘油三酯血癥可能因脂球微栓影響胰腺微循環(huán)，以及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞，從而引發(fā)或加重AP。當(dāng)血甘油三酯≥11.3mmol/L，實(shí)驗(yàn)研究提示極易發(fā)生AP。Ⅰ型高脂蛋白血癥多見(jiàn)于小兒或非肥胖、非糖尿病青年，因嚴(yán)重高甘油三酯血癥而反復(fù)發(fā)生AP，此為原發(fā)性高甘油三酯血癥AP。肥胖病人發(fā)生AP后，因嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，血甘油三酯水平迅速升高，外周血樣本可呈明顯脂血狀態(tài)，常作為繼發(fā)的病因加重、加速AP發(fā)展。甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多等所致的高鈣血癥可致胰管鈣化、促進(jìn)胰酶提前活化促發(fā)本病急性胰腺炎病因7.?藥物噻嗪類(lèi)利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類(lèi)等藥物可促發(fā)AP，多發(fā)生在服藥最初1～2個(gè)月與劑量無(wú)明確相關(guān)。急性胰腺炎病因8.?感染及全身炎癥反應(yīng)可繼發(fā)于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒等常隨感染痊愈而自行緩解。在全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺也可有急性炎癥損傷。急性胰腺炎病因9.?過(guò)度進(jìn)食進(jìn)食量是否過(guò)度因人而異，難以量化。進(jìn)食后分泌的胰液不能經(jīng)胰管流出道順利排至十二指腸，胰管內(nèi)壓升高，即可引發(fā)AP。進(jìn)食尤其是葷食，也因此常成為AP的誘因，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在的病因。一般單純過(guò)度進(jìn)食作為病因的AP相對(duì)較少。急性胰腺炎病因10.?其他各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供，這一病因在臨床相對(duì)少見(jiàn)。遺傳性相關(guān)及自身免疫相關(guān)胰腺炎在慢性胰腺炎章節(jié)探討。少數(shù)病因不明者，稱(chēng)為特發(fā)性AP急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制各種致病因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原（如胰蛋白酶原），大量活化的胰酶消化胰腺自身。①損傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子核因子-κB，它的下游系列炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子-α、白介素-1、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出。②胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。炎癥過(guò)程中參與的眾多因素可以正反饋方式相互作用，使炎癥逐級(jí)放大，當(dāng)超過(guò)機(jī)體的抗炎能力時(shí)，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎癥性損傷及功能障礙。急性胰腺炎病理（一）?胰腺急性炎癥性病變

可分為急性水腫型及急性出血壞死型胰腺炎。急性水腫型可發(fā)展為急性出血壞死型，其進(jìn)展速度可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天。1.?急性水腫型

較多見(jiàn)，病變累及部分或整個(gè)胰腺。胰腺腫大、充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有輕微的局部壞死。2.?急性出血壞死型

