臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)專家共識(shí)

臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)【關(guān)鍵詞】血管通路裝置；外周靜脈導(dǎo)管；中心靜脈導(dǎo)管；輸液港；維護(hù)；專家共識(shí)【摘要】目的規(guī)范臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作，減少并發(fā)癥，延遲使用壽命，降低醫(yī)療費(fèi)用。方法

進(jìn)行訪談編寫初稿設(shè)計(jì)推薦意見(jiàn)專家共識(shí)表召開專家論證會(huì)初稿進(jìn)行調(diào)整、修改最終形成共識(shí)結(jié)果該共識(shí)總結(jié)了沖管與封管、敷料更換與導(dǎo)管固定、輸液接頭、靜脈導(dǎo)管拔除、教育培訓(xùn)、感染預(yù)防與控制等6個(gè)方面的最新證據(jù)。

結(jié)論共識(shí)條目簡(jiǎn)單明了、易執(zhí)行、新增內(nèi)容補(bǔ)充和完善了現(xiàn)有的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，有助于解決臨床問(wèn)題，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。共識(shí)形成結(jié)果共識(shí)要點(diǎn)目錄CONCENTS010302《共識(shí)》形成1.3

編寫《共識(shí)》初稿1.2

檢索文獻(xiàn)1.1

成立《共識(shí)》編寫小組11.4

遴選專家1.6

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法1.5

召開專家論證會(huì)

1.1成立《共識(shí)》編寫小組

醫(yī)院護(hù)理管理者及一線護(hù)理人員循證護(hù)理專家靜脈治療專科護(hù)理專家

本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上職稱1.2檢索文獻(xiàn)SampleTEXT查閱文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)臨床調(diào)查確定10個(gè)研究項(xiàng)目確定68個(gè)研究問(wèn)題檢索文獻(xiàn)綜述1.3編寫共識(shí)初稿形成綜述進(jìn)行訪談

初步確定《共識(shí)》主題起草《共識(shí)》初稿1.4遴選專家專業(yè)背景涵蓋靜療專科護(hù)理、臨床護(hù)理管理且專業(yè)工作年限≥10年

本科及以上學(xué)歷副高級(jí)及以上職稱納入標(biāo)準(zhǔn)1231.5召開專家論證會(huì)

2018年10月和12月召開兩次專家論證會(huì)

形成終稿匯報(bào)《共識(shí)》初稿內(nèi)容形成推薦意見(jiàn)專家共識(shí)表討論初稿中文字描述準(zhǔn)確性修改意見(jiàn)和完善達(dá)成共識(shí)1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法1.使用SPSS23進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2.計(jì)數(shù)資料以率、構(gòu)成比表示3.計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。4.專家的一般情況采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述5.專家積極系數(shù)通過(guò)邀請(qǐng)函的應(yīng)答率及專家意見(jiàn)提出率來(lái)衡量6.專家權(quán)威程度使用權(quán)威系數(shù)衡量;7.專家意見(jiàn)集中程度通過(guò)計(jì)算指標(biāo)重要性均數(shù)和滿分比表示8.專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。2結(jié)果2.3修改意見(jiàn)2.2專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)集中程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.1專家的一般資料2.1專家一般資料0102030410名專家均來(lái)自綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，均具有高級(jí)職稱均為本科及以上學(xué)歷，其中碩士以上學(xué)歷4名年齡（52.90±3.57)歲靜脈治療?？谱o(hù)理專家6名；循證護(hù)理專家2名；臨床護(hù)理管理專家2名。2.2專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)集中程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

1.本研究給11名專家發(fā)放邀請(qǐng)函，10名專家應(yīng)答,邀請(qǐng)函的應(yīng)答率為90.9%2.2輪專家會(huì)議的專家權(quán)威系數(shù)為0.836、0.850,表明咨詢專家的權(quán)威程度較高,結(jié)果可信。3.每個(gè)指標(biāo)的重要性賦值均>3.5,且變異系數(shù)均<0.25,有72.3%的指標(biāo)滿分比超過(guò)50%。各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)<0.30。4.10名專家對(duì)每級(jí)指標(biāo)的X2值均小于理論值，其W值均達(dá)到顯著水平,說(shuō)明專家的意見(jiàn)一致性很高。一般專家權(quán)威系數(shù)>7.0為可接受信度。說(shuō)明對(duì)指標(biāo)保留與否的認(rèn)可度越高變異系數(shù)越小，說(shuō)明專家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高。2.3修改意見(jiàn)

