神經(jīng)外科病例書(shū)寫(xiě)

神經(jīng)外科病例書(shū)寫(xiě)科病歷書(shū)寫(xiě)要求病史按一般病歷的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)，但對(duì)病史采集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．

對(duì)主要癥狀的性質(zhì)必須明確無(wú)誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。2．對(duì)主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時(shí)體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)跌倒、受傷、小便失禁以及意識(shí)狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問(wèn)目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3．必須詳細(xì)了解起病時(shí)情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個(gè)病情的演變過(guò)程。有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問(wèn)。4．記錄時(shí)，對(duì)主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來(lái)語(yǔ)氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。5．采取病史時(shí)，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球凸出或凹陷，面部對(duì)稱(chēng)否、說(shuō)話語(yǔ)氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢(shì)、不自主動(dòng)作等。病史的價(jià)值還在于對(duì)體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計(jì)劃，著重檢查的內(nèi)容，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應(yīng)詳查會(huì)陰“馬鞍”部位，以確定有無(wú)骶部感覺(jué)缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語(yǔ)、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時(shí)要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過(guò)度換氣3分鐘，觀察有無(wú)癥狀及體征出現(xiàn)，上樓無(wú)力者應(yīng)觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過(guò)度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復(fù)動(dòng)作和作重癥肌無(wú)力藥物試驗(yàn)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．精神狀態(tài)

①意識(shí)：是否清晰，有無(wú)模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語(yǔ)：是否清楚，有無(wú)不清或失語(yǔ)。③情感：有無(wú)欣快、激動(dòng)、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力及一般常識(shí)等有否欠缺。2．

一般檢查頭顱

大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無(wú)畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門(mén)膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部

有無(wú)斜頸、短頸、頸強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、頸椎活動(dòng)受限及壓痛、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及血管雜音等情況。四肢

形態(tài)，姿勢(shì)，有無(wú)畸形，活動(dòng)是否受限，動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，周?chē)窠?jīng)是否增精粗，肌肉有無(wú)壓痛等。脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩痛、活動(dòng)受限等情況。3顱神經(jīng)嗅神經(jīng)用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測(cè)試左、右鼻嗅覺(jué)。注意有無(wú)嗅覺(jué)減退、消失、異常或過(guò)敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。視神經(jīng)

①視力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。②視野：用指測(cè)法。患者背光與檢查者對(duì)面坐，查左眼時(shí)，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動(dòng)，囑患者看見(jiàn)手指時(shí)即說(shuō)出，必要時(shí)用視野計(jì)檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤(pán)、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)及展神經(jīng)

①瞼裂：大小，是否雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，有無(wú)上瞼下垂。②眼球位置及運(yùn)動(dòng)：有無(wú)斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反應(yīng)（直接、間接）、調(diào)節(jié)反射如何。三叉神經(jīng)

①感覺(jué)：測(cè)定面部痛覺(jué)、觸覺(jué)、冷熱覺(jué)的程度及其分布范圍，注意兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)壓痛點(diǎn)。②運(yùn)動(dòng)：顳頰部有無(wú)肌萎縮，張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。囑患者作咀嚼動(dòng)作，以手按觸顳肌、咬肌、測(cè)肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。面神經(jīng)

①運(yùn)動(dòng)：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺(jué)：測(cè)定舌前2/3味覺(jué)。前庭蝸神經(jīng)

（位聽(tīng)神經(jīng)）①耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi)Rinne）試驗(yàn)，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較（韋勃Weber）試驗(yàn)，正常感到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗(yàn)；聽(tīng)力計(jì)檢查（必要時(shí)）。②前庭神經(jīng)：錯(cuò)定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運(yùn)動(dòng)、咽部感覺(jué)、咽反射、聲帶運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)）副神經(jīng)

囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運(yùn)動(dòng)情況及胸鎖乳突肌有無(wú)萎縮。舌下神經(jīng)

張口時(shí)舌在口腔中的位置，伸舌時(shí)舌尖有無(wú)偏斜，觀察舌肌有無(wú)萎縮及肌纖維性顫動(dòng)肌體積

有無(wú)肌萎縮、肥大，測(cè)量?jī)蓚?cè)肌體的周脛。不自主運(yùn)動(dòng)

