016.多發(fā)傷病歷與診斷專家共識(shí)(2023 版)

多發(fā)傷病歷與診斷專家共識(shí)(2023版)演講者：自20世紀(jì)80年代以來(lái),隨著創(chuàng)傷救治體系的完善、損害控制技術(shù)的普及,我國(guó)多發(fā)傷的規(guī)范化救治得以快速發(fā)展,確立了由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)多發(fā)傷的急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、ICU治療、確定性手術(shù)的整體化救治模式。多發(fā)傷的概念自20世紀(jì)60年代提出,隨著對(duì)多發(fā)傷認(rèn)識(shí)的深入其概念也不斷演變[1-2]。在國(guó)內(nèi),由中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)在2009年提出的多發(fā)傷定義被國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷同道廣泛接受[3-4],對(duì)創(chuàng)傷學(xué)科建設(shè)發(fā)展初期確?；颊呒皶r(shí)救治和推動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)建設(shè)發(fā)揮了重要作用,也促進(jìn)了創(chuàng)傷實(shí)體化救治模式和創(chuàng)傷中心的建設(shè)發(fā)展[5]。2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布系列文件,推動(dòng)創(chuàng)傷中心及創(chuàng)傷體系建設(shè),自此我國(guó)創(chuàng)傷中心進(jìn)入了快速發(fā)展期[6]。多發(fā)傷是創(chuàng)傷中心建立的基石和收治的核心病種,也是創(chuàng)傷中心運(yùn)行中的主要挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組在本刊于2010年及2013年先后發(fā)布過(guò)兩版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識(shí)意見(jiàn)》[7-8],但在多發(fā)傷的病歷書(shū)寫與診斷仍然存在不少爭(zhēng)議,主要包括:(1)是否作為單獨(dú)診斷;(2)定義中是否納入嚴(yán)重度;(3)損傷累及的解剖部位如何區(qū)分;(4)如何與《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[9]、《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本(InternationalClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-10)[10]和國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(ChinaHealth-careSecurityDiagnosisRelatedGroups,CHS-DRG)[11]對(duì)接。這些爭(zhēng)議導(dǎo)致了在多發(fā)傷救治能力和技術(shù)的水平評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制,以及多發(fā)傷相關(guān)的多中心臨床研究、學(xué)術(shù)交流等方面存在困難。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)多發(fā)傷病歷與診斷,便于國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流,促進(jìn)創(chuàng)傷救治質(zhì)控體系建立,結(jié)合我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),特更新制訂《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識(shí)(2023版)》(以下簡(jiǎn)稱“本共識(shí)”),供全國(guó)同道借鑒參考。1共識(shí)制訂方法及流程本共識(shí)由國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心、創(chuàng)傷與化學(xué)中毒全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組、中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟和《創(chuàng)傷外科雜志》編輯委員會(huì)共同牽頭,由具有豐富多發(fā)傷救治經(jīng)驗(yàn)的92位專家組成共識(shí)編寫委員會(huì),依據(jù)多發(fā)傷相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),聚焦多發(fā)傷病歷書(shū)寫與診斷規(guī)范編寫而成,不涉及患者評(píng)估、救治的時(shí)效性和規(guī)范性。本共識(shí)在“國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(practiceguidelineregistrationfortransparency,PREPARE)”注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):PREPARE-2023CN431)后,成立共識(shí)工作組進(jìn)行問(wèn)題的調(diào)研,形成推薦意見(jiàn)決策表。于2023年6月28日進(jìn)行全體專家在線投票表決,根據(jù)專家對(duì)推薦意見(jiàn)的贊同程度分5個(gè)選項(xiàng)投票表決,即“a.