063.老年婦科患者圍手術(shù)期管理中國專家共識（2024年版）

老年婦科患者圍手術(shù)期管理中國專家共識（2024年版）演講人2024-07-01術(shù)前管理01術(shù)后管理02術(shù)中管理03結(jié)語04目錄目前，我國以年齡60歲以上作為老年人的標(biāo)準(zhǔn)，而世界衛(wèi)生組織（WHO）將60～74歲劃歸為年輕老年人，75歲以上才稱為老年人。老年女性是婦科疾病的高發(fā)人群，老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，組織器官不斷衰老退化，機(jī)體儲備功能下降，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率以及醫(yī)療費(fèi)用均較高，成為臨床需迫切關(guān)注的問題。臨床醫(yī)師應(yīng)積極探索調(diào)整圍手術(shù)期管理策略，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)化管理，力爭達(dá)到平穩(wěn)康復(fù)的預(yù)期，保障患者安全和手術(shù)治療后的生活質(zhì)量，提升醫(yī)療品質(zhì)。圍手術(shù)期管理指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時間段為患者提供最適宜的治療和照護(hù)。其中包括術(shù)前全面綜合評估、有針對性地管理合并癥、選擇合適的手術(shù)路徑、術(shù)中精細(xì)化管理，術(shù)后密切監(jiān)測、積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥等。為此，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會婦科分會組織有關(guān)專家，基于國內(nèi)外文獻(xiàn)的查閱和遴選，廣泛討論并制定了老年婦科患者圍手術(shù)期管理中國專家共識（2024年版），以期為臨床決策提供參考。1術(shù)前管理01術(shù)前管理圍手術(shù)期指從患者擬定接受手術(shù)治療至術(shù)后基本康復(fù)這一階段，一般指術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。老年患者作為特殊群體，其臨床管理不同于青壯年，部分患者合并有心腦血管、呼吸道等合并癥，若術(shù)前合并癥未得以規(guī)范、及時診治，不僅因推遲預(yù)期手術(shù)時間而導(dǎo)致住院時間延長，甚至因未能充分評估導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。特別是老年腫瘤患者，由于高齡、多病、多藥聯(lián)合治療等導(dǎo)致機(jī)體恢復(fù)力差和脆弱性增加，某種程度上給圍手術(shù)期管理帶來很大的挑戰(zhàn)。老年女性患者術(shù)前管理重點(diǎn)包括基于風(fēng)險的分層管理、營養(yǎng)狀態(tài)評估與干預(yù)、基礎(chǔ)疾病?？乒芾?、血栓風(fēng)險評估與預(yù)防、麻醉風(fēng)險評估等。初篩分層管理在擬定老年患者手術(shù)時，應(yīng)根據(jù)婦科疾病本身、體能狀態(tài)、合并癥類型及程度、生活習(xí)慣、既往用藥史等進(jìn)行分層管理，不同患者面臨的合并癥及體能狀態(tài)互有不同，個體化診療方案尤為重要［1］。根據(jù)病史及體格檢查，將老年患者分為適合直接手術(shù)和需要進(jìn)行術(shù)前康復(fù)（也稱預(yù)康復(fù)，prehabilitation）兩類。初篩后身體狀況預(yù)計(jì)能夠順利度過圍手術(shù)期者，推薦進(jìn)行一般性術(shù)前宣教和指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、戒煙酒等［2］，一般術(shù)前戒煙至少8周、戒酒至少4周。常規(guī)指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者通過合理用藥有效控制血壓和血糖，針對可疑感染灶進(jìn)行抗炎對癥治療。預(yù)康復(fù)是指由臨床醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)治療師、心理醫(yī)生、運(yùn)動治療師、戒煙治療師、護(hù)士等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，旨在提高手術(shù)患者抵御手術(shù)風(fēng)險的能力，進(jìn)而改善手術(shù)結(jié)局和術(shù)后生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本［3］。研究提示久坐或臥床的虛弱患者往往更能從預(yù)康復(fù)中獲益［4］。