094.燒心與反流的診斷與治療

燒心與反流診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問(wèn)診要點(diǎn)02.病因與發(fā)生機(jī)制04.伴隨癥狀06.急診處理概念01一、概念燒心（heartburn）是常見(jiàn)的上消化道癥狀，表現(xiàn)為上腹部或胸骨后的不適或燒灼感，可向上延伸至咽部。燒心一般呈間歇性發(fā)作，多見(jiàn)于進(jìn)食后、運(yùn)動(dòng)中或平躺時(shí)，在飲水或服用抗酸劑后可以緩解。反流（regurgitation）是指在無(wú)惡心、干嘔和不用力的情況下，胃內(nèi)容物逆流入食管，甚至口咽部所引起的癥狀。病人訴喉嚨或口腔中有酸味或灼熱的液體（反酸），可能還含有未消化的食物顆粒（反食）。彎腰、呃逆或其他可增加腹壓的動(dòng)作都會(huì)引起反流。燒心與反流可經(jīng)常反復(fù)發(fā)生，并影響日常生活。一、食管損傷食管黏膜，引起炎癥、糜爛、潰瘍，導(dǎo)致胸骨后疼痛、吞咽疼痛，嚴(yán)重時(shí)可出血?？赡茉斐墒彻塥M窄，出現(xiàn)吞咽困難。長(zhǎng)期可引發(fā)Barrett食管，增加患食管腺癌風(fēng)險(xiǎn)。二、呼吸系統(tǒng)反流物誤吸入呼吸道，可引起咳嗽、喘息、呼吸困難等，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎。對(duì)機(jī)體影響一、概念病因021.反射性嘔吐指來(lái)自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。主要由消化系統(tǒng)疾病引起，也可由泌尿和心血管等系統(tǒng)疾病所致（1）咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。（2）胃、十二指腸疾病：急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻及十二指腸壅滯癥等。二、病因二、病因1.?食管動(dòng)力異常2.?食管炎癥3.?食管憩室4.?消化不良5.?功能性消化道疾病6.?系統(tǒng)性硬化癥7.?腹腔腫瘤8.?其他1.食管動(dòng)力異常：機(jī)制食管神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)受損和/或功能障礙常見(jiàn)疾病胃食管反流病、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣賁門失弛緩癥食管狹窄（手術(shù)、外傷、感染、腫瘤）食管動(dòng)力異常（飲酒、吸煙、高脂飲食）二、病因2、食管炎癥：嗜酸細(xì)胞性食管炎吞咽困難、食物嵌頓，燒心、反酸、腹痛、胸骨后不適機(jī)會(huì)性真菌或病毒性食管感染燒心、胸痛、嗅覺(jué)障礙Chagas巨食管由錐蟲感染所致食管無(wú)張力性擴(kuò)張吞咽困難、吞咽痛、胸痛和反流二、病因3、食管憩室嗜酸細(xì)胞性食管炎吞咽困難、食物嵌頓，燒心、反酸、腹痛、胸骨后不適機(jī)會(huì)性真菌或病毒性食管感染燒心、胸痛、嗅覺(jué)障礙Chagas巨食管由錐蟲感染所致食管無(wú)張力性擴(kuò)張吞咽困難、吞咽痛、胸痛和反流二、病因3、食管憩室食管中段和膈上憩室通常不引起癥狀較大時(shí)可潴留食物而引起吞咽困難和反流4、消化不良惡心、嘔吐、燒心、反流、早飽、腹脹等一組癥狀器質(zhì)性消化不良多起因于胃十二指腸區(qū)域的疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍二、病因5、功能性消化道疾病消化道動(dòng)力障礙?？砂橛泄δ苄晕改c病而加重癥狀內(nèi)臟高敏感功能性疾病的發(fā)病基礎(chǔ)功能性消化不良、腸易激綜合征病人可有燒心與反流、惡心和嘔吐等癥狀此類病人可能處于不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)二、病因6、系統(tǒng)性硬化癥雷諾現(xiàn)象胃食管反流癥狀7、腹腔腫瘤腫瘤本身或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、播散均可引起消化道癥狀包括燒心、惡心、早飽、消化不良、便秘和腹痛