注意幅度、速度、部位、程度，隨意運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、睡眠對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響。看中舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫（靜止性、姿勢(shì)性、意向性）肌束顫動(dòng)、肌陣攣、抽搐等。肌張力

捫觸肌的彈性及硬度，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體會(huì)肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強(qiáng)直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸。肌力

觀察肢體活動(dòng)及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，測(cè)定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計(jì)測(cè)定。肌力的記錄采用六級(jí)記分制：0級(jí)，為完全癱瘓；Ⅰ級(jí)，可見(jiàn)肌肉收縮，而無(wú)肢體移動(dòng)；Ⅱ肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起；Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面；Ⅳ級(jí)，能抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫(xiě)字等動(dòng)作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，注意說(shuō)話是否流利。進(jìn)行指鼻試驗(yàn)，快復(fù)輪替動(dòng)作、跟膝脛試驗(yàn)。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀察有無(wú)站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗(yàn)：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀干前屈時(shí)，兩下肢翹起為陽(yáng)性，稱(chēng)臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)

觀察行走時(shí)兩臂擺動(dòng)自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱(chēng)胡佛(Hoover)征。步態(tài)

睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)彎，觀察行走時(shí)無(wú)異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。5．感覺(jué)

閉眼，囑受到感覺(jué)刺激時(shí)，立即回答。先全面粗查一遍，再?gòu)母杏X(jué)減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對(duì)比，注意感覺(jué)障礙的程度、性質(zhì)、范圍。淺感覺(jué)

檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、冷覺(jué)及熱覺(jué)，繪圖記錄。深感覺(jué)

檢查關(guān)節(jié)覺(jué)(被動(dòng)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué))、震動(dòng)覺(jué)、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。復(fù)合感覺(jué)（大腦皮層感覺(jué)）皮膚定位覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、對(duì)點(diǎn)單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，頂葉病變者對(duì)側(cè)軀肢無(wú)感覺(jué)）等。6．反射

要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對(duì)稱(chēng)。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)對(duì)比。深反射

檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號(hào)：“0”無(wú)反應(yīng)，“+”減弱、“++”正常，“+++”亢進(jìn)，“++++”陣攣。淺反射

檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門(mén)反射等。

病理反射巴彬斯奇（Babinski）征以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開(kāi)并跖屈為陽(yáng)性，見(jiàn)于錐體束徑路障礙。劃足底開(kāi)始時(shí)力量宜輕，如無(wú)反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過(guò)強(qiáng)或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽(yáng)性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗(yàn)，反應(yīng)相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登（Gordon）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見(jiàn)于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽(yáng)性（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽(yáng)性或較強(qiáng)，有臨床意義，多見(jiàn)于皮質(zhì)脊髓束病變）。羅索里摩（Poccoлимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽(yáng)性（雖見(jiàn)于錐體束損害，但也見(jiàn)于反射亢進(jìn)者）。7．腦膜刺激征頸強(qiáng)直?？四嵴鳎↘ernig）征：仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽(yáng)性。布魯辛斯基（Brudzinski）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽(yáng)性。8．植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無(wú)異常，關(guān)節(jié)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗(yàn)，立毛反射，發(fā)汗試驗(yàn)等。附一

昏迷患者的神經(jīng)檢查昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點(diǎn)：（一）意識(shí)

包括“覺(jué)醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容”（知覺(jué)、思維、記憶、情感、意志等），確定有無(wú)意識(shí)；通過(guò)問(wèn)話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無(wú)反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強(qiáng)直等）或隨意性反應(yīng)。1．意識(shí)模糊

覺(jué)醒程度降低，對(duì)周?chē)h(huán)境判斷錯(cuò)誤，注意力不持久，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)人物的定向力有障礙，可有譫語(yǔ)、錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)。2．昏睡

只能用強(qiáng)刺激才能喚醒，但意識(shí)仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅速入睡。3．昏迷

意識(shí)完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運(yùn)動(dòng)消失。4．去皮質(zhì)狀態(tài)（無(wú)動(dòng)性緘默、醒狀昏迷）

雖有醒睡周期，但無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)與反應(yīng)，除眼球無(wú)意識(shí)游動(dòng)外，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)疼痛反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強(qiáng)直或腦強(qiáng)直。5．

