動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(全文)

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)（全文）

過(guò)去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例從20世紀(jì)初的1/10發(fā)展到21世紀(jì)初的1/3，已成為全球首位死因，且流行趨勢(shì)不斷加劇。2006年中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示[1]，我國(guó)心血管疾病的流行趨勢(shì)與全球完全相符，心腦血管疾病從1990年起一直是國(guó)人的主要死亡原因，目前已占全國(guó)總死亡人數(shù)的1/3強(qiáng)。如果不加以控制，到2020年我國(guó)心血管疾病死亡將再增加50％。因此控制心血管疾病蔓延成為我國(guó)21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病包括：冠心?。╟oronaryarterydisease,CAD）、腦卒中、腹主動(dòng)脈瘤和外周動(dòng)脈疾病，是心血管疾病致殘致死的主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化早在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在[2，3，4]，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道男性約60％、女性約45％首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死【MurabitoetalCirc199388:2548】，70％首發(fā)癥狀即為腦卒中[2006stroke]。一系列兒童和青年動(dòng)脈粥樣硬化早期干預(yù)研究和動(dòng)物研究證實(shí)[5，6，7]，在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制致病因素，將延緩或阻止無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心血管疾病一級(jí)預(yù)防。ACC/AHA1997年制定了第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南》，并于2002年作了更新，此后相繼發(fā)布了大量的一級(jí)預(yù)防循證證據(jù)，2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病預(yù)防指南》和2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新的《心血管疾病預(yù)防指南》都強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防。我國(guó)目前尚沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動(dòng)我國(guó)心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國(guó)醫(yī)生對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級(jí)預(yù)防治療措施，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)起，聯(lián)合心血管專家、神經(jīng)科專家、外周血管病專家、腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)。目前我國(guó)尚沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)制定一項(xiàng)完全本土化一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)性文件，但近半個(gè)世紀(jì)不同國(guó)家和種族所作的心血管疾病流行病學(xué)研究和臨床研究一致顯示，心血管疾病的預(yù)防策略適用于全球各國(guó)，因此本共識(shí)借鑒國(guó)外相關(guān)一級(jí)預(yù)防指南，同時(shí)應(yīng)用我國(guó)已有的一級(jí)預(yù)防證據(jù)，使之更具有本土化特點(diǎn)。一、