完全贊成,必不可少;b.部分贊成,但有一定保留;c.部分贊成,但有較大保留;d.不贊成,但有一定保留;e.完全不贊成”。根據(jù)專家投票結(jié)果,將a得票數(shù)≥80%的定為“強(qiáng)推薦”、a和b得票數(shù)之和≥80%定為“推薦”,a、b和c得票數(shù)之和≥80%定為“建議”,未達(dá)“建議”則刪去該條推薦意見(jiàn),最終形成“強(qiáng)推薦”級(jí)意見(jiàn)10條,“推薦”級(jí)意見(jiàn)3條。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)01總結(jié)與說(shuō)明02目錄共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題1:什么是多發(fā)傷?推薦意見(jiàn)1:多發(fā)傷(multipletrauma,polytrauma,multipleinjury等)指人體在單一機(jī)械致傷因素作用下,同時(shí)或相繼累及兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷,解剖部位劃分采用簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviatedinjuryscale,AIS)的9部位法。(推薦級(jí)別:推薦)如何定義“兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位”一直存在爭(zhēng)議。1974年約翰霍普金斯大學(xué)的Baker等[12]通過(guò)2128例交通傷患者的傷情統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)病死率與AIS總分的升高并不呈線性關(guān)系,即使具有相同AIS總分的患者其傷情預(yù)后可能有非常大的差異。在將9個(gè)部位進(jìn)一步整合為6部位后并將3個(gè)部位中最高的AIS平方相加,發(fā)現(xiàn)結(jié)果與病死率有更好的相關(guān)性,共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)并將此評(píng)分方法命名為損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injuryseverityscore,ISS),至此奠定了多發(fā)傷解剖部位6分法的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。1980年Lorenz等[13]提出“多發(fā)傷應(yīng)包括至少3處以上體腔(頭、胸、腹),2處體腔+1處肢體骨折,1處體腔或2處肢體或3處非常嚴(yán)重的骨折(指肱骨或股骨等長(zhǎng)骨骨折)”。1986年Marx等[14]認(rèn)為“多發(fā)傷需腹部、胸部或頭部損傷同時(shí)合并嚴(yán)重骨折,或無(wú)內(nèi)臟損傷但存在長(zhǎng)骨≥2處骨折或1處長(zhǎng)骨骨折合并骨盆骨折”。1999年Dick和Baskett[15]在研究中所定義的多發(fā)傷為“1處體腔(頭、胸或腹)損傷+2處長(zhǎng)骨骨折和(或)骨盆骨折或損傷涉及2處體腔”。2006年P(guān)ape等[16]在研究中描述的多發(fā)傷為“至少存在2處長(zhǎng)骨骨折,共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)或1處威脅生命的損傷+1處及以上其他損傷,或嚴(yán)重頭部損傷并至少合并其他1處損傷”。隨后關(guān)于損傷部位的爭(zhēng)議逐漸集中在采用AIS的9部位法還是ISS的6部位法上。2010、2013版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識(shí)意見(jiàn)》以及Greenspan、Osterwalder等學(xué)者[17-18]在研究中均采用ISS的6部位法,而1993年我國(guó)首屆全國(guó)多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)[19]以及2014年柏林會(huì)議[20]等均采用了AIS的9部位法來(lái)定義多發(fā)傷。ICD-10損傷部位區(qū)分為頭部、頸部、胸部、腹部(包括下背、腰椎和骨盆)、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、髖和大腿、膝和小腿、踝和足共10個(gè)部位[10]。CHS-DRG中“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”的損傷部位分為頭頸部、胸部、腹部、共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、軀干脊柱和骨盆、上肢和下肢8個(gè)部位[11]。ICD-10和CHS-DRG的解剖部位區(qū)分既不同于AIS系統(tǒng)的9部位法,也不同于ISS的6部位法,且均沒(méi)有細(xì)分出面部和體表;ICD-10的“累及身體多個(gè)部位的損傷(T00-T07)”包括了致傷機(jī)制、損傷種類和累及組織各不相同的8類損傷,并非單純地區(qū)分解剖部位。本專家共識(shí)推薦采用9部位法,其優(yōu)點(diǎn)包括:(1)將脊柱歸為一個(gè)部位,避免存在跨大部位的相鄰椎體損傷時(shí)放大損傷嚴(yán)重度;(2)利于合并脊柱脊髓損傷時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì);(3)與2014年柏林定義保持一致。AIS將人體劃分為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表共9個(gè)部位。