“閉鎖”綜合征（locked-insyndrome）

四肢癱，緘默，只能用霎眼來(lái)表示意識(shí)存在。（二）呼吸

注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。1．潮式呼吸

過(guò)度呼吸與呼吸停頓相交替。見(jiàn)于間腦受損，亦見(jiàn)于腦干受損。2．中樞性神經(jīng)原性過(guò)度換氣

呼吸深、均勻、持久，可達(dá)40～70/min。見(jiàn)于中腦受損。3．嘆息樣呼吸

深吸氣后暫停（2～3s）與呼氣相互交替，一種延長(zhǎng)的吸氣痙攣，見(jiàn)于中腦、橋腦受損，亦見(jiàn)于周?chē)院粑系K。4．

共濟(jì)失調(diào)性呼吸

呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見(jiàn)于延腦受損。（三）瞳孔

注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，及其對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。要用強(qiáng)光檢查瞳孔對(duì)光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4mm。1．瞳孔縮小

①針尖樣瞳孔，直徑＜2mm，對(duì)光反應(yīng)存在，可見(jiàn)于嗎啡類(lèi)中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達(dá)1mm）。②單側(cè)瞳孔縮?。?～3mm），對(duì)光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無(wú)汗，為霍納（Horner）綜合征，見(jiàn)于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見(jiàn)于延髓和頸髓外側(cè)部損害。2．

孔擴(kuò)大

直徑＞5mm。①雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)存在，見(jiàn)于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見(jiàn)于小腦幕裂孔疝、動(dòng)眼神經(jīng)受損。③雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大（＞5mm），光反應(yīng)消失，見(jiàn)于中腦病變。（四）眼球位置及運(yùn)動(dòng)

注意觀察昏迷患者，在靜止時(shí)和被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)，眼球的位置及其運(yùn)動(dòng)功能。1.自發(fā)性眼球浮動(dòng)

多為水平運(yùn)動(dòng)，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時(shí)，眼球浮動(dòng)消失，固定于中央位置。2.靜止時(shí)眼球位置

①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè)（“注視病灶”），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè)（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏斜（Skewdeviation）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。3.反射性眼球運(yùn)動(dòng)

將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見(jiàn)兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（稱(chēng)眼腦反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱(chēng)眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)）損害，而腦干功能完整。若無(wú)反射眼球運(yùn)動(dòng)，除巴比妥類(lèi)、吸入麻醉中毒及周?chē)悦月啡睋p外，提示腦干病變。（五）運(yùn)動(dòng)功能

注意患者體位，肢體姿勢(shì)及位置（如足外旋），有無(wú)自發(fā)動(dòng)作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；觀察對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無(wú)肢體下落沉重。1.去腦強(qiáng)直

四肢強(qiáng)直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見(jiàn)于中毒、缺氧、低血糖等。2.去皮質(zhì)強(qiáng)直

上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。3.反射改變

檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見(jiàn)于大腦播散性病變），掌頦反射、強(qiáng)握反射（提示對(duì)側(cè)大腦半球額葉損害）。附二

失語(yǔ)、失語(yǔ)及失認(rèn)癥的檢查（一）語(yǔ)言的理解1.要求患者作簡(jiǎn)單動(dòng)作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無(wú)重復(fù)同一動(dòng)作（固定現(xiàn)象）。2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說(shuō)一種名稱(chēng)，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。

3.把一些簡(jiǎn)單的圖畫(huà)給患者看，要求他說(shuō)明圖畫(huà)的意義。

4.把一些簡(jiǎn)單的問(wèn)話（“你多大年紀(jì)”，“請(qǐng)把你的舌伸出來(lái)”）寫(xiě)在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。（二）言語(yǔ)的表達(dá)1.讓患者隨便說(shuō)話，注意發(fā)音是否清楚，說(shuō)話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽(tīng)懂。

2.醫(yī)生說(shuō)一句話，囑患者重說(shuō)一遍，觀察其模仿言語(yǔ)的能力。

3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說(shuō)出其名稱(chēng)。

4.書(shū)寫(xiě)能力發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書(shū)寫(xiě)。要求記錄醫(yī)生的話（語(yǔ)句簡(jiǎn)要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫(xiě)寫(xiě)好的字句（如“醫(yī)院”、“母親”）。

5.閱讀能力給簡(jiǎn)短文章，令其逐句閱讀，詢問(wèn)其是否理解。

6.計(jì)算力提出簡(jiǎn)單數(shù)字，囑患者分別進(jìn)