加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防，將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移動(dòng)脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致心血管死亡和事件增加，主要是由于心血管危險(xiǎn)因素的流行。據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50％歸因于高血壓，31％歸因于高膽固醇，14％歸因于吸煙，大約65％的心血管死亡歸因于此三個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合作用。2004年全球52個(gè)國(guó)家參與的Interheart研究結(jié)果公布，再次證明，個(gè)體未來(lái)心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)90％可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒【8】。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家心血管疾病的流行趨勢(shì)充分證明了心血管疾病的治療中加強(qiáng)心血管危險(xiǎn)因素控制的重要性。美國(guó)從20世紀(jì)初開始心血管死亡逐年增加，但從1950年代把心血管病預(yù)防、積極控制危險(xiǎn)因素納入國(guó)家衛(wèi)生工作重點(diǎn)后，近40年來(lái)美國(guó)心血管疾病死亡率下降了25％。2007年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析了美國(guó)心血管疾病死亡率下降的原因，發(fā)現(xiàn)44％-76％歸功于心血管危險(xiǎn)因素的控制，只有23％-47％與治療相關(guān)。其中強(qiáng)調(diào)控制血壓達(dá)標(biāo)、控制膽固醇達(dá)標(biāo)以及吸煙率下降功不可沒(méi)，貢獻(xiàn)值分別為降低膽固醇24％、降低血壓20％、減少吸煙12％。增加體育鍛煉5％。同樣，英國(guó)通過(guò)改善醫(yī)療保健措施，近20年間人口死亡率逐年下降，在所減少死亡人數(shù)中，大約三分之二可歸因于整個(gè)人群吸煙、膽固醇和血壓的下降。綜合分析顯示，英美兩國(guó)人口死亡率大幅降低的關(guān)鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線遷移，加強(qiáng)了心血管疾病的一級(jí)預(yù)防[9]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時(shí)，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率死亡率卻急劇增加。2006年心血管疾病年報(bào)公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，現(xiàn)患腦卒中700萬(wàn)人；每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人，1984-1995年僅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111％。；1990年、1995年、2000年、2005年中國(guó)城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率持續(xù)居首位[10]。估計(jì)目前每年全國(guó)心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬(wàn)人，約占總死亡人數(shù)的1/3強(qiáng)。心血管疾病造成我國(guó)35-64歲人群每年損失300億美元，如果這個(gè)趨勢(shì)持續(xù)下去，2005-2015年我國(guó)因心血管疾病造成的累計(jì)損失將達(dá)到5560億美元[11]。對(duì)我國(guó)不同地區(qū)14組人群（年齡35～59歲，17330人）進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，平均隨訪6.4年，結(jié)果顯示，我國(guó)人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性腦卒中)同樣與目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，約34.9％歸因于高血壓,31.9％歸因于吸煙,11.4％歸因于高膽固醇,3％歸因于糖尿病,約24％歸因于其他因素【12】。我國(guó)人群心血管危險(xiǎn)因素控制不利。2002年公布的中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查表明，我國(guó)煙民達(dá)3.5億，被動(dòng)吸煙5.4億，高血壓患者1.6億，血脂異?；颊?.6億，糖尿病4000萬(wàn)，肥胖6000萬(wàn)，超重2億。1992年至2002年10年間，我國(guó)居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升40.7％和97.2％，同期大城市人群糖尿病患病率上升40％?！?006年中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示，中國(guó)每年新增高血壓病患或血脂異常人數(shù)1000萬(wàn)人，估計(jì)2006年高血壓人數(shù)或血脂異常人數(shù)各達(dá)2億。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。在我國(guó)人群高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時(shí)，控制率卻極低，2002年調(diào)查資料顯示全國(guó)血壓控制率僅為6.1％，2006年第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50％，高危、極高危人群僅為49％和38％，2003、2004和2006調(diào)查表明糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（＜6.5％）僅占25％。2002年全國(guó)第三次吸煙流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性吸煙率為高達(dá)66.0％。與1996年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總?cè)丝诘脑黾?，吸煙人?shù)仍然增加了3000萬(wàn)。吸煙者中只有26％的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5％，超過(guò)70％的吸煙者沒(méi)有意識(shí)到吸煙對(duì)心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來(lái)10年會(huì)逐漸顯現(xiàn)，將是我國(guó)巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以在我國(guó)，心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制任重而道遠(yuǎn)。二、

危險(xiǎn)因素評(píng)估方法心血管疾病的發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，“整體危險(xiǎn)評(píng)估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可[31]，從20世紀(jì)末以來(lái)，國(guó)際上各種心血管疾病控制指南均采用了“根據(jù)整體危險(xiǎn)度大小決定危險(xiǎn)因素控制措施”的策略。這些指南都一致強(qiáng)調(diào)，心血管一級(jí)預(yù)防中危險(xiǎn)分層的重要性，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定干預(yù)的強(qiáng)度。雖然危險(xiǎn)評(píng)估方法并不一定適用于所有年齡、性別和種族，但作為一種心血管危險(xiǎn)初篩工具仍具有明確的臨床價(jià)值，已被廣泛采用，包括Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型、歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型、WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖、中國(guó)缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型。其中最經(jīng)典的、被廣泛使用的仍是Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型，包括評(píng)估未來(lái)10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)兩種評(píng)分方法。評(píng)估未來(lái)10年發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評(píng)估未來(lái)10年發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。兩種評(píng)分方法網(wǎng)上可以免費(fèi)使用專用的計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可（/article/923521437.html,