相對(duì)較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)靜脈炎和血栓急性胰腺炎病理（二）?胰腺局部并發(fā)癥1.?急性胰周液體積聚AP早期，胰腺內(nèi)、胰周較多滲出液積聚，沒(méi)有纖維隔，可呈單灶或多灶狀約半數(shù)病人在病程中自行吸收。2.?胰瘺（pancreaticfistula）胰腺炎癥致胰管破裂，胰液從胰管漏出，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺是難以吸收的胰腺假性囊腫及胰性胸、腹腔積液的原因。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。急性胰腺炎病理（二）?胰腺局部并發(fā)癥3.?胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）及胰性胸、腹腔積液含有胰內(nèi)瘺的滲出液積聚，常難以吸收，病程1個(gè)月左右，纖維組織增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊腫，形態(tài)多樣、大小不一。與真性囊腫的區(qū)別在于，由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含有胰酶大量胰腺炎性滲出伴胰內(nèi)瘺可導(dǎo)致胰性胸、腹腔積液。急性胰腺炎病理（二）?胰腺局部并發(fā)癥4.?胰腺壞死單純胰腺實(shí)質(zhì)壞死、胰周脂肪壞死及胰腺實(shí)質(zhì)伴胰周脂肪壞死發(fā)生的概率分別約為5%、20%及75%。早期急性壞死物集聚（acutenecroticcollection，ANC）含有實(shí)性及液體成分，通常界不清。1個(gè)月左右，隨著病變周?chē)W(wǎng)膜包裹、纖維組織增生，這些實(shí)性及液性壞死物被包裹、局限，稱(chēng)為包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）。急性胰腺炎病理（二）?胰腺局部并發(fā)癥5.?胰腺膿腫（pancreaticabscess）胰周積液、胰腺假性囊腫或胰腺壞死感染，發(fā)展為膿腫。6.?左側(cè)門(mén)靜脈高壓（leftsideportalhypertension，LSPH）胰腺壞死嚴(yán)重、大量滲出、假性囊腫壓迫和遷延不愈的炎癥導(dǎo)致脾靜脈血栓形成繼而脾大、胃底靜脈曲張急性胰腺炎病理（三）?AP導(dǎo)致的多器官炎性損傷病理全身炎癥反應(yīng)可波及全身其他臟器如小腸、肺、肝、腎等各臟器呈急性炎癥病理改變急性胰腺炎臨床表現(xiàn)1.?急性腹痛是絕大多數(shù)病人的首發(fā)癥狀，常較劇烈多位于中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射病人病初可伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱。常見(jiàn)體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)2.?急性多器官功能障礙及衰竭在上述癥狀基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)不緩解、腹脹逐漸加重可陸續(xù)出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、腸、腎及肝衰竭下表列出了多器官功能障礙的部分癥狀及體征急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀及體征病理生理改變

低血壓、休克大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染

呼吸困難肺間質(zhì)水腫,成人呼吸窘迫綜合征，胸腔積液;嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎腹痛、腹脹、嘔吐、全腹膨隆、張力較高，廣泛壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音少而弱，甚至消失腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征