8、其他嬰兒、妊娠、肥胖、糖尿病、腹腔積液、高胃酸分泌狀態(tài)、服用某些藥物二、病因據(jù)報(bào)道，至少有40%的人會(huì)間歇性地感到燒心。1、一般原因：燒心是由胃酸反流過(guò)多引起。當(dāng)食管下括約肌（LES）受到某些致病因素影響、結(jié)構(gòu)遭到破壞或出現(xiàn)一過(guò)性LES松弛時(shí)，均可引起反流。三、發(fā)生機(jī)制2、加重反流的因素：食管蠕動(dòng)性差食管對(duì)反流物的清除力下降食管上皮的抗酸屏障減弱胃排空功能障礙唾液的產(chǎn)生異常三、發(fā)生機(jī)制3、抗反流機(jī)制減弱的因素：長(zhǎng)期吸煙飲酒肥胖糖尿病抑郁焦慮三、發(fā)生機(jī)制4、特殊情況的燒心與反流有些燒心與反流病人表現(xiàn)出正常的食管酸暴露可能是由于非酸性物質(zhì)的反流或食管黏膜神經(jīng)的敏感性增強(qiáng)。5、腦-腸軸與燒心腦-腸軸是存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化道之間的雙向調(diào)節(jié)通路涵蓋免疫系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道微生物等被認(rèn)為在消化道功能障礙中具有關(guān)鍵性作用。三、發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)03四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)生的時(shí)間燒心與反流常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，也可在夜間入睡時(shí)發(fā)生，多見(jiàn)于胃食管反流病。四、臨床表現(xiàn)2、與體位及進(jìn)食的關(guān)系常常在臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)燒心、反流癥狀加重。進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖啡等食物，使用鈣通道阻滯劑、地西泮、茶堿等藥物及某些激素（膽囊收縮素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性腸肽等），均可降低LES壓力，引起燒心、反流。3、反流物的性質(zhì)胃食管反流病的病人口腔內(nèi)可有酸味或苦味，亦可有食物。食管下端功能性或器質(zhì)性狹窄病人的反流物可見(jiàn)食物而酸味少見(jiàn)。四、臨床表現(xiàn)4.與情緒的關(guān)系伴有功能性疾病的燒心與反流，多與情緒有關(guān)，抑酸治療效果不佳。四、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀04五、伴隨癥狀1.?伴胸骨后不適、噯氣、咽喉不適等