www.westernstrokeorg/personalstrokerisk1.xls）。根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高危患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了低危患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)未來(lái)10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評(píng)分在5-10％之間的中危個(gè)體，臨床醫(yī)生要考慮強(qiáng)化干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益大小，選擇治療方案；評(píng)分在5％以下的低危個(gè)體應(yīng)集中在生活方式的改變。由于這些危險(xiǎn)評(píng)分工具計(jì)算的是個(gè)體未來(lái)10年發(fā)生心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的大小，對(duì)于年輕個(gè)體來(lái)說(shuō)，其未來(lái)10年心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，不能準(zhǔn)確識(shí)別出危險(xiǎn)程度較高的對(duì)象，因此2008年內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專家制定了“knowyourrisk”危險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表包括6種元素，分別為年齡、性別、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健康個(gè)體比較，評(píng)估個(gè)體未來(lái)10年發(fā)生心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。該量表可預(yù)測(cè)個(gè)體未來(lái)10年發(fā)生心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)，分別增加2倍、3-4倍和5倍以上。共識(shí)：危險(xiǎn)因素評(píng)估：40歲以上或有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)該至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。危險(xiǎn)評(píng)估推薦使用Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型，所有40歲以上個(gè)體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“knowyourrisk”危險(xiǎn)評(píng)估量表，了解其心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)程度。三、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防建議具體內(nèi)容目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險(xiǎn)因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險(xiǎn)因素，血小板的激活是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。我國(guó)是衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的國(guó)家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個(gè)方面“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實(shí)際面臨的問(wèn)題。對(duì)于心血管疾病的預(yù)防來(lái)說(shuō)，“規(guī)范行醫(yī)”就是把準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險(xiǎn)因素，合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。一、血脂異常大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實(shí)血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高2％。反之，膽固醇每降低1％，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低2％。經(jīng)典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七國(guó)研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇與缺血性腦卒中的關(guān)系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25％【13】。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4％；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)[14]。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)降脂治療在冠心病、腦卒中一級(jí)預(yù)防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多個(gè)大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無(wú)明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30％，降低腦卒中約30％，且心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的下降與膽固醇下降的絕對(duì)值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示控制血脂水平可減少人群缺血性心血管病發(fā)病約10％【15】?！?007中國(guó)成人血脂異常防治指南》強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)評(píng)估的重要性，不同的危險(xiǎn)分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3）低HDL-C血癥（4）肥胖(BMI≥28kg/m2)（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)?。?5歲，一級(jí)女性親屬發(fā)?。?5歲）（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。危險(xiǎn)分層定義為：低危（無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3個(gè)）、中危（高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3）、高危(冠心病或等危癥)和極高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征）。共識(shí)1、血脂測(cè)定正常人群，每2-5年檢測(cè)一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)。2、根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值。3、所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變。4、LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL成為降脂治療的次級(jí)目標(biāo)（LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/l），當(dāng)TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）時(shí),首要目標(biāo)是降低TG。5、血脂異?；颊逿C和LDL-C目標(biāo)值，參照《2007中國(guó)成人血脂異常防治指南》。見表1表1

血脂異?；颊逿C和LDL-C目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)值中危：10年危險(xiǎn)性＜5％～10％TC＜5.18mmol／L(200mg／d1)LDL-C＜3.37mmol／L(130mg／d1)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性＜10％～15％TC＜4.14mmol／L(160mg/d1)LDL-C＜2.59mmol／L(100mg／d1)極高危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病TC＜3.11mmol／L(120mg/d1)LDL-C＜2.07mmol／L(80mg／d1)二、吸煙吸煙是心血管疾病重要的致病因素，原則上也是唯一能夠完全完全控制的致病因素。大量的流行病學(xué)調(diào)查和前瞻性臨床研究結(jié)果證實(shí)吸煙與心血管疾病的因果關(guān)系[16，17，18，19，20，21，22]。戒煙治療所花費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療的費(fèi)用，或者不花費(fèi)用，因此戒煙是挽救生命最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施