3《共識(shí)》要點(diǎn)3.2敷料更換與導(dǎo)管固定3.3輸液接頭3.1沖管和封管3.4靜脈導(dǎo)管拔出3.5教育培訓(xùn)3.6感染預(yù)防與控制3.1沖管與封管

3.1.1護(hù)理評(píng)估①整體評(píng)估A.評(píng)估患者身體情況B.評(píng)估患者導(dǎo)管情況C.評(píng)估患者的治療方案②局部評(píng)估A評(píng)估導(dǎo)管穿刺血管局部情況B評(píng)估導(dǎo)管功能3.1沖管與封管

3.1.2時(shí)機(jī)與目的①間斷輸液及每次輸液（輸血）前及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，以評(píng)估導(dǎo)管功能，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險(xiǎn)。②輸液（輸血）治療過(guò)程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對(duì)血管刺激較大的液體后，宜進(jìn)行沖管。連續(xù)輸注的藥液不相容時(shí)，應(yīng)在2種藥物輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。3.1沖管與封管

3.1.3溶度與濃度①應(yīng)使用不含防腐劑的生理鹽水進(jìn)行沖封管。不應(yīng)使用無(wú)菌注射用水沖洗導(dǎo)管。②沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水;特殊情況下使用袋裝生理鹽水時(shí)，應(yīng)保證有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染,嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一棄。③輸注藥物與生理鹽水不相容時(shí),應(yīng)先使用5%葡萄糖注射液沖洗,再使用生理鹽水。④外周靜脈導(dǎo)管:宜使用生理鹽水封管，尤其是對(duì)于凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病及肝功能異常的患者。⑤中心靜脈導(dǎo)管:PICC/CVC可用0-10U/ml的肝素溶液封管。脂肪乳、地西泮人免疫球蛋白、去甲腎上腺素、甘露醇、苯巴比妥3.1沖管與封管

3.1.4工具選擇①一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少導(dǎo)管相關(guān)感染和回血率，但不應(yīng)使用其稀釋藥物。②應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管,即“推-停-推”方法沖洗導(dǎo)管③采取正壓封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血液反流。3.1沖管與封管

3.1.5量與頻次①導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置腔內(nèi)藥物為目的,原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上。②封管液量應(yīng)應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的1.2倍。③暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管,應(yīng)間隔24h沖封管1次。治療間歇期的PICC,至少1周沖封管1次治療間歇期的PORT,一般4周沖封管1次④雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時(shí)沖封管。如果輸注是血液或脂肪乳劑，則需要加大沖洗液量，建議根據(jù)具體的情況進(jìn)行沖管液液量選擇。3.1沖管與封管

3.1.6抗菌性封管液①當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，可使用抗生素封管液,不宜常規(guī)預(yù)防使用。②聯(lián)合使用抗生素可延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，減少封管液更換次數(shù)。③對(duì)長(zhǎng)期使用中心靜脈通路、多次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病史、化療致中性粒細(xì)胞減少的革蘭陽(yáng)性菌感染等患者,可預(yù)防性使用抗生素封管。④封管期結(jié)束后應(yīng)將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。3.2敷料更換與導(dǎo)管固定

3.2.1評(píng)估①評(píng)估患者病情.局部情況和過(guò)敏史。②評(píng)估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告穿刺處異常的意愿。③每日評(píng)估敷料/固定裝置的完整性,患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。管路壓出的血泡張力性損傷皮膚過(guò)敏3.2敷料更換與導(dǎo)管固定