初篩分層管理預(yù)康復(fù)的具體實(shí)施需根據(jù)患者病情統(tǒng)籌規(guī)劃：營養(yǎng)治療師按照營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預(yù)的流程調(diào)整患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)運(yùn)動治療師評估患者肌肉質(zhì)量與器官功能儲備，若存在衰弱或肌肉減少癥，由其制定運(yùn)動干預(yù)計(jì)劃；影響手術(shù)的合并癥需相關(guān)臨床醫(yī)師術(shù)前協(xié)助干預(yù)，減少并發(fā)癥對手術(shù)的影響，降低手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；針對患者不良生活習(xí)慣等進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)；心理狀態(tài)評估和干預(yù)主要由心理醫(yī)生完成，減少焦慮和心理痛苦，以保障患者完成預(yù)康復(fù)的措施和增加對治療方案的依從性，一定程度上有利于術(shù)后康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)需在預(yù)康復(fù)的各個環(huán)節(jié)協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)評估和干預(yù)；麻醉師綜合各方面因素在干預(yù)過程中評估手術(shù)麻醉風(fēng)險，與臨床醫(yī)生共同制定最佳手術(shù)時機(jī)和圍手術(shù)期管理策略［5-6］。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)康復(fù)的重要組成部分，老年婦科患者常合并營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險問題［7-8］，營養(yǎng)缺乏也會增加?jì)D科疾病（尤其是惡性腫瘤）的易感性［9］。晚期婦科腫瘤患者多合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)篩查和評估是判斷手術(shù)耐受性、并發(fā)癥及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)［10］。老年患者的營養(yǎng)評估和干預(yù)方法一般按照營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預(yù)的流程開展。營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（nutritionriskscreening，NRS-2002）［11-12］主要用于營養(yǎng)風(fēng)險篩查，患者主觀整體評估指標(biāo)（patient-generatedsubjectednutritionassessment，PG-SGA）［13-14］及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritionindex，PNI）［15］主要用于營養(yǎng)評定。國內(nèi)亦有推薦采用《老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險評估表》評估老年人營養(yǎng)狀況［16-17］，總分17～24分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，≤17分提示存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預(yù)NRS-2002是目前證據(jù)級別較高的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，包含年齡、疾病嚴(yán)重程度評估和營養(yǎng)受損評估3方面，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險［18］，推薦作為老年住院患者首選營養(yǎng)篩查量表。近期一項(xiàng)研究表明，年齡＞65歲、腹水＞500mL或鉑耐藥上皮性卵巢癌患者營養(yǎng)不良風(fēng)險顯著增加，NRS-2002≥3分患者的中位總生存期為7個月，＜3分患者為46個月（P=0.001），營養(yǎng)不良是不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的獨(dú)立預(yù)測因子，也是總生存期短的獨(dú)立預(yù)后因素［19］。貧血和低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的直接證據(jù)。有研究表明，早期子宮頸癌伴低蛋白血癥和貧血的患者更容易出現(xiàn)腫瘤分期高、腫瘤直徑大、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管間隙浸潤，預(yù)后較差。因此，及時檢測血清白蛋白和血紅蛋白水平，改善營養(yǎng)狀況，對改善子宮頸癌的預(yù)后具有重要意義［20］。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預(yù)研究表明，診斷時血清白蛋白≤35g/L和≥36g/L的卵巢癌患者（35～36g/L之間的患者就近取整），中位生存期分別為31.5個月和50.4個月，在多變量分析之后，白蛋白水平作為獨(dú)立的生存指標(biāo)仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。Asher等［22］研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白＜25g/L與＞35g/L的卵巢癌患者，二者中位生存期有顯著差異（4.8個月vs.43.2個月）。因此，推薦白蛋白水平糾正到35g/L以上進(jìn)行手術(shù)可有利于患者的預(yù)后。