需要注意的是,與2013版相比較,本版共識(shí)多發(fā)傷的定義未再納入嚴(yán)重度,刪除了“其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體”,而將損傷嚴(yán)重度則納入“多發(fā)傷分型”部分,是本共識(shí)的重要變化。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題2:多發(fā)傷是否作為單獨(dú)診斷?推薦意見(jiàn)2:“多發(fā)傷”不作為獨(dú)立診斷,“多發(fā)傷”類似但不等同于ICD-10中的“累及身體多個(gè)部位的損傷”和CHS-DRG中的“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷”等。(推薦級(jí)別:推薦)術(shù)語(yǔ)“多發(fā)傷”使用已超過(guò)半個(gè)世紀(jì)[21]。1975年Border等[22]提出2個(gè)以上部位的損傷稱為“多發(fā)傷(polytrauma)”。1985年王正國(guó)等[23]提出了國(guó)內(nèi)首個(gè)多發(fā)傷定義,1994年召開(kāi)全國(guó)首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議后這一術(shù)語(yǔ)被國(guó)內(nèi)廣泛接受。ICD-10中此類創(chuàng)傷稱為“累及身體多個(gè)部位的損傷(T00-T07)”,主要涉及累及多部位[10]。2021年發(fā)布的CHS-DRG將此類創(chuàng)傷劃為“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”組[11]。綜上所述,“多發(fā)傷”、“累及身體多個(gè)部位的損傷”、“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷”3個(gè)術(shù)語(yǔ)均指累及身體兩處及以上的創(chuàng)傷。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)我國(guó)目前病案首頁(yè)診斷編碼字典所采用的是ICD-10中的條目,CHS-DRG中的“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”僅為診斷分組名稱。若按照ICD-10中將主要診斷編為“累及身體多個(gè)部位的損傷(T00-T07)”,則按照CHS-DRG入組規(guī)則,無(wú)法將患者劃入“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ)”組,最終會(huì)對(duì)醫(yī)保支付產(chǎn)生影響。故鑒于相關(guān)病案及醫(yī)保政策,為保持病歷書(shū)寫和診斷的一致性,本共識(shí)明確“多發(fā)傷”一詞不作為獨(dú)立診斷,以避免臨床醫(yī)師和病案室編碼員在入院診斷、出院診斷等的理解、認(rèn)知和書(shū)寫中出現(xiàn)混亂,但不影響在病程記錄等醫(yī)療文書(shū)中使用“多發(fā)傷”這一公認(rèn)、廣泛接受的術(shù)語(yǔ)。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題3:多發(fā)傷如何分型?推薦意見(jiàn)3:基于ISS分值區(qū)分多發(fā)傷為4型:輕型多發(fā)傷(ISS<9)、中型多發(fā)傷(9≤ISS<16)、嚴(yán)重多發(fā)傷(16≤ISS<25)、危重多發(fā)傷(ISS≥25)。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)目前對(duì)于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的描述方法較多,有定性的描述,包括輕傷(minor)、中等傷(moderate)、重傷(severe)等,其中重傷(severe)又可分為尚不威脅生命的(notlife-threating)和威脅生命的(life-threating),威脅生命的進(jìn)一步分為可能存活的(survivalprobable)和存活不確定的(survivaluncertain)[12]。而在定量化定義方面,AIS1990-2015各個(gè)版本及文獻(xiàn)中使用minor(輕度)、moderate(中度)、serious(重度)、severe(嚴(yán)重)、共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)critical(危重)和maximal(極度),其分別對(duì)應(yīng)了AIS1~6分,一般認(rèn)為AIS≥3分的單個(gè)部位傷可能威脅生命[24-26]。也有研究認(rèn)為ISS≥50分的創(chuàng)傷患者病死率>50%,并認(rèn)為其屬于致死性多發(fā)傷[27-29]。2014年柏林定義認(rèn)為多發(fā)傷患者的病死率應(yīng)該達(dá)到30%,除單個(gè)部位損傷嚴(yán)重度AIS≥3分外,還需要合并下述5種參數(shù)中的至少1個(gè),包括低血壓(收縮壓≤90mmHg)、意識(shí)喪失[格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale,GCS)≤8分]、酸中毒(堿剩余≤-6)、凝血病(活化部分凝血活酶時(shí)間≥40s或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.4)及年齡≥70歲[20]。