3.2.2更換指征/時(shí)機(jī)①應(yīng)根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料至少每2d更換1次,透明敷料至少每5-7d更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、潮濕、污染、完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。②輔助外固定裝置一人一用一更換。3.2敷料更換與導(dǎo)管固定

3.2.3皮膚消毒①選用濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液(年齡<2個(gè)月應(yīng)慎用)、有效碘濃度不低0.5%的聚維陰碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液,以穿刺點(diǎn)為中心擦拭消毒皮膚.并自然待干。②對(duì)于皮膚完整性受損的患者，先用無(wú)菌生理鹽水清洗,再用0.5%的聚維陰碘溶液消毒，自然干燥。③皮膚消毒面積應(yīng)大于敷料面積。參考文獻(xiàn)：《三種消毒劑對(duì)皮膚消毒效果比較》3.2敷料更換與導(dǎo)管固定

3.2.4敷料選擇（1）應(yīng)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，注明敷料的使用日期或更換日期。（2）患者出汗較多、穿刺點(diǎn)出血或滲液時(shí)可用紗布覆蓋，待出汗、出血和（或）滲液?jiǎn)栴}解決后再使用其他類型敷料。（3）對(duì)粘膠過(guò)敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用紗布敷料，必要時(shí)可選擇水膠體等治療性敷料。需揭開敷料方可觀察到穿刺點(diǎn)無(wú)需揭開敷料即可觀察穿刺點(diǎn)3.2敷料更換與導(dǎo)管固定

3.2.5固定方法①導(dǎo)管固定應(yīng)不影響觀察穿刺點(diǎn)和輸液速度,且不會(huì)造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫,并應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說(shuō)明。②敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力放置、塑形、撫壓的方法固定。③外周靜脈導(dǎo)管和輸液港無(wú)損傷針使用透明敷料固定;中心靜脈導(dǎo)管使用粘膠類敷料或縫線固定,透明敷料覆蓋;PICC可使用具有粘膠劑的固定裝置固定,透明敷料覆蓋。④皮膚病變、過(guò)敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可使用紗布敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。自內(nèi)向外按壓整片敷料邊去除邊框邊按壓無(wú)張力持膜、對(duì)位塑型：捏牢導(dǎo)管周邊3.2敷料更換與導(dǎo)管固定

3.2.6穿刺部位保護(hù)①必要時(shí)可使用輔助固定裝置(部位保護(hù)用具或物理固定裝置)來(lái)增加導(dǎo)管固定的牢固度,但不建議常規(guī)使用。②應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征,定期評(píng)估并記錄,使用時(shí)應(yīng)不影響觀察和輸液速度,且不會(huì)造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫,一旦情況允許,盡早移除。③向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項(xiàng),必要時(shí)簽署知情同意書。④應(yīng)對(duì)攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。思樂(lè)扣3m膠布無(wú)針接頭肝素帽三通接頭3.3輸液接頭

3.3.1種類3.3輸液接頭

3.3.2應(yīng)用

①應(yīng)以螺口設(shè)計(jì)保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。

②外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無(wú)針接頭。

③宜選擇結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、外觀透明的無(wú)針接頭連接導(dǎo)管。

④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高危患者可使用新型抗菌涂層接頭。

⑤加壓輸注（3-5ml/s）液體時(shí),應(yīng)評(píng)估輸液接頭能承受的壓力范圍。

⑥應(yīng)根據(jù)輸液接頭功能類型決定沖管、夾閉以及斷開注射器的順序。

⑦需要快速輸液時(shí),不宜使用無(wú)針接頭,因其會(huì)降低輸注速度。

⑧為降低感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)減少三通接頭的使用。

⑨可用預(yù)連接無(wú)針接頭的三通接頭或用帶無(wú)針輸液接頭的多通路連接管,代替三通接頭。3.3輸液接頭

3.3.3消毒①合適的消毒劑包括:75%乙醇溶液、濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%的聚維酮碘溶液。②每次連接前應(yīng)用機(jī)械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍。A.無(wú)針接頭應(yīng)選用消毒棉片多方位用力擦拭5-15s并待干，消毒和待干時(shí)間根據(jù)無(wú)針接頭的設(shè)計(jì)和消毒劑的性質(zhì)決定。B.抗菌性的無(wú)針接頭應(yīng)同樣采用機(jī)械法用力擦拭。③使用含有乙醇或異丙醇的消毒帽可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn),消毒帽應(yīng)一次性使用。3.3輸液接頭

