低血容量性休克護理查房

低血容量性休克護理查房

2020-9-15姓名：周松性別：男年齡：81歲入院時間：2020-6-20主訴：發(fā)現(xiàn)神志改變1小時.入院診斷:1、腦出血（左側基底節(jié)）

2、高血壓病3級極高危組。3、冠心病心臟擴大心功能2級。4、應激性潰瘍并出血。5、肺部感染。病史四測：T：37.5℃P：96次/分R：26次/分BP：142/88mmHg現(xiàn)病史：患者兒子訴：1小時前發(fā)現(xiàn)患者神志改變，倒在家里，呼之不應。地上可見嘔出的紅色胃內(nèi)容物，伴小便失禁。無發(fā)熱、抽搐、呼吸困難等癥狀。發(fā)病后未做任何處理，立即由我院120接診入院，途中予吸氧、建立靜脈通道。門診急查頭顱CT提示“1、左側基底節(jié)腦出血。2、考慮右枕葉腦梗塞。3、腦萎縮。”因病情危重，以“腦出血”收住我科。發(fā)病以來，未進食，大便未解。

既往史：患者去年底因左側基底節(jié)腦出血、腦梗死、冠心病、高血壓病在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，病情好轉(zhuǎn)出院，肢體活動無明顯障礙。高血壓未系統(tǒng)服藥控制及監(jiān)測。?？茩z查：GCS評分8分，神志淺昏迷雙側瞳孔等大等圓，直徑2/2mm，對光反射靈敏；四肢肌力患者檢查不合作，左側肢體偶見活動，右側肢體未見活動.右側肢體肌張力增高，右巴賓斯基征陽性。病史6-1入住ICU患者神志淺昏迷，氣道內(nèi)吸出較多血性痰液，有低熱。胃管引出咖啡色胃液。左側基底腦出血大于30ml，暫未破入腦室、告病危，重癥監(jiān)護。6-6患者呼之偶能睜眼，痰多，黃稠，左側肢體偶見活動，右側肢體未見活動.右側肢體肌張力較前減低示:影像學示右腎囊腫，痰培養(yǎng)正常菌群，復查：左側基底節(jié)區(qū)高密度影范圍較前稍增大，周圍水腫較前明顯，左側側腦室受壓變小，雙側側腦室內(nèi)高密度影較前基本相同。今停用甘露醇改白蛋白加甘油果糖脫水控制腦水腫。6-7下午轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)予以告病危，保持呼吸道通暢，中心吸氧，呼吸機輔助支持，并予以抗炎、消腫、止血、脫水、護腦、護胃、護心、降壓、止咳化痰、糾正腦組織水腫、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。神志昏睡，GCS評分為10分。左側肢體肌張力稍高，右側肢體肌張力減退，左側肢體肌力4級，右上側肌力0級，右下肢肌力3級。6.-14患者神志昏睡，近兩天患者神志較前稍變差，呼之無睜眼，并出現(xiàn)大便拉稀現(xiàn)象。治療經(jīng)過治療經(jīng)過6-15抽血檢查回報示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:49.3U/L提示肝功能較前明顯改善；白蛋白:39.3g/L提示低蛋白血癥；尿素:12.32mmol/L、肌酐:153umol/L、尿酸:456umol/L提示腎功能不全，細菌培養(yǎng)結果為：鮑曼不動桿菌復合菌，伴出現(xiàn)血尿，解稀便約20次，(考慮菌群失調(diào)，加用雙歧桿菌）并加用左氧氟沙星注射液聯(lián)合抗炎。6-20

大便次數(shù)明顯減少，神志嗜睡，停病危改病重，病情相對穩(wěn)定，泌尿外科會診后考慮目前暫不排除前列腺癌可能，需行手術治療，左腎多發(fā)性囊腫暫時不需手術，但患者新發(fā)腦出血，是手術禁忌癥。6-27

今晨出現(xiàn)血壓為68/34mmHg左右，心率下降，立即急查床旁心電圖、靜脈補液并請心內(nèi)科醫(yī)師急會診考慮診斷為：1.低壓性休克；2.冠心病心功能2級，后暫停所有降壓藥物及擴管藥物，3.擴容補液，應用血管活性藥物，0.9%氯化鈉+多巴胺120mg泵入，血壓維持在110/70mmHg左右，18:26出現(xiàn)血壓下降，心率下降，無尿，予轉(zhuǎn)ICU治療。治療經(jīng)過ICU：患者已補3000+液體，現(xiàn)心率120+,停多巴胺，改去甲6mg泵入升壓，維持收縮壓100mmhg以上；控制靜脈液體入量防止心衰，.納洛酮1.2mg促醒；蒙脫石、培菲康止瀉，維持尿量50ml/h。入住ICU5h后仍無尿，23:59測CVP4cmH2O,示容量不足，治療上予多巴胺40mg+速尿60mg緩慢泵入利尿護腎，人血白蛋白10克擴容，谷胱甘肽2.7、腎氨護腎，西地蘭0.3mg強心。6-28患者神志昏睡，喚醒后能點頭、搖頭，未見有拉稀現(xiàn)象，入科后入量1619ml,出量1460ml6-29血壓仍需去甲小劑量維持、在未利尿情況下昨入量3941ml,出量3030ml提示腎功能逐漸恢復，大便隱血陽性警惕消化道出血，今加用蘭索拉唑、硫糖鋁護胃6-30