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)本共識(shí)未采用柏林多發(fā)傷定義的考慮包括:(1)其標(biāo)準(zhǔn)比嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16)更高,滿足解剖學(xué)損傷嚴(yán)重度的嚴(yán)重創(chuàng)傷不一定符合柏林定義;(2)參數(shù)取決于多種因素,包括院前急救及院內(nèi)救治效果、評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等,如按照柏林定義判定多發(fā)傷,在同等解剖學(xué)損傷嚴(yán)重度的情況下,院前時(shí)間越短、救治水平越高、標(biāo)本采集越早(休克發(fā)生前)或越晚(復(fù)蘇成功后),患者越不可能被判定為多發(fā)傷;而救治越不及時(shí),符合多發(fā)傷診斷的病例越多。故本共識(shí)未將嚴(yán)重度納入多發(fā)傷定義,也未同意將低血壓、意識(shí)喪失、酸中毒、凝血病及年齡≥70歲等納入嚴(yán)重度劃分,而是依據(jù)ISS將多發(fā)傷分為4型。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題4:多發(fā)傷評(píng)分以什么為依據(jù)?推薦意見(jiàn)4:多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS評(píng)分,推薦在體格檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄中參考AIS或器官損傷定級(jí)(organinjuryscaling,OIS)分級(jí)描述損傷情況。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)在多發(fā)傷的診斷中體現(xiàn)詳細(xì)、準(zhǔn)確的AIS-ISS評(píng)分有助于創(chuàng)傷患者救治質(zhì)量控制及臨床研究。在體格檢查和手術(shù)記錄等病歷文書(shū)中參考AIS、OIS分級(jí)對(duì)損傷情況詳細(xì)描述可以避免因?yàn)楸匾畔⒉蝗鵁o(wú)法或錯(cuò)誤評(píng)分。如上肢損傷可以描述為創(chuàng)傷性離斷、是否伴肌肉缺損、皮膚脫套傷的范圍、傷口長(zhǎng)度(cm)、組織缺損面積(cm2)等。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)雖然有研究認(rèn)為ISS在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷救治結(jié)局方面存在一定的缺陷,1997年Osler等[30]在ISS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了新ISS(newinjuryseverityscore,NISS),且后續(xù)研究證明其與多發(fā)傷患者的病死率相關(guān)性更佳[31]。但鑒于AIS-ISS的廣泛使用,且是包括我國(guó)在內(nèi)的國(guó)際上通用的創(chuàng)傷中心評(píng)審的規(guī)定評(píng)分方法,故推薦對(duì)所有創(chuàng)傷患者行AIS-ISS評(píng)分,合并顱腦損傷的患者建議增加GCS[32]。損傷的診斷與AIS分值是一一對(duì)應(yīng)的,應(yīng)嚴(yán)格按照查體、影像學(xué)或手術(shù)的發(fā)現(xiàn)予以編碼及評(píng)分。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題5:多發(fā)傷病歷書(shū)寫中主訴、病史和查體記錄的要點(diǎn)有哪些?推薦意見(jiàn)5:主訴應(yīng)反映多發(fā)傷患者主要就醫(yī)原因,包括致傷機(jī)制、傷后主要表現(xiàn)和時(shí)間等,一般在20字以內(nèi)。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)6:病史應(yīng)包括受傷時(shí)間、事件及環(huán)境,再現(xiàn)受傷過(guò)程和致傷機(jī)制、受傷部位、傷后表現(xiàn)和生命體征變化,說(shuō)明發(fā)現(xiàn)和懷疑的損傷、給予的處理和效果等。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)7:體格檢查記錄按AIS9部位法描述,包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部(包括盆腔臟器)、脊柱(包括頸、胸、腰椎和脊髓)、上肢(包括上肢帶骨)、下肢(包括骨盆)、體表共9個(gè)解剖區(qū)域分段記錄體格檢查?？苿?chuàng)傷情況。(推薦級(jí)別:推薦)主訴應(yīng)概括導(dǎo)致患者就醫(yī)的致傷原因、傷后主要表現(xiàn)和時(shí)間,一般在20字以內(nèi),能反映創(chuàng)傷累及的部位或臟器,能推斷出主要診斷。如“交通事故致胸、腹、左髖疼痛伴活動(dòng)受限6h”、“高處墜落致胸悶、氣促伴腰腹部疼痛22h”。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)ICD-10明確規(guī)定了損傷原因,應(yīng)規(guī)范記錄,如交通傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷、槍擊傷、刀刺傷、咬傷、機(jī)器致傷、故意傷害和爆炸傷等[10]。病史應(yīng)體現(xiàn)不同機(jī)制對(duì)所致?lián)p傷嚴(yán)重度的主要影響,如交通傷應(yīng)進(jìn)一步說(shuō)明患者是車內(nèi)人員還是行人,是駕駛員或某個(gè)位置的乘員,是車-車相撞還是車輛與行人相撞,還應(yīng)記錄道路和氣候情況、車輛類型和速度等。記錄已明確或懷疑的損傷、已給予的處理及效果等,以及最后進(jìn)食時(shí)間等。應(yīng)詳細(xì)記錄既往史情況,如過(guò)敏史、當(dāng)前服用的藥物、過(guò)去疾病史及妊娠史。創(chuàng)傷是時(shí)間敏感性疾病,準(zhǔn)確記錄受傷、第一目擊者發(fā)現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間,以及到達(dá)和離開(kāi)急診科、放射科、手術(shù)室等院內(nèi)救治的時(shí)間。