少尿、無(wú)尿休克、腎功能不全

黃疸加深膽總管下端梗阻;肝損傷或肝衰竭

Grey-Turner征,Cullen征胰腺出血壞死

體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染

意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病

上消化道出血應(yīng)激性潰瘍，左側(cè)門(mén)靜脈高壓

猝死嚴(yán)重心律失常

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)3.?胰腺局部并發(fā)癥急性液體積聚、胰腺壞死、胰性腹腔積液時(shí)，病人腹痛、腹脹明顯；病情進(jìn)展迅速時(shí)，可伴有休克及腹腔間隔室綜合征。大量胰性胸腔積液時(shí)，病人呼吸困難。病程早期出現(xiàn)胸腔積液，提示易發(fā)展為重癥急性胰腺炎。胰腺壞死出血量大且持續(xù)時(shí)，除休克難以糾正，血性腹腔積液可在胰酶的協(xié)助下滲至皮下，常在兩側(cè)腹部出現(xiàn)Grey-Turner征或在臍周出現(xiàn)Cullen征。Grey-Turner征：血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過(guò)肋腹部筋膜流到皮下Cullen征后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周?chē)慕Y(jié)締組織進(jìn)入皮下急性胰腺炎臨床表現(xiàn)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)3.?胰腺局部并發(fā)癥假性囊腫＜5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收；囊腫大時(shí)，可有明顯腹脹及上、中消化道梗阻等癥狀。從ANC到WON，可能是無(wú)菌的，也可能是感染性的。胰腺實(shí)質(zhì)壞死＞30%時(shí)，感染概率明顯增加。胰腺感染通常發(fā)生在A(yíng)P發(fā)作2周后，少部分胰腺壞死的病人可在起病后1周，即發(fā)生感染急性胰腺炎臨床表現(xiàn)3.?胰腺局部并發(fā)癥胰腺感染表現(xiàn)：①體溫＞38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞16×109/L。②腹膜刺激征范圍超過(guò)腹部?jī)蓚€(gè)象限；若腹膜后間隙有感染，可表現(xiàn)為腰部明顯壓痛，甚至可出現(xiàn)腰部豐滿(mǎn)、皮膚發(fā)紅或凹陷性水腫。③CT發(fā)現(xiàn)ANC或WON內(nèi)有氣泡征。④胰腺膿腫病人因病程長(zhǎng)，除發(fā)熱、腹痛外，常有消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀及體征。胰腺壞死病人痊愈后，根據(jù)壞死范圍而出現(xiàn)程度不同的胰腺外分泌功能不足表現(xiàn)，如進(jìn)食不耐受，餐后腹脹、腹痛，進(jìn)食少，持續(xù)輕瀉甚至脂肪瀉，營(yíng)養(yǎng)不良等。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)3.?胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門(mén)靜脈高壓可在重癥急性胰腺炎早期發(fā)生，隨胰腺、胰周炎癥消退而呈一過(guò)性。當(dāng)胰腺、胰周炎癥遷延，伴有假性囊腫、膿腫等并發(fā)癥時(shí)，LSPH將難以逆轉(zhuǎn)。病人因胃底靜脈曲張，而有黑便、嘔血甚至致命性大出血。急性胰腺炎輔助檢查（一）?診斷AP的重要血清標(biāo)志物1.?淀粉酶AP時(shí)，血清淀粉酶于起病后2～12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3～5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶，當(dāng)病人無(wú)急腹癥而有血淀粉酶升高時(shí)，應(yīng)考慮其來(lái)源于唾液腺循環(huán)中淀粉酶可通過(guò)腎臟排泄，AP時(shí)尿淀粉酶因此升高；但輕度的腎功能改變將影響尿淀粉酶檢測(cè)的準(zhǔn)確性和特異性，故對(duì)臨床診斷價(jià)值不大。急性胰腺炎輔助檢查（一）?診斷AP的重要血清標(biāo)志物2.?脂肪酶血清脂肪酶于起病后24～72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7～10天，其敏感性和特異性均略?xún)?yōu)于血淀粉酶。血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無(wú)確切關(guān)聯(lián)，部分重癥胰腺炎病人胰酶可正?；蜉p度升高。胰源性胸腔積液、腹腔積液、胰腺假性囊腫囊液的上述兩個(gè)胰酶水平常明顯升高。檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化白細(xì)胞升高炎癥或感染c反應(yīng)蛋白>150mg/L炎癥反應(yīng)血糖升高胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、胰腺壞死;急性應(yīng)激反應(yīng)TB、AST、ALT升高膽道梗阻，肝損傷清蛋白下降大量炎性滲出、肝損傷尿素氮、肌酐升高休克、腎功能不全血氧分壓下降成人呼吸窘迫綜合征血鈣<2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺壞死血甘油三酯升高既可能是AP的病因,也可能系急性應(yīng)激反應(yīng)所致血鈉、鉀、pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂急性胰腺炎輔助檢查（二）?反映AP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)急性胰腺炎輔助檢查（三）?胰腺等臟器影像變化1.?腹部超聲是AP的常規(guī)初篩影像檢查因常受胃腸道積氣的干擾，對(duì)胰腺形態(tài)觀(guān)察多不滿(mǎn)意可了解膽囊及膽管情況，是胰腺炎膽源性病因的初篩方法當(dāng)胰腺發(fā)生假性囊腫時(shí)，常用腹部超聲診斷、隨訪(fǎng)及協(xié)助穿刺定位。急性胰腺炎輔助檢查（三）?胰腺等臟器影像變化2.?腹部CT和MRICT平掃最初應(yīng)用于胰腺炎診斷，有助于確定胰周炎性改變及胸、腹腔積液增強(qiáng)CT有助于確定胰腺壞死程度，一般宜在起病1周左右進(jìn)行MRI有助于確定膽道病變及胰周液體積聚情況急性胰腺炎輔助檢查（三）?胰腺等臟器影像變化2.?腹部CT和MRI急性胰腺炎CT評(píng)分積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0