當(dāng)判斷患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險（NRS-2002篩查陽性）時，應(yīng)積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營養(yǎng)咨詢、膳食調(diào)整、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑和腸外營養(yǎng)等。術(shù)前早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是營養(yǎng)干預(yù)的重要組成部分。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預(yù)推薦意見：推薦NRS-2002為老年婦科患者首選的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，推薦進(jìn)一步聯(lián)合《老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險評估表》、白蛋白及血紅蛋白水平等評估營養(yǎng)不良程度；存在營養(yǎng)不良風(fēng)險及營養(yǎng)不良患者，推薦進(jìn)行包括營養(yǎng)咨詢、飲食調(diào)整、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持等營養(yǎng)干預(yù)，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)（推薦等級：2A類）。體能狀態(tài)評估及干預(yù)對老年患者來說，體能狀態(tài)評估可以了解患者的生理功能儲備和狀態(tài)，與手術(shù)入路、手術(shù)范圍等手術(shù)因素密切相關(guān)。虛弱是指多個系統(tǒng)功能、機(jī)體儲備能力和抵御能力下降，是圍手術(shù)期并發(fā)癥和不良預(yù)后的重要因素［23-24］。一項(xiàng)基于人群的大型研究發(fā)現(xiàn)，30%的術(shù)后死亡歸因于老年患者的虛弱［25］。常用的虛弱評估工具包括：衰弱篩查量表（FRAILscale）、改良5因子虛弱指數(shù)（5modifiedfrailtyindex，5-mFI）、虛弱指數(shù)（friedindex，F(xiàn)I）、愛德蒙頓虛弱量表（EFS）等。5-mFI專用于術(shù)前指標(biāo)，主要包括：術(shù)前30d有充血性心力衰竭病史、有慢性阻塞性肺疾病病史或近期患有肺炎、不能自主生活（部分或完全依賴）、需要藥物治療的高血壓、糖尿病等5項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)1分，用以量化評估手術(shù)時老年人的虛弱程度，體能狀態(tài)評估及干預(yù)可更全面系統(tǒng)了解老年人的健康狀況，并預(yù)測住院時間和預(yù)后［26］。一項(xiàng)納入19888例60歲以上行子宮切除術(shù)患者的研究中，5-mFI得分3分或以上，表明是有相對嚴(yán)重合并癥的虛弱人群，經(jīng)腹子宮切除術(shù)比腹腔鏡子宮切除術(shù)的并發(fā)癥如感染、血栓、切口愈合不良、二次入院、二次手術(shù)、死亡等發(fā)生率更高［27］。另有回顧性研究亦表明，5-mFI評估的衰弱狀態(tài)是老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素［28］。擇期手術(shù)的衰弱患者可通過運(yùn)動、營養(yǎng)支持和心理干預(yù)等措施協(xié)助解決與衰弱相關(guān)的健康問題。運(yùn)動項(xiàng)目包括有氧訓(xùn)練，阻力訓(xùn)練，吸氣肌肉訓(xùn)練或上述方法的組合，建議至少在術(shù)前4周開始運(yùn)動干預(yù)［29］。體能狀態(tài)評估及干預(yù)美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）提出的體能活動狀態(tài)評分表，即ECOG評分表，主要應(yīng)用于婦科腫瘤患者的體力狀態(tài)評估，能客觀地評估患者的日常生活能力和活動水平，從而指導(dǎo)治療決策、評估預(yù)后和治療效果。老年綜合評估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）系統(tǒng)用于評估老年癌癥患者身體、功能、心理和社會環(huán)境，以及與癌癥治療相關(guān)的生活質(zhì)量和耐受性密切相關(guān)的其他問題［30］。老年婦科患者術(shù)前體能狀態(tài)干預(yù)包括營養(yǎng)、理療、運(yùn)動、老年病、康復(fù)等多方面，涉及多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)評估結(jié)果提出干預(yù)方案。當(dāng)存在衰弱和肌肉減少癥時，需進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，制定相應(yīng)的運(yùn)動處方。運(yùn)動對婦科老年患者尤其是合并腫瘤的患者在改善身體機(jī)能、改善疲勞、提高睡眠質(zhì)量、減少焦慮和抑郁等方面具有益處，甚至能降低腫瘤復(fù)發(fā)，改善生存期［31］。有關(guān)運(yùn)動處方相關(guān)內(nèi)容參見《運(yùn)動處方中國專家共識（2023）》［32］。