24h內(nèi)者應(yīng)精確到“分鐘(min)”,超過(guò)24h者應(yīng)以“小時(shí)(h)”為單位,3d以上者可以“天(d)”為單位。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)除基本生命體征記錄外,建議按AIS的9部位法分段記錄各部位體格檢查和專科創(chuàng)傷情況,堅(jiān)持以患者為中心,避免只注重本?？茡p傷情況而忽略或僅簡(jiǎn)單記錄全身情況和其他重要臟器損傷情況。多發(fā)傷的體格檢查要區(qū)別于傳統(tǒng)疾病和單部位傷,查體要以損傷情況為主要內(nèi)容,以真實(shí)、客觀地反映傷情。創(chuàng)傷外科、急診外科及其他科室收治多發(fā)傷患者時(shí),體格檢查應(yīng)與?？茣?huì)診描述保持一致。如神經(jīng)外科收治合并左下肢閉合骨折的多發(fā)傷患者時(shí),應(yīng)盡量按照以上要求進(jìn)行病例書(shū)寫,骨折情況必要時(shí)可請(qǐng)骨科會(huì)診后完善;骨科收治合并顱腦損傷患者時(shí),頭部體格檢查情況也應(yīng)在神經(jīng)外科會(huì)診后完善。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題6:多發(fā)傷病歷中輔助檢查記錄的要點(diǎn)有哪些?推薦意見(jiàn)8:應(yīng)詳細(xì)記錄對(duì)傷情評(píng)估和救治決策有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查,包括動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血型、血生化、凝血功能等。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)9:應(yīng)詳細(xì)記錄對(duì)病情評(píng)估和救治決策有價(jià)值的影像學(xué)檢查,包括創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(focusedassessmentsonographyintrauma,FAST)、X線片、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)等結(jié)果。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是多發(fā)傷診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估的重要依據(jù),但不能取代病史和體格檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难樗?bloodlacticacid,Lac)和堿剩余(baseexcess,BE)是衡量創(chuàng)傷相關(guān)休克的重要指標(biāo),并可用于監(jiān)測(cè)復(fù)蘇效果,初始Lac水平、Lac清除率均與病死率正相關(guān)[33]。應(yīng)注意單次血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積不能評(píng)估創(chuàng)傷出血量,但隨著復(fù)蘇的進(jìn)行,其顯著下降趨勢(shì)提示大出血。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)凝血酶原時(shí)間(pro-thrombintime,PT)/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,NR)、纖維蛋白原水平、血小板計(jì)數(shù)的凝血功能檢測(cè)和(或)床旁粘彈性方法不僅有助于識(shí)別急性創(chuàng)傷性凝血障礙,而且有助于識(shí)別部分患者特別是老年創(chuàng)傷患者存在的藥物誘導(dǎo)的凝血功能障礙。應(yīng)特別注意實(shí)驗(yàn)室凝血功能測(cè)定通常是在37C下進(jìn)行,低體溫對(duì)凝血的影響可能不會(huì)在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中明顯表現(xiàn)。多發(fā)傷漏診或延誤診斷一直是困擾臨床的難題,恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用影像學(xué)技術(shù)能從根本上降低延遲診斷和漏診的風(fēng)險(xiǎn)[34]。FAST可以快速、準(zhǔn)確判斷心包和腹盆腔有無(wú)出血[35]。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)擴(kuò)展的創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(extendedFAST,eFAST)增加了對(duì)胸腔出血和氣胸的檢查,近來(lái)超聲還被用于血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估[36]。由于超聲檢查非常依賴檢查者的操作技術(shù),因此對(duì)于超聲檢查應(yīng)詳細(xì)記錄檢查醫(yī)師、場(chǎng)地、時(shí)間和結(jié)果并留存重要影像資料。X線片檢查能夠快速判斷骨折、氣胸、氣腹及體內(nèi)金屬異物存留等情況,應(yīng)詳細(xì)記錄檢查時(shí)間和結(jié)果。