胰腺形態(tài)正常無(wú)壞死2

胰腺+胰周炎性改變壞死<30%胸、腹腔積液，脾、門(mén)靜脈血栓，胃流出道梗阻等4

單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%急性胰腺炎輔助檢查（三）?胰腺等臟器影像變化3.?超聲內(nèi)鏡

輔助膽道情況診斷，避免不必要的ERCP治療。有助于胰腺局部病變、胰腺炎病因的判斷急性胰腺炎診斷1.?確定是否為AP

應(yīng)具備下列3條中任意2條：①急性、持續(xù)中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③AP的典型影像學(xué)改變。此診斷一般應(yīng)在病人就診后48小時(shí)內(nèi)明確。急性胰腺炎診斷2.?確定AP程度

根據(jù)器官衰竭（organfailure，OF）、胰腺壞死及胰腺感染情況，將AP程度分為下列4種程度：①輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）；②中度重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）；③重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）；④危重急性胰腺炎（criticalacutepancreatitis，CAP）。急性胰腺炎診斷2.?確定AP程度

MAPMSAPSAPCAP器官衰竭無(wú)<48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)>48小時(shí)>48小時(shí)和和/或或和胰腺壞死無(wú)無(wú)菌性感染性感染性AP程度診斷01234呼吸(PaO?FiO?)>400301～400201～300101～200<101循環(huán)(收縮壓/mmHg)>90<90<90<90<90補(bǔ)液后可糾正補(bǔ)液不能糾正pH<7.3pH<7.2腎臟[肌酐/(μmolL)]<134134～169170～310311～439>439器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分注：PaO?為動(dòng)脈血氧分壓，正常值：95～100mmHg;FiO?為吸入氣氧濃度，空氣(21%)，純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6～8L/min(40%)，純氧9～10L/min(50%)。急性胰腺炎診斷2.?確定AP程度

關(guān)于器官衰竭，主要依據(jù)呼吸、循環(huán)及腎功能的量化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。下述器官評(píng)分≥2分，則存在器官功能衰竭。急性胰腺炎診斷2.?確定AP程度

腸功能衰竭表現(xiàn)為腹腔間隔室綜合征。急性肝衰竭表現(xiàn)為病程中出現(xiàn)2期及以上肝性腦病，并伴有：①極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動(dòng)度≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。胰腺感染通常根據(jù)前述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可建立診斷，高度懷疑胰腺感染而臨床證據(jù)不足時(shí)，可在CT、超聲引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng)。急性胰腺炎診斷3.?尋找病因住院期間應(yīng)努力使80%以上病人的病因得以明確盡早解除病因有助于縮短病程、預(yù)防SAP及避免日后復(fù)發(fā)。膽道疾病仍是AP的首要病因，應(yīng)注意多個(gè)病因共同作用的可能。CT主要用于A(yíng)P病情程度的評(píng)估，在膽胰管病因搜尋方面建議采用MRCP。急性胰腺炎（AP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列3項(xiàng)中任意2項(xiàng)：1）急性上腹痛；2）血淀粉酶/脂肪酶>正常值上限3倍3）AP的典型影像學(xué)改變。急性中上腹痛、壓痛急性胰腺炎升高不升高血淀粉酶、脂肪酶測(cè)定動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：血淀粉酶、脂肪酶升高急診超聲或CT平掃：胰腺炎性改變病因？分級(jí)？后續(xù)鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗塞急性腸梗阻診斷與鑒別診斷圖2-30-1

急性胰腺炎診斷流程

病因診斷率應(yīng)達(dá)到80%病史、血液生化超聲、MRCPEUS/ERCP常見(jiàn)：膽源性、酒精性高甘油三酯血癥（TG>11.3mmol/L）