停用去甲，患者腎功能已恢復正常，總蛋白:54.7g/L↓;白蛋白:29.6g/L↓示低蛋白血癥，低蛋白予輸注人血白蛋白和血漿。神志轉(zhuǎn)嗜睡。7-5

繼續(xù)轉(zhuǎn)我科治療休克（shock）是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴重障礙的綜合癥候群。其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。（有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力）低血容量性休克：指體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液而引起的循環(huán)容量丟失而導致的有效循環(huán)血量與心排血量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%～35%）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。相關知識當血容量不足超越代償功能時，就會呈現(xiàn)休克綜合病征。表現(xiàn)為心排出血量減少，盡管周圍血管收縮，血壓下降。組織灌注減少，促使發(fā)生無氧代謝，導致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。血流再分布使腦和心的血供能得到維持。血管進一步收縮會招致細胞損害。血管內(nèi)皮細胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量，最終將會發(fā)生多器官功能衰竭。病因

臨床表現(xiàn)

①低血容量休克患者可出現(xiàn)心悸、頭昏、乏力、出汗、暈厥、呼吸加快、皮膚濕冷蒼白、口渴、興奮、煩燥不安、進而出現(xiàn)神情淡漠、神志模糊甚至昏迷②應特別警惕出汗、心悸、乏力、頭重腳輕感等內(nèi)出血的早期癥狀。③也可出現(xiàn)與病因相關的癥狀，如黑便、便血、尿血、腹瀉、嘔吐、多尿、皮膚黏膜出血等血容量丟失的癥狀。④脈搏加速、皮膚濕冷、體溫下降（當中心溫度〈34°C，可導致嚴重的凝血功能障礙）⑤收縮壓低于90-80mmHg或高血壓者血壓下降20%以上，脈壓差在20mmHg以下⑥尿量減少（每小時＜30ml）⑦中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度（CVP＜5mmHg.）創(chuàng)傷患者應詢問有無胸痛、腹痛、腰背與肢體疼痛，詢問受傷機制，如高墜傷、交通傷被拋出車外、被碾壓等。早期血壓可不下降或輕度升高，后期表現(xiàn)為血壓下降。低血容量性休克分期1.微循環(huán)收縮期：血壓變低，交感神經(jīng)興奮，末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，交感神經(jīng)支配腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺（正腎、副腎、多巴胺），作用于a受體，使血管收縮。作用于毛細血管前括約肌（迂回通路）使其收縮，將血液入口關閉；使血液存于大血管內(nèi)而非毛細血管網(wǎng)內(nèi)。此時，毛細血管網(wǎng)內(nèi)的血液只出不進。2.微循環(huán)擴張期：血液再毛細血管網(wǎng)中只出不進，細胞缺乏營養(yǎng)和氧氣，會被破壞。細胞內(nèi)代謝的乳酸、翔安、緩激肽、組胺會釋放出來（擁有擴血管作用），作用于毛細血管前括約肌，此時毛細血管網(wǎng)內(nèi)，血液只進不出。血液全部進入毛細血管網(wǎng)內(nèi)，血壓進一步下降，代謝性酸中毒。此時微循環(huán)停滯，血栓形成。3.微循環(huán)衰竭期：組織功能障礙，細胞壞死。此時透明血栓形成，消耗大量凝血物質(zhì)，引發(fā)DIC。1、首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應予以切實保證。對有嚴重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應該進行氣管插管，給予機械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應急措施，止血帶應用也十分有效。應該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。2、大量快速補液、補充血容量。積極糾正低容量性休克的病因是治療的基本措施。對于出血部位明確、存在活動性失血的休克患者，應盡快手術或介入止血。對于出血部位不明確、存在活動性失血的患者，應迅速利用包括超聲和CT在內(nèi)的各種必要手段來查找病因。3、應該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，為保證組織氧供，血紅蛋白降至70g／L時應考慮輸血。若病人血壓回復并維持，表明失血量較小且已不再繼續(xù)出血，若病人血紅蛋白＞100g/l、血細胞比容＞30%，表明能夠滿足病人的生理需要，可不必輸血。4、低血容量性休克患者一般不首先使用血管收縮藥物。研究證實，這些藥物會進一步加重器官灌注不足和缺氧。

處理原則低血容量性休克的護理流程

評估：面色蒼白、表情淡漠；

口渴、肢體濕冷

脈搏細速、血壓下降、脈壓減少。

低血容量性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：監(jiān)測：初步判斷1、平臥位、保暖；2、建立靜脈通路；3、吸氧；4、心電監(jiān)護；5、心理安慰。1、快速補液，備血、輸血；2、藥物：擴容、血管活性藥3、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；4、積極處理原發(fā)病。1、意識、生命體征；2、尿量；3、皮膚粘膜出血、出汗、

皮膚彈性；4、CVP護理診斷、措施組織關注量減少：與休克有關1、擴容、補液建立靜脈通道可先經(jīng)靜脈快速（45分鐘內(nèi)）滴注平衡鹽溶液和人工膠體液，必要時予輸血。2、尿液的觀察記錄每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能3、醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速。4、準確記錄24h出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監(jiān)測體溫，注意保暖5、觀察病情，動態(tài)觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化。護理診斷、措施氣體交換受損1、環(huán)境與休息，頭胸部抬高，以利于呼吸2、病情觀察，觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化3、心理護理4、保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物5、給予吸氧，改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度護理診斷、措施有感染的危險：與疾病有關1、降低體溫，可選用物理降溫或藥物降溫法。2、抗感染，先遵醫(yī)囑運用光譜抗生素，再根據(jù)藥敏實驗選擇窄譜抗生素3、加強病情觀察，觀察生命體征，準確記錄24h出入水量。4、補充營養(yǎng)和水分。5、做好口腔護理及皮膚護理護理診斷、措施有皮膚完整