CT對(duì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多發(fā)傷患者顱腦、血管以及腹部的肝、脾、腎等臟器損傷較為敏感[37-38],可精準(zhǔn)量化臟器損傷,作為肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的AIS評(píng)分依據(jù)[39],還是腹部鈍性傷非手術(shù)治療的重要依據(jù)[40-42],腹部增強(qiáng)CT對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生低血容量性休克還有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[43-44]。對(duì)一些X線片難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨損傷,CT有很高分辨率,能夠極大降低漏診率[45]。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng),一般在后期評(píng)估時(shí)使用,可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的軟組織損傷。DSA可顯示血管缺損、中斷或造影劑溢出等血管損傷的表現(xiàn),必要時(shí)可實(shí)施腔內(nèi)治療。應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄FAST(或eFAST)、X線片、CT、MRI及DSA等相關(guān)檢查時(shí)間和結(jié)果,作為臨床手術(shù)或非手術(shù)治療等決策的依據(jù)和療效評(píng)估。如有動(dòng)態(tài)、重復(fù)檢查,應(yīng)詳細(xì)記錄每次的時(shí)間、結(jié)果變化和臨床意義等。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題7:多發(fā)傷入院記錄診斷包括哪些?推薦意見(jiàn)10:多發(fā)傷入院記錄診斷包括三方面:(1)損傷診斷:損傷部位+損傷性質(zhì)+AIS;(2)損傷并發(fā)癥診斷:包括失血性休克、感染、間隙綜合征、創(chuàng)傷性凝血病、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等;(3)并存重要基礎(chǔ)疾病診斷:包括心腦血管呼吸消化系統(tǒng)疾病、代謝疾病、肢體殘疾和藥物依賴等。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)多發(fā)傷入院記錄診斷延續(xù)了2013版的推薦,但不再將“多發(fā)傷”作為單獨(dú)診斷,不再寫“胸部傷”“腹部傷”“肢體損傷”等前述9部位損傷診斷,也不在診斷中給出ISS分值,而是直接列出各具體的臟器或組織損傷、損傷并發(fā)癥和并存重要基礎(chǔ)疾病的診斷,保持與首頁(yè)填寫要求一致[9]。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題8:多發(fā)傷病歷首頁(yè)填寫有哪些注意要點(diǎn)?推薦意見(jiàn)11:病歷首頁(yè)出院診斷應(yīng)以多發(fā)傷中對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)或主要治療的損傷診斷為主要診斷。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)12:病歷首頁(yè)出院診斷中其他診斷包括:(1)其他損傷診斷,優(yōu)先填寫對(duì)患者健康危害較大、消耗醫(yī)療資源較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)的損傷;(2)并發(fā)癥及合并癥診斷,急性創(chuàng)傷并發(fā)癥排序先于基礎(chǔ)疾病合并癥。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)13:手術(shù)和操作遵循ICD-9-CM-3,存在多次手術(shù)或多個(gè)術(shù)式時(shí),主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù),第一行一般填寫技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)。(推薦級(jí)別:強(qiáng)推薦)首頁(yè)出院診斷包括主要診斷和其他診斷。主要診斷是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroup,DRG)的基本依據(jù),應(yīng)仔細(xì)推敲和謹(jǐn)慎決定。以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與手術(shù)治療相一致的損傷作為主要診斷。若本次住院僅針對(duì)多發(fā)傷的某種并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí),則該并發(fā)癥作為主要診斷。非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的并發(fā)癥不列為主要診斷;手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥也不作為主要診斷。共識(shí)提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況,包括并發(fā)癥和合并癥。填寫其他診斷時(shí),先填寫病情較重或已治療的損傷,后填寫病情較輕或未治療的損傷。由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的,原則上選擇擬診療的損傷為主要診斷,并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因(疾病或其他情況等)寫入其他診斷。先填寫創(chuàng)傷所致并發(fā)癥,后填寫合并癥。多發(fā)傷導(dǎo)致的各種危及生命的并發(fā)癥包括失血性休克、創(chuàng)傷性凝血病、創(chuàng)傷性心臟