MAPMSAPSAPCAP器官衰竭無(wú)<48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)>48小時(shí)>48小時(shí)

和和/或或和胰腺壞死無(wú)無(wú)菌性感染性感染性積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無(wú)壞死

2胰腺+胰周炎性改變壞死<30%胸、腹腔積液，脾、門(mén)靜脈血栓，胃流出道梗阻等4單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%

MAP：輕癥急性胰腺炎MSAP：中度重癥急性胰腺炎SAP：重癥急性胰腺炎CAP：危重急性胰腺炎

急性胰腺炎MSAP及SAP的高危人群及預(yù)警指標(biāo)（下一頁(yè)）

病程5-7天后，增強(qiáng)CTAP分級(jí)診斷根據(jù)器官衰竭、胰腺壞死及膜腺感染情況將AP程度分為下列4種程度：①輕癥急性膜腺炎（MAP）；②中度重癥急性膜腺炎(MSAP）；③重癥急性膜腺炎（SAP）；④危重急性膜腺炎（CAP）急性胰腺炎鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻這些急腹癥時(shí)，血淀粉酶及脂肪酶水平也可升高，但通常低于正常值的2倍。急性胰腺炎治療AP治療的兩大任務(wù)：①尋找并去除病因；②控制炎癥。AP，即使是SAP，應(yīng)盡可能采用內(nèi)科及微創(chuàng)治療。臨床實(shí)踐表明，SAP時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率。如診斷為膽源性AP，應(yīng)盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或在康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù)，避免今后復(fù)發(fā)。胰腺局部并發(fā)癥，如有明顯臨床癥狀的胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及左側(cè)門(mén)靜脈高壓，可通過(guò)內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。急性胰腺炎治療（一）?監(jiān)護(hù)從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙直至器官衰竭，可經(jīng)歷時(shí)間不等的發(fā)展過(guò)程，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致監(jiān)護(hù)，根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)變化及時(shí)了解病情發(fā)展。高齡、肥胖（BMI≥28kg/m2）、妊娠等病人是SAP的高危人群采用APACHEⅡ評(píng)分有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估病情程度，該評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三部分，急性疾病的嚴(yán)重度通過(guò)量化多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)而予以評(píng)估。評(píng)估方法為：下載APACHEⅡ評(píng)分軟件，輸入可在多數(shù)醫(yī)院獲得的APACHEⅡ評(píng)分所列參數(shù)即可。病人APACHEⅡ評(píng)分≥8，發(fā)生SAP的概率約為70%，也是SAP的高危人群急性胰腺炎治療（二）?器官支持1.?液體復(fù)蘇

旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。補(bǔ)液時(shí)機(jī)：起病后若有循環(huán)功能障礙，24小時(shí)內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時(shí)期。補(bǔ)液量：MSAP病人在沒(méi)有大量失血情況下，補(bǔ)液量宜控制在3500～4000ml/d。進(jìn)入SAP，補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)每日情況調(diào)整，不宜大量補(bǔ)液。補(bǔ)液量及速度雖可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，但AP時(shí)常有明顯腹脹、麻痹性腸梗阻，中心靜脈壓可因此受影響，參考價(jià)值有限。補(bǔ)什么：在用晶體溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充乳酸鈉林格平衡液，避免大量生理鹽水?dāng)U容，導(dǎo)致氯離子堆積。缺氧致組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見(jiàn)，應(yīng)積極補(bǔ)充碳酸氫鈉。重癥病人胰腺大量滲液，蛋白丟失，應(yīng)注意補(bǔ)充白蛋白，才能有效維持臟器功能。臨床觀(guān)察指標(biāo)：心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治黾皃H、血尿素氮、肌酐等。急性胰腺炎治療（二）?器官支持2.?呼吸功能