[23]。一項(xiàng)由8個(gè)公共場(chǎng)所戒煙研究的薈萃分析顯示，公共場(chǎng)所戒煙顯著降低所在城市心肌梗死發(fā)病率，證明煙草暴露對(duì)心血管病的危害[24]。Interheart研究不僅明確了當(dāng)前吸煙是全球范圍心肌梗死第二大危險(xiǎn)因素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)年輕人的危害，吸煙是年輕人心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險(xiǎn)進(jìn)一步增加了400％。我國(guó)現(xiàn)有3.5億吸煙者，有近1/2的人口遭受被動(dòng)吸煙的危害[25]，更讓人憂心的是開始吸煙年齡較1984年提前了4-5年，而且15-19歲吸煙和女性吸煙人數(shù)在增加。控?zé)熜问讲蝗輼?lè)觀，任重道遠(yuǎn)。煙草依賴是一種成癮性疾病，戒斷很困難。一系列研究顯示，行為治療、心理社會(huì)支持以及戒煙藥物治療可增加戒斷率[26，27，28]。約70％-90％的吸煙者每年與醫(yī)生接觸，約70％的戒煙成功者由醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生僅給予3分鐘戒煙咨詢，可提高戒斷率30％，因此醫(yī)生在勸導(dǎo)吸煙者戒煙中發(fā)揮重要作用。共識(shí)1.勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問(wèn)吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，通過(guò)咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪,轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點(diǎn)或家中避免被動(dòng)吸煙2.避免環(huán)境中二手煙的危害。2、中國(guó)癌癥基金會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、中國(guó)控?zé)焻f(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)健康教育協(xié)會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、全國(guó)腫瘤防治辦公室.

2006年中國(guó)“吸煙與健康”報(bào)告——控?zé)熍c肺癌防治.三、糖尿病糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病重要危險(xiǎn)因素。與無(wú)糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.8-6倍[29]，有癥狀的外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[30]，未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20％[31]。1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南III（NCEP-ATPIII）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。薈萃分析顯示，在HbA1c水平＞5％的患者中，HbA1c水平每升高1％，心血管危險(xiǎn)增加21％。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究報(bào)告進(jìn)一步證實(shí)隨著HbA1c的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì)。但2008年ACCORD研究顯示強(qiáng)化降糖組（HbA1c＜6％）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（HbA1c＜7.5％）比較，強(qiáng)化降糖不但沒(méi)有降低反而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)【32】。因此目前認(rèn)為降糖治療有個(gè)底線，即不低于6％，低于這一底線將會(huì)弊大于利?！?3】糖尿病多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對(duì)多種危險(xiǎn)因素綜合強(qiáng)化治療（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單存控制血糖相比，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20％，心血管死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降13％[34]。ADVANCE研究提示糖尿病患者同時(shí)嚴(yán)格控制血壓，把血壓降到130／80mmHg以下,比單獨(dú)控制血糖進(jìn)一步降低心血管死亡18％[35]。CARDS研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者強(qiáng)化降脂治療，將LDL降到100mg/dl甚至＜80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37％，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低48％。有兩項(xiàng)經(jīng)典研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨(dú)特作用。HOPE研究糖尿病亞組應(yīng)用ACEI進(jìn)一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中風(fēng)和心肌梗死25％，腦卒中降低33％。LIFE研究糖尿病亞組應(yīng)用ARB，與Ｂ手體阻滯劑比較，使主要血管事件和腦卒中進(jìn)一步降低21％。糖耐量異?；颊咄ㄟ^(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國(guó)大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低50％和30％-50％。STOP-NIDDM研究和DPP研究為兩項(xiàng)IGT干預(yù)研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。共識(shí)1、健康人45歲開始或超重者定期檢測(cè)血糖，正常時(shí)3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè),正常時(shí)每3年檢測(cè)一次。（2007中國(guó)糖尿病防治指南）2、

IGT患者首先進(jìn)行生活方式改變，無(wú)效口服二甲雙胍或阿卡波糖。3、

糖尿病患者空腹血糖＜6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白≤6.5％，在沒(méi)有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能的接近6％。4、

糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。5、

糖尿病患者應(yīng)用他汀強(qiáng)化降脂治療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。四、高血壓大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，血壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素【36】。我國(guó)研究資料顯示，高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立治病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)度為35％【37】。50年來(lái)預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一是降壓達(dá)標(biāo)。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要把收縮壓下降10－12mmHg或舒張壓下降5－6mmHg，就可使腦卒中減少40％，心肌梗死減少16％，心力衰竭減少50％，難治性高血壓減少94％，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因【38，39，40】。HYVET研究[41]證實(shí)即使對(duì)于年齡在80歲以上的老老年人群，積極控制血壓同樣獲益，可以使腦卒中發(fā)生率下降30％，,冠心病下降27％，心血管事件下降34％，全因死亡率下降28％。ASCOT研究評(píng)價(jià)降脂治療對(duì)高血壓患者預(yù)后的影響，證實(shí)降壓聯(lián)合他汀降脂治療進(jìn)一步使腦卒中降低27％，冠心病減少36％，使心肌梗死、猝死復(fù)發(fā)減少33％。因此，在2007ESC降壓指南中，強(qiáng)調(diào)中、高危高血壓患者降壓聯(lián)合他汀降脂治療的重要性。血壓水平尤其是收縮壓水平與腦卒中關(guān)系密切，隨著血壓升高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加【42】，《2008ESO缺血性卒中/TIA指南》中關(guān)于腦卒中一級(jí)預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下。目前我國(guó)高血壓患者有1.6億，2002年的城鄉(xiāng)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料顯示，無(wú)論北方或南方，無(wú)論城市或農(nóng)村，血壓控制率均低于10％。2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)60歲以后老年人群腦血管病死亡人數(shù)大約是心肌梗死死亡人數(shù)的3-5倍。鑒于血壓和腦卒中的關(guān)系，降低我國(guó)腦卒中發(fā)病率和死亡率，急需加強(qiáng)高血壓知識(shí)普及和提高血壓控制率。2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南全面評(píng)價(jià)近年來(lái)的高血壓研究循證證據(jù)，強(qiáng)調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評(píng)估未來(lái)10年發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降壓治療的策略。見表2。共識(shí)1、健康成人每2年監(jiān)測(cè)血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測(cè)血壓一次。2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估3、所有高血壓患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下，4、降壓治療根據(jù)2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南建議進(jìn)行。表2血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控