體能狀態(tài)評估及干預(yù)老年女性在疾病診療中常面臨及時性和安全性的沖突，采用量化的評估工具對患者進(jìn)行體能評估，對非虛弱女性應(yīng)該接受標(biāo)準(zhǔn)化、最大努力的手術(shù)，以避免治療不足；虛弱女性先進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)診療，以期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)。推薦意見：對老年婦科患者，需進(jìn)行體能狀態(tài)評估，通過5-mFI量表、ECOG評分篩選虛弱人群，對其進(jìn)行包括營養(yǎng)、運(yùn)動、理療、老年病、康復(fù)等多方面涉及多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)制定個體化干預(yù)措施，恢復(fù)體能狀態(tài)，以利于更好地耐受手術(shù)（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.1心血管疾病心血管疾病是老年女性患者最常見的合并癥，主要包括高血壓、冠心病等。老年患者心血管儲備功能降低，圍手術(shù)期發(fā)生心血管意外風(fēng)險增加［33-34］。圍手術(shù)期主要心臟不良事件（majoradversecardiacevent，MACE）包括術(shù)后心臟驟停、心肌梗死和心力衰竭，是非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死的重要原因［35］。常規(guī)術(shù)前評價包括血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、心臟功能檢查，必要時行24h動態(tài)心電圖和冠脈CT、冠脈造影等檢查。此外，N端B型腦鈉肽前體（N-terminalpro-Btypenatriureticpeptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白等檢測對老年女性圍手術(shù)期MACE亦具有一定提示作用［36］。合并癥評估及處理4.1心血管疾病心臟功能評估常用工具包括代謝當(dāng)量（metabolicequivalents，METs）和杜克活動狀態(tài)指數(shù)（Dukeactivitystatusindex，DASI）。METs是指運(yùn)動時代謝率相對安靜時代謝率的倍數(shù)，可有效評估心肺功能，常通過詢問患者日?；顒訉ζ湫墓δ軤顟B(tài)進(jìn)行評價，METs≤4提示活動耐受性較差，有研究認(rèn)為其與非心臟手術(shù)術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［37］。DASI也是評價患者術(shù)前心功能狀態(tài)的工具，指數(shù)越高提示患者功能狀態(tài)越好。術(shù)前準(zhǔn)確心臟風(fēng)險分層對于老年患者手術(shù)可行性和術(shù)后管理的個性化決策至關(guān)重要。修訂心臟風(fēng)險指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）常用于評估老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后MACE的風(fēng)險［38］。RCRI可用于任何年齡組，最高得分6分，得分越高，圍手術(shù)期MACE發(fā)生率越高［39］，合并癥評估及處理4.1心血管疾病僅存在0或1個預(yù)測因子的患者，圍手術(shù)期MACE風(fēng)險較低，存在≥2個預(yù)測因子的患者風(fēng)險會顯著升高。2017年，美國學(xué)者提出采用老年敏感性心臟風(fēng)險指數(shù)（geriatricsensitivecardiacriskindex，GSCRI）模型預(yù)測老年非心臟手術(shù)術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險［40］，該模型由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分級、手術(shù)類型、血清肌酐、活動能力、心力衰竭、腦卒中和糖尿病共7個指標(biāo)構(gòu)成，在接受非心臟手術(shù)的老年患者中，GSCRI模型是一個較好的心臟風(fēng)險預(yù)測工具。雖然GSCRI模型具有簡約易用、預(yù)測準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但其能否作為中國老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后心血管風(fēng)險預(yù)測的工具仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。合并癥評估及處理4.1心血管疾病經(jīng)風(fēng)險評估后，對于心血管功能較差的老年患者，需進(jìn)行圍手術(shù)期心血管健康管理：（1）圍手術(shù)期血壓管理。研究顯示，針對腹部手術(shù)患者，在術(shù)中以保持患者靜息狀態(tài)下的心臟指數(shù)（cardiacindex，CI）為目標(biāo)進(jìn)行的液體輸注方式能夠有效減少術(shù)后主要圍手術(shù)期并發(fā)癥，與常規(guī)護(hù)理相比，個性化血流動力學(xué)管理可顯著降低主要術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30d內(nèi)病死率［41］。