多見(jiàn)于胃食管反流病。2.?伴吞咽困難、胸痛、消瘦

見(jiàn)于食管癌、賁門失弛緩癥等。3.?伴間歇性胸痛和吞咽困難

見(jiàn)于彌漫性食管痙攣等。4.?伴惡心、嘔吐

應(yīng)考慮食管狹窄、急性胃炎、消化性潰瘍、消化不良等。5.?伴雷諾現(xiàn)象、肌關(guān)節(jié)痛、皮膚改變等

見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化癥等。問(wèn)診要點(diǎn)05一、一般信息年齡、性別：不同年齡段和性別可能有不同的患病傾向。例如，中老年人、肥胖者、孕婦等更容易出現(xiàn)胃食管反流。職業(yè)：某些職業(yè)可能與燒心和反流的發(fā)生有關(guān)，如長(zhǎng)期站立工作、彎腰工作等可能增加腹壓，從而誘發(fā)胃食管反流。六、問(wèn)診要點(diǎn)二、癥狀特點(diǎn)燒心的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間：燒心通常位于胸骨后，可表現(xiàn)為燒灼感、疼痛或不適。詢問(wèn)燒心的程度可以用輕度、中度或重度來(lái)描述，持續(xù)時(shí)間也有助于判斷病情的嚴(yán)重程度。反流的內(nèi)容物：了解反流物的性質(zhì)，是酸性液體、食物殘?jiān)€是其他物質(zhì)。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和頻率：是在進(jìn)食后、彎腰、平臥等特定情況下出現(xiàn)，還是無(wú)明顯規(guī)律？每天發(fā)作的次數(shù)是多少？加重和緩解因素：哪些因素會(huì)加重癥狀，如進(jìn)食辛辣食物、飲酒、吸煙、彎腰、平臥等？哪些措施可以緩解癥狀，如站立、服用抗酸藥物等？六、問(wèn)診要點(diǎn)三、相關(guān)病史消化系統(tǒng)疾病史：是否有胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管裂孔疝等消化系統(tǒng)疾病？手術(shù)史：是否有腹部手術(shù)史，尤其是胃、食管手術(shù)史？藥物使用史：是否正在服用可能引起燒心和反流的藥物，如抗生素、非甾體類抗炎藥、鈣通道阻滯劑等？飲食習(xí)慣：是否有暴飲暴食、進(jìn)食過(guò)快、喜食辛辣、油膩、酸性食物等不良飲食習(xí)慣？生活方式：是否有吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣？是否長(zhǎng)期處于精神緊張、壓力大的狀態(tài)？六、問(wèn)診要點(diǎn)四、伴隨癥狀胸痛：燒心和反流有時(shí)可伴有胸痛，需要與心臟疾病引起的胸痛相鑒別。詢問(wèn)胸痛的性質(zhì)、部位、放射范圍、持續(xù)時(shí)間等。吞咽困難：是否有吞咽困難、疼痛或梗阻感？這可能提示食管狹窄或其他食管疾病?？人浴⒋ⅲ何甘彻芊戳骺梢鸷粑腊Y狀，如咳嗽、喘息等。詢問(wèn)咳嗽的性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、與燒心和反流的關(guān)系等。聲音嘶?。悍戳魑锎碳ず聿靠蓪?dǎo)致聲音嘶啞，了解聲音嘶啞的出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和變化情況。六、問(wèn)診要點(diǎn)五、家族史是否有家族成員患有胃食管反流病、消化系統(tǒng)疾病或其他相關(guān)疾病？家族史可能提示遺傳因素在疾病發(fā)生中的作用。六、問(wèn)診要點(diǎn)臨床診治061、一般檢查生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，評(píng)估患者的基本生命狀態(tài)。身高、體重：了解患者是否存在肥胖等情況，肥胖是胃食管反流病的危險(xiǎn)因素之一。2、頭頸部檢查：口腔：觀察口腔黏膜是否有炎癥、潰瘍等，反流的胃酸可能刺激口腔黏膜引起不適。咽部：查看咽部是否充血、紅腫，胃食管反流可導(dǎo)致咽部炎癥。七、體格檢查3、胸部檢查視診：觀察胸廓外形是否正常，有無(wú)畸形。觸診：檢查胸部有無(wú)壓痛，尤其是胸骨后區(qū)域。叩診：判斷肺部的清音、濁音等情況，排除肺部疾病引起的類似癥狀。聽(tīng)診：聽(tīng)肺部呼吸音是否正常，有無(wú)干濕啰音等異常呼吸音。同時(shí)注意心臟聽(tīng)診，排除心臟疾病導(dǎo)致的胸痛等癥狀與胃食管反流病相混淆。七、體格檢查1、胃鏡檢查是診斷胃食管反流病的重要手段，可以直接觀察食管黏膜的損傷情況，如糜爛、潰瘍等。還可以排除其他食管和胃部疾病，如食管癌、胃癌等。2、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可以連續(xù)監(jiān)測(cè)食管內(nèi)的pH值變化，確定是否存在胃酸反流。對(duì)于癥狀不典型或藥物治療效果不佳的患者，具有重要的診斷價(jià)值。八、輔助檢查3、食管測(cè)壓測(cè)量食管的壓力和運(yùn)動(dòng)功能，了解食管下括約肌的壓力、松弛情況以及食管的蠕動(dòng)功能。有助于評(píng)估胃食管反流病的嚴(yán)重程度和治療效果。八、輔助檢查1、生活調(diào)整抬高床頭：睡覺(jué)時(shí)將床頭抬高15-20厘米，可以減少夜間反流。避免進(jìn)食后立即平臥：建議飯后至少等待3小時(shí)再平臥。減肥：減輕體重可以降低腹壓，減少反流的發(fā)生。戒煙限酒：吸煙和飲酒會(huì)降低食管下括約肌壓力，加重反流癥狀。避免食用刺激性食物：如辛辣、油膩、酸性食物等，減少對(duì)食管黏膜的刺激。九、治療2、藥物治療抗酸藥：如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，可以中和胃酸，緩解燒心癥狀。抑酸藥：H?受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