制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若

血壓未得到控

制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，MS，OD或DM改變生活方式改變生活方式并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療明確的CV疾病或腎臟疾病改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療心血管危險(xiǎn)因素：血壓、年齡（男＞55歲，女＞65歲）、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男＜55歲，女＜65歲）五、阿司匹林6項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級(jí)預(yù)防臨床研究（美國(guó)和英國(guó)醫(yī)師研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的薈萃分析顯示[43]，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防可使所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15％，非致死性卒中減少25％，非致死性心肌梗死減少33％，使心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30％，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實(shí)用指南》中在強(qiáng)調(diào)阿司匹林一級(jí)預(yù)防重要性、提高推薦級(jí)別的同時(shí)（IIa類提高到I類），強(qiáng)調(diào)要權(quán)衡獲益和出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)》10％的中、高?；颊撸瑢?duì)于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＜6％的低?；颊撸鲅L(fēng)險(xiǎn)與獲益相抵，不建議應(yīng)用。該指南還明確推薦心血管一級(jí)預(yù)防單用阿司匹林，不需加用氯妣格雷（IA類推薦）。各種心血管相關(guān)指南均明確提出阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的重要性。AHA/ASA2006年缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞6％-10％患者（I類推薦），《ESC2007年心血管病預(yù)防指南》建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10％的高血壓患者；美國(guó)《2003JNCVII高血壓治療指南》、《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》、2005年《中國(guó)高血壓防治指南》、2007年《中國(guó)糖尿病防治指南》和2008年《ADA糖尿病防治指南》均建議10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10％-20％的高?；颊邞?yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。2009年美國(guó)預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南[44]，擴(kuò)大了阿司匹林一級(jí)預(yù)防的人群，提出了阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益與性別有關(guān)，男性獲益于心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降，女性獲益于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降。建議男性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞4％（相當(dāng)于45-59歲健康男性），55歲以上女性10年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)＞3％（相當(dāng)于55-59歲健康女性），如果不存在胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。胃腸道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道潰瘍病史以及正在使用NSAID類藥物。對(duì)于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞6％的中、高危患者，如果未使用NSAID類藥物，建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防的合適劑量，《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實(shí)用指南》和《2009年美國(guó)預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南》均建議為75-100mg/日。共識(shí)阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施l45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒(méi)有胃腸道出血的高危因素l10年心腦血管事件危險(xiǎn)6％-10％的中?；颊撸捶肗SAIDs藥物l10年心血管病危險(xiǎn)＞10％或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡》50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男《55歲，女〈65歲〉l高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞10％，且血壓控制滿意（150/90mmhg）l糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，包括冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常l30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防證據(jù)不足l80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防要慎重六、心房顫動(dòng)由于心房顫動(dòng)時(shí),心房喪失有效的機(jī)械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25％，可致殘或致死。校正其他危險(xiǎn)因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍【45】。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。多個(gè)大規(guī)模有關(guān)心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防的臨床試驗(yàn)[AFASAK,BAATAF,SPAF,APINAF研究]證實(shí)，華法林抗凝治療使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降52％-86％。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南[46]和2008年美國(guó)ACCP第8次抗栓指南均建議[47]，根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)目給予不同的抗凝治療方案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)均需抗栓治療。有任何1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中,TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個(gè)中危因素（年齡≥75歲,高血壓,心力衰竭,EF≤35％,糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使INR達(dá)2.0～3.0；只有1個(gè)中危因素的患者可以口服華法令(INR2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)；低危（女性,65≤年齡＜74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無(wú)危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。從指南可以看出，鑒于華法令的出血風(fēng)險(xiǎn)，除高危或有兩個(gè)以上中危因素的房顫患者必須口服華法令外，對(duì)于僅有1個(gè)中危因素或低?；驘o(wú)危險(xiǎn)因素的房顫患者預(yù)防血栓栓塞，指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)應(yīng)用華法令，可予小劑量阿司匹林100mg/d，且不強(qiáng)調(diào)阿司匹林300mg/d。共識(shí)：1、任何1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中,TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個(gè)中危因素（年齡≥75歲,高血壓,心力衰竭,EF≤35％,糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使INR達(dá)2.0～3.0。2、只有1個(gè)中危因素的患者可以口服華法令(INR2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。3、低危（女性,65≤年齡＜74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無(wú)危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。4、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)均需抗栓治療。七、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中關(guān)系目前不確定。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群中頸動(dòng)脈狹窄程度＞50％的比例約占總數(shù)的5％-10％，其中頸動(dòng)脈狹窄＞80％的比例約占1％【48，49】。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄自然病程的研究，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10-15年，顯示頸動(dòng)脈狹窄在50％-99％且無(wú)癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1％-3.4％[50，51，52，53，54，55]。其中男性、頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，為未來(lái)發(fā)生腦缺血事件（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中）的高危因素。上述結(jié)果為他汀類藥物應(yīng)用前數(shù)據(jù)，他汀類藥物在臨床廣泛應(yīng)用后頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯下降【56，57，58，59，60，61】。目前有二項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究，評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的益處。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）[62]隨訪5年，結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合藥物治療組腦卒中、任何圍手術(shù)期卒中或死亡總發(fā)生率為5％，而藥物治療組發(fā)生率為11％（P＜.004)。該研究因頸動(dòng)脈狹窄程度與手術(shù)獲益與否無(wú)相關(guān)性，女性獲益少于男性。但另一項(xiàng)更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究并沒(méi)有得到相同結(jié)論，醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療研究(ACST)