輕癥病人可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，力爭(zhēng)使動(dòng)脈血氧飽和度＞95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量，總液量宜＜2000ml，可適當(dāng)使用利尿劑急性胰腺炎治療（二）?器官支持3.?腸功能維護(hù)

導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。導(dǎo)瀉可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于維護(hù)腸黏膜屏障。可予以芒硝（硫酸鈉）40g+開(kāi)水600ml分次飲入。大便排出后，可給予乳果糖，保持大便每1～2日1次?？诜股乜捎米笱醴承?.5g，每日1次，聯(lián)合甲硝唑每次0.2g，每日3次，療程4天胃腸減壓有助于減輕腹脹，必要時(shí)可以使用。急性胰腺炎治療（二）?器官支持4.?連續(xù)性血液凈化當(dāng)病人出現(xiàn)難以糾正的急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過(guò)具有選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除部分體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到凈化血液的目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于病人肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復(fù)，避免疾病進(jìn)一步惡化。急性胰腺炎治療（三）?減少胰液分泌1.?禁食食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減少胰酶對(duì)胰腺的自身消化。讓胰腺休息一直是治療AP的理論基礎(chǔ)，但AP時(shí)，腺泡細(xì)胞處于廣泛凋亡甚至是壞死狀態(tài)，胰腺外分泌功能?chē)?yán)重受損，通過(guò)禁食抑制胰液分泌對(duì)胰腺炎的治療效果有限。病初48小時(shí)內(nèi)禁食，有助于緩解腹脹和腹痛。2.?生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物胃腸黏膜D細(xì)胞合成的生長(zhǎng)抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌。急性胰腺炎治療（四）?控制炎癥1.?液體復(fù)蘇

成功的液體復(fù)蘇是早期控制AP引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵措施之一。2.?早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸道是全身炎癥反應(yīng)的策源地，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于控制全身炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎治療（四）?控制炎癥3.?生長(zhǎng)抑素是重要的抗炎多肽，AP時(shí)循環(huán)及腸黏膜生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，胰腺及全身炎癥反應(yīng)加重。外源性補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽不僅可抑制胰液的分泌，更重要的是有助于控制胰腺及全身炎癥反應(yīng)。對(duì)于輕癥病人，可在起病初期予以生長(zhǎng)抑素250μg/h或奧曲肽25μg/h，持續(xù)靜脈滴注共3天對(duì)于SAP高危病人或MSAP病人，宜在起病后48小時(shí)內(nèi)予以生長(zhǎng)抑素500μg/h或奧曲肽50μg/h，3～4天后分別減量為250μg/h或25μg/h，療程4～5天，不僅有助于預(yù)防SAP的發(fā)生，也可部分緩解SAP。急性胰腺炎治療（五）?鎮(zhèn)痛多數(shù)病人在靜脈滴注生長(zhǎng)抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對(duì)嚴(yán)重腹痛者，可肌內(nèi)注射哌替啶止痛，每次50～100mg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力、膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。急性胰腺炎治療（六）?急診內(nèi)鏡治療去除病因?qū)δ懣偣芙Y(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、取石術(shù)、放置鼻膽管引流等，既有助于降低胰管內(nèi)高壓，又可迅速控制胰腺炎癥及感染。這種微創(chuàng)對(duì)因治療，療效肯定，創(chuàng)傷小，可迅速緩解癥狀、改善預(yù)后、縮短病程、節(jié)省治療費(fèi)用，避免AP復(fù)發(fā)。急性胰腺炎治療（七）?預(yù)防和抗感染AP本是化學(xué)性炎癥，但在病程中極易感染，是病情向重癥發(fā)展甚至死亡的重要原因之一。其感染源多來(lái)自腸道，預(yù)防胰腺感染可采?。孩賹?dǎo)瀉及口服抗生素；②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位；③當(dāng)胰腺壞死＞30%時(shí)，胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)增加，可預(yù)防性靜脈給予亞胺培南或美羅培南7～10天，有助于減少壞死胰腺繼發(fā)感染。