（2）術(shù)中體溫管理。術(shù)中低體溫可誘發(fā)術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生，以你次術(shù)中應(yīng)注意保溫毯的應(yīng)用。（3）麻醉用藥管理。高齡（＞70歲）、術(shù)前合并房顫病史者，新斯的明與格隆溴銨可能增加術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生［42］。（4）其他藥物應(yīng)用管理。對長期或正在應(yīng)用抗血小板藥物的患者，術(shù)前停用可能會增加術(shù)后心血管并發(fā)癥風(fēng)險［43］，推薦術(shù)前至少停藥5d且術(shù)后24h恢復(fù)使用。對于長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）藥物的患者，在婦科手術(shù)24h前應(yīng)暫停使用，術(shù)后盡快重新開始使用［36］。合并癥評估及處理4.1心血管疾病推薦意見：對老年婦科女性患者，尤其是合并心血管基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險評估，心血管功能較差的患者，應(yīng)由心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行圍手術(shù)期藥物管理，同時麻醉師進(jìn)行術(shù)中管理，以降低圍手術(shù)期心血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.2呼吸系統(tǒng)疾病老年人肺功能通常明顯下降，肺的順應(yīng)性差，圍手術(shù)期耐受性降低，容易發(fā)生肺部疾病并發(fā)癥。因此，為保證老年人圍手術(shù)期安全，對于既往有呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史或近期曾有上呼吸道感染等高?；颊咝g(shù)前應(yīng)行全面檢查，以評估肺功能是否符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，必要時應(yīng)用藥物改善肺功能后再行手術(shù)。進(jìn)行術(shù)前戒煙宣教。研究顯示，術(shù)前6～8周戒煙可顯著降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)對老年女性患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能測定、肺CT檢查、血?dú)夥治?，根?jù)病情進(jìn)行圍手術(shù)期肺功能鍛煉和圍手術(shù)期氧療［44］。合并癥評估及處理4.2呼吸系統(tǒng)疾病若存在急性上呼吸道感染應(yīng)控制感染后再行手術(shù)，避免圍手術(shù)期感染加重、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。為降低老年人術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生，圍手術(shù)期需指導(dǎo)患者及家屬如何正確咳痰和叩背排痰，加速痰液排出。推薦意見：推薦術(shù)前進(jìn)行常規(guī)肺功能評估，術(shù)前6～8周戒煙，必要時進(jìn)行肺功能鍛煉和圍手術(shù)期氧療（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.3內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病婦科疾病多與激素相關(guān)，可能合并有代謝相關(guān)疾病。如糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的危險因素，子宮內(nèi)膜癌的患者較多合并有糖尿病，存在胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素相對或絕對不足，加上手術(shù)應(yīng)激，易出現(xiàn)酮癥酸中毒、低滲性昏迷等嚴(yán)重代謝紊亂，甚至繼發(fā)心腦血管疾?。磺锌谟喜涣蓟蜓舆t愈合也是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。圍手術(shù)期發(fā)生高血糖和低血糖均為手術(shù)后并發(fā)癥和死亡事件發(fā)生的危險因素。一般認(rèn)為，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L［45］，糖化血紅蛋白目標(biāo)值建議＜8%［46］。擇期手術(shù)患者術(shù)前糖化血紅蛋白≥8%，建議推遲手術(shù)，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生系統(tǒng)調(diào)整血糖后決策手術(shù)時機(jī)。同時還需評估患者對降糖藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等［47］。合并癥評估及處理4.3內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能異常也是老年女性常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥。對穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期手術(shù)；大型及高風(fēng)險手術(shù)則需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療［47］。推薦意見：老年婦科女性主要內(nèi)分泌疾病為糖尿病，圍手術(shù)期血糖推薦空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜8%。存在甲狀腺功能異常的患者，進(jìn)行大型或高風(fēng)險手術(shù)時及時藥物調(diào)整甲狀腺功能（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.4靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風(fēng)險評估與預(yù)防VTE是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成（deepvenousthromboembolism，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。臨床多采用Caparini評分模型對手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期血栓風(fēng)險預(yù)測［48］。國內(nèi)針對婦科患者采用G-Caparini評分模型進(jìn)行評分［49］，包括年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時間≥3h、術(shù)后臥床時間≥48h、開腹手術(shù)等6項(xiàng)，每項(xiàng)賦值1分，根據(jù)評估總分劃為4個風(fēng)險等級，低危：0分；中危：1分；高危：2分；極高危：≥3分。低?；颊咭越】到逃?、鼓勵活動為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防；中?；蚋呶；颊呷缬锌鼓桑蓡斡脵C(jī)械預(yù)防；高?；颊呷鐭o藥物抗凝禁忌，建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用［50］。4合并癥評估及處理4.4靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風(fēng)險評估與預(yù)防高齡、惡性腫瘤、手術(shù)均為血栓危險因素。推薦血栓風(fēng)險中危及以上患者常規(guī)進(jìn)行雙下肢深靜脈超聲檢查、D-二聚體檢測，發(fā)現(xiàn)下肢血栓者需進(jìn)一步評估肺、腦血栓情況。需根據(jù)血栓風(fēng)險評分，進(jìn)行分層管理，血栓預(yù)防物理治療包括防血栓梯度襪和雙下肢氣壓泵治療；藥物預(yù)防包括皮下注射低分子肝素或者口服抗凝藥物利伐沙班等。對于術(shù)前口服抗血小板藥物的老年患者，如手術(shù)出血風(fēng)險高，術(shù)前建議停用阿司匹林或者氯吡格雷至少5d、替格瑞洛至少3d、普拉格雷至少7d，建議術(shù)后24～48h內(nèi)恢復(fù)使用。對于術(shù)前使用抗凝藥物治療的患者如合并房顫，婦科手術(shù)前可停用華法林采用低分子肝素橋接，術(shù)后根據(jù)出血及切口情況恢復(fù)低分子肝素及華法林的使用［51］。合并癥評估及處理4.4靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風(fēng)險評估與預(yù)防推薦意見：老年婦科患者，血栓風(fēng)險評分中危及以上者推薦常規(guī)進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查和D-二聚體檢測，根據(jù)風(fēng)險評分進(jìn)行機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防，降低圍手術(shù)期血栓風(fēng)險。因合并癥正在進(jìn)行抗凝或抗血小板治療的患者，可考慮采用低分子肝素橋接（推薦等級：2A類）。心理狀態(tài)評估老年婦科患者常因疾病本身或社會經(jīng)濟(jì)等原因出現(xiàn)不同程度的心理問題如抑郁、焦慮等，影響手術(shù)和治療效果。臨床上常用焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等評分工具鑒別是否存在焦慮抑郁問題［52］。老年女性患者的圍手術(shù)期心理干預(yù)有其特殊性，針對生殖器官的切除，婦科醫(yī)生應(yīng)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，幫助患者理解手術(shù)的目的和預(yù)期治療效果。麻醉評估麻醉評估是老年女性術(shù)前評估的重要組成部分，目前常用的工具為ASA分級，于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性進(jìn)行分類，用于評估患者的功能儲備和麻醉風(fēng)險［1］，但ASA分級未納入年齡。研究表明，接受婦科腫瘤手術(shù)的老年患者（≥70歲）中ASAⅢ級和Ⅳ級患者，與ASAⅠ級和Ⅱ級患者相比，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高，ASAⅢ級和Ⅳ級手術(shù)的病死率為3%［53］。