3.3.4更換①外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨靜脈留置針一同更換;PICC、CVC、輸液港附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少7d更換1次。②更換無(wú)針輸液接頭的頻率不應(yīng)過(guò)于頻繁,一般5-7d更換1次。③以下情況應(yīng)立即更換輸液接頭:輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物;完整性受損或被取下;在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前;明確被污染時(shí)。④三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換。3.4靜脈導(dǎo)管拔除

3.4.1拔除的時(shí)機(jī)

01030204不宜僅以留置時(shí)間長(zhǎng)短作為靜脈導(dǎo)管拔除依據(jù)。

臨床治療不需要使用靜脈導(dǎo)管時(shí),應(yīng)及時(shí)拔除。

中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能處理的并發(fā)癥時(shí)應(yīng)拔除。外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)拔除。3.4靜脈導(dǎo)管拔除

3.4.2拔除人員的資質(zhì)①外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除。②中心靜脈導(dǎo)管(包括PICC、CVC、輸液港)應(yīng)由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除。3.4靜脈導(dǎo)管拔除

3.4.3中心靜脈導(dǎo)管拔除時(shí)的體位①拔管時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管出口部位(如頸部、手臂)置于低于患者心臟水平處。②拔管時(shí)宜將患者置于頭低仰臥位或仰臥位。③拔管時(shí)指導(dǎo)患者屏住呼吸，在拔除導(dǎo)管的最后部分時(shí)進(jìn)行Valsalva操作(深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動(dòng)作)，或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔。3.4靜脈導(dǎo)管拔除

3.4.4中心靜脈導(dǎo)管拔除后的處置①應(yīng)用無(wú)菌敷料密閉穿刺點(diǎn)至少24h,24h后評(píng)估穿刺點(diǎn)愈合情況。②應(yīng)評(píng)估拔除導(dǎo)管的完整性，必要時(shí)與置管記錄的導(dǎo)管長(zhǎng)度比較。③患者拔管后保持平臥30min。3.5教育培訓(xùn)

3.5.1健康教育①健康教育對(duì)象包括患者及家屬或照護(hù)者。②為留置導(dǎo)管的患者提供持續(xù)的健康教育。③根據(jù)患者年齡、病情治療方案、導(dǎo)管類型、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等情況給予個(gè)性化的健康教育。④采用多種途徑(如口頭解釋、示教和回復(fù)、書面說(shuō)明、視頻包括網(wǎng)絡(luò)平臺(tái))傳播和提供靜脈導(dǎo)管的健康教育內(nèi)容,方便患者及家屬或照護(hù)者獲取健康教育知識(shí)。⑤為留置導(dǎo)管患者提供導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)。3.6感染預(yù)防與控制

3.6.1管理要求①建立健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn),明確職責(zé)。②操作人員須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且考核合格,熟練掌握管路置入、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制。③有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立靜脈置管及管路維護(hù)的專業(yè)靜療團(tuán)隊(duì)。④操作環(huán)境清潔、寬敞.明亮，落實(shí)物品表面空氣消毒規(guī)范。⑤最大程度建立操作環(huán)境的無(wú)菌區(qū)域。⑥醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。⑦醫(yī)護(hù)人員根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取感染預(yù)防與質(zhì)量改進(jìn)措施。3.6感染預(yù)防與控制

3.6.2手衛(wèi)生①設(shè)施種類、數(shù)量、安放位置及手消毒劑應(yīng)符合規(guī)范要求。②在管路置入、使用與維護(hù)操作前后,須執(zhí)行手衛(wèi)生。③存在血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)污染時(shí),應(yīng)使用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手;無(wú)肉眼可見(jiàn)污染時(shí)