隨訪7年，結(jié)果顯示手術(shù)治療和藥物治療比較，任何中風(fēng)和死亡終點(diǎn)兩組之間無(wú)差別【63】。兩個(gè)研究結(jié)果不同的原因可能與ACST研究中多數(shù)患者接受了規(guī)范抗血小板、降脂和降壓治療有關(guān)，兩個(gè)研究得到的一致結(jié)論是，頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，當(dāng)圍手術(shù)期并發(fā)癥超過(guò)2.7％-3.1％時(shí)獲益程度降低，提示該治療對(duì)手術(shù)技巧要求很高。頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)臨床已應(yīng)用多年，目前的臨床研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)【64】。對(duì)手術(shù)治療頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是否獲益尚不能確定。2006AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南建議，頸動(dòng)脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化治療。如無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。高危頸動(dòng)脈狹窄患者如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)＜3％，推薦預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。不能耐受手術(shù)治療的無(wú)癥狀患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。共識(shí)1、無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。2、無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。3、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄如存在如下高危因素：男性、頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，預(yù)防性手術(shù)治療仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。八、生活方式不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過(guò)高、食鹽攝入過(guò)多、大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)和吸煙，不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等[65，66，67，68，69，70，71，72，73，74，75]。研究顯示，70％的總心血管事件、80％的冠心病事件、90％的新發(fā)糖尿病與不健康生活方式直接相關(guān)[76，77]。而改善飲食結(jié)構(gòu)和堅(jiān)持中等量運(yùn)動(dòng)可以使血膽固醇水平下降20％，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)減少30％-50％，體重下降5％-10％，血壓下降4-9mmHg[78，79，80，81]。飲食與營(yíng)養(yǎng)多項(xiàng)研究證實(shí)，飲食中減少飽和脂肪，增加蔬菜水果、海魚和谷類纖維素?cái)z入，顯著降低已知心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率[82，83，84，85，86，87]，如DASH研究探討飲食與血壓的關(guān)系，證實(shí)富含水果、蔬菜、低脂肪飲食具有降壓作用[88，89]，婦女健康研究和健康醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)每天增加一種水果和蔬菜的攝取，可降低卒中危險(xiǎn)6％。缺乏體育鍛煉規(guī)律的體育鍛煉有益于延長(zhǎng)壽命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過(guò)降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。生理學(xué)機(jī)制包括減少血漿纖維蛋白原和血小板活性，增加血漿組織纖維蛋白溶解酶原激活劑活性和HDL濃度。研究顯示，通過(guò)體育鍛煉可以降低心血管事件危險(xiǎn)達(dá)30％-50％[78,80,90]，尤其是每天30分鐘的快步行走獲益更大[80,90]，即使輕到中等程度的鍛煉如慢走，同樣可使心腦血管獲益[91,92]。因此美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心以及國(guó)家健康學(xué)院公布的運(yùn)動(dòng)建議中推薦：每天進(jìn)行30分鐘以上中等強(qiáng)度的規(guī)律鍛煉[93,94]。肥胖和體脂肪分布超重和肥胖癥的發(fā)生除了遺傳因素外，主要原因是進(jìn)食過(guò)量、身體活動(dòng)過(guò)少。超重和肥胖癥是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌、結(jié)腸直腸癌、膽囊癌等多種腫瘤，睡眠呼吸暫停癥，內(nèi)分泌及代謝紊亂，脂肪肝等疾病重要的危險(xiǎn)因素?？刂品逝职Y是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素。CalleEE等對(duì)100萬(wàn)例健康人隨訪16年，亞組分析顯示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍[95]。對(duì)21414名健康男性醫(yī)生隨訪12.5年，與正常體重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度分別增加1.35倍和1.87倍，出血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度分別增加1.25倍和1.92倍[96]。25個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析顯示，體重平均降低5.1kg，收縮壓和舒張壓分別平均減少4.4和3.6mmHg[97]。一項(xiàng)meta分析探討體重指數(shù)（BMI）和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，納入全球57個(gè)研究，共900000例研究對(duì)象，平均隨訪8年，校正年齡、性別、吸煙和不同研究之間的差異，發(fā)現(xiàn)BMI在22.5-25kg/m2之間死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，總死亡率增加30％,其中心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40％，糖尿病、腎病和肝病總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加60-120％，呼吸系統(tǒng)疾病和其他疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20％。[98]。國(guó)內(nèi)進(jìn)行的多個(gè)大規(guī)模的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，隨著BMI水平的增加，冠心病事件、總腦卒中發(fā)?。ɑ蛩劳觯┪ｋU(xiǎn)顯著增加，但BMI過(guò)低（特別是在老年人）總死亡的危險(xiǎn)增加，BMI水平與總死亡呈“U”形關(guān)系[99]。我國(guó)超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年兒童，因此控制超重和肥胖是我國(guó)心血管一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改善不健康生活方式。共識(shí)1、平衡膳食l每天應(yīng)攝入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷類250-400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日飲水量1200ml。l限制飲酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。l減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內(nèi)，鉀鹽攝入≥