術(shù)中管理02術(shù)中管理據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率更高［54］，術(shù)中管理重點(diǎn)包括手術(shù)入路選擇、手術(shù)范圍的個體化、術(shù)中生命體征監(jiān)測、液體管理、藥物管理等。手術(shù)入路選擇老年女性生殖系統(tǒng)萎縮，手術(shù)入路需根據(jù)手術(shù)范圍、疾病本身、身體功能狀態(tài)等綜合評定。高齡不是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證。老年婦科患者手術(shù)需兼顧患者耐受程度及手術(shù)創(chuàng)傷，條件允許下微創(chuàng)手術(shù)對老年患者可能獲益更大。多項(xiàng)研究表明，盡管老年女性患者術(shù)前合并癥較多，但腹腔鏡或機(jī)器人輔助婦科手術(shù)仍是安全的［55-56］。Meta分析顯示，隨著患者年齡的增加，達(dá)芬奇機(jī)器人相對開腹手術(shù)治療老年子宮內(nèi)膜癌患者總體并發(fā)癥風(fēng)險的降低幅度更大［57］。然而，老年患者需注意氣腹相關(guān)CO2吸收、腹內(nèi)壓升高等可能加重老年患者基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病。另外，微創(chuàng)手術(shù)常采用臀高頭低位，氣道阻力增加，胸肺順應(yīng)性減低，重者通氣/血流比例失調(diào)和通氣功能障礙。因此，老年患者在微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)充分評估心肺功能及耐受性，必要時需進(jìn)行麻醉評估，能否耐受手術(shù)體位導(dǎo)致的心肺負(fù)荷增加，手術(shù)中應(yīng)盡量保持腹腔內(nèi)壓力的穩(wěn)定。手術(shù)入路選擇對老年女性進(jìn)行陰式手術(shù)或需經(jīng)陰道取出切除標(biāo)本時，需注意老年人陰道狹窄且脆弱易傷，腫瘤經(jīng)陰道完整取出的難易程度、陰道及周圍器官損傷風(fēng)險、手術(shù)切除范圍等均需納入考慮范疇。綜上所述，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、術(shù)前各器官功能評估而定，須強(qiáng)調(diào)做到個體化評估和管理，充分綜合考慮患者基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)耐受程度、疾病治療需要及術(shù)后可能的治療措施，以及所在醫(yī)院綜合診治的能力，最大限度地保障患者圍手術(shù)期安全。手術(shù)安全管理2.1.1血流動力學(xué)管理維持足夠的器官血流灌注及壓力在麻醉管理中尤為重要，特別是心血管功能較差的老年患者，要嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，避免引起負(fù)荷過重。建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體療法”，即建立連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測和調(diào)整補(bǔ)液量，提高補(bǔ)液效果，不僅保證充分的器官組織液體灌注，而且還可有效防止灌注過多導(dǎo)致的肺水腫或急性心衰等并發(fā)癥。當(dāng)患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓時，可適當(dāng)加快輸液速度，必要時使用血管活性藥物。手術(shù)安全管理2.1.2體溫管理老年患者基礎(chǔ)代謝低，自身調(diào)節(jié)能力下降，更容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫［57］。術(shù)中低體溫不僅增加手術(shù)出血量、影響凝血功能、增加術(shù)后感染風(fēng)險，甚至可引起嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生［58］。為最大限度地減少不良事件，需及時識別和治療低體溫的原因，注重術(shù)中體溫監(jiān)測，必要時采用加熱毯、加溫輸液器、溫?zé)釠_洗液沖洗等保溫措施，預(yù)防低體溫的發(fā)生。手術(shù)安全管理2.2手術(shù)彈性化管理手術(shù)入路和范圍一般在術(shù)前已完成預(yù)案，但對于老年女性術(shù)中需彈性管理。在制定手術(shù)方案時，應(yīng)結(jié)合患者病情及身體狀態(tài)綜合判定手術(shù)范圍，預(yù)計(jì)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等均應(yīng)在術(shù)前做好充分預(yù)案。手術(shù)時麻醉醫(yī)生應(yīng)隨時與手術(shù)醫(yī)生溝通，以便及時調(diào)整手術(shù)體位、入路、范圍，必要時甚至需中斷手術(shù)調(diào)整患者狀態(tài)。惡性腫瘤患者術(shù)中過度追求手術(shù)徹底性可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長、手術(shù)創(chuàng)傷較大、圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險增加，從而延長術(shù)后恢復(fù)時間甚至造成不可逆的損傷，也可能延誤術(shù)后輔助治療，影響患者預(yù)后。手術(shù)安全管理2.3術(shù)中出血防控老年女性常合并心腦血管合并癥，術(shù)前可能長期口服抗血小板藥物，增加了圍手術(shù)期出血風(fēng)險。為降低手術(shù)出血風(fēng)險，常需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下臨時停用或換用藥物，為避免停藥期間血栓栓塞或并發(fā)癥加重，術(shù)后需及時恢復(fù)用藥，因此術(shù)中確切止血尤為重要。精細(xì)的操作、精準(zhǔn)的縫扎、更精準(zhǔn)的手術(shù)設(shè)備和器械、保障重要組織和器官灌注前提下控制血壓、術(shù)中止血藥物應(yīng)用（氨甲環(huán)酸等）等均可降低老年患者圍手術(shù)期出血風(fēng)險。蛇毒血凝酶類藥物無血小板凝聚作用，不會增加血栓形成危險，可輔助用于老年人外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血［59］。手術(shù)安全管理2.4預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素是預(yù)防手術(shù)部位感染的一項(xiàng)重要措施，一般根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)時間、發(fā)生感染的危險性等綜合考慮。多采用一、二代頭孢菌素類±甲硝唑預(yù)防，推薦在皮膚或黏膜切開前0.5～1h給藥［60］。需注意的是，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不能代替無菌術(shù)，手術(shù)室嚴(yán)格消毒、手術(shù)中的精細(xì)操作、術(shù)中保溫、圍手術(shù)期血糖控制等仍很重要。推薦意見：老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率更高，基于多學(xué)科協(xié)作選擇合適的手術(shù)方案，注意術(shù)中體溫、血流動力學(xué)、呼吸等重要指標(biāo)的監(jiān)測及管理（推薦等級：2A類）。3術(shù)后管理03術(shù)后管理老年患者通常在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)意外或并發(fā)癥。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)，幫助患者盡快恢復(fù)，對于高齡患者需循序漸進(jìn)做好術(shù)后活動的指導(dǎo)工作。接受微創(chuàng)手術(shù)的老年患者實(shí)施加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）有可能對預(yù)后產(chǎn)生積極影響。生命體征監(jiān)測體溫管理。需要注意術(shù)后低體溫和術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后低體溫多出現(xiàn)在麻醉蘇醒后，可導(dǎo)致周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排血量減少、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制、凝血酶功能異常及凝血功能障礙。術(shù)后除注意保暖外，在輸注低溫液體和庫存血液時，建議使用加溫裝置，預(yù)防低體溫的發(fā)生［61］。術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱或感染所致。高齡是術(shù)后感染的高危因素，老年人更容易合并肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎、切口愈合不良、創(chuàng)面感染等［62］，預(yù)防性應(yīng)用抗生素、精細(xì)化手術(shù)操作、個體化麻醉方式、有效控制血糖等可能預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)避免長時間留置尿管、引流管，以降低導(dǎo)管相關(guān)感染。Ⅱ、Ⅲ類切口抗生素的選擇通常應(yīng)用一、二代頭孢菌素類藥物±甲硝唑，若頭孢類過敏，可選擇氨基糖苷類或克林霉素±甲硝唑等進(jìn)行抗炎治療。生命體征監(jiān)測血氧管理。老年患者常有呼吸系統(tǒng)合并癥，如支氣管炎、慢性肺炎、慢性阻塞性肺病等，呼吸功能下降，術(shù)后可能出現(xiàn)低氧血癥、肺炎、肺栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后保持氣道通暢、鼓勵排痰、應(yīng)用霧化和化痰藥物、早期離床活動、預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用等可降低嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。3.2麻醉相關(guān)不良反應(yīng)術(shù)后譫妄是老年患者麻醉后常見的術(shù)后并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致一系列不良臨床后果甚至圍手術(shù)期死亡。據(jù)調(diào)查，婦科術(shù)后譫妄的老年患者（≥65歲）占4.7%［63］。因其急性發(fā)作和波動特點(diǎn)，通常表現(xiàn)短暫且不易發(fā)現(xiàn)。手術(shù)當(dāng)天夜間主觀睡眠