2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度樣本（五篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度樣本一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理實(shí)施院感委員會、職能部門、科室三級控制和管理體系。二、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院各相關(guān)部門進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)量的控制與管理。每年與各科室簽訂醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書，以確保各項(xiàng)管理目標(biāo)的落實(shí)。三、院感辦依據(jù)規(guī)范要求，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測工作，并及時反饋監(jiān)測結(jié)果，推動質(zhì)量改進(jìn)。每月參與由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織的醫(yī)院感染質(zhì)量控制檢查，同時不定期對全院各科室、各部門的醫(yī)院感染預(yù)防和控制規(guī)章制度及其實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制。每月檢查結(jié)果將形成書面材料，反饋至各科室。對于醫(yī)院感染質(zhì)量缺陷，實(shí)施跟蹤監(jiān)控，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)工作制度。將醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求納入考核評分體系，制定包括醫(yī)院感染控制評分標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。每月按照標(biāo)準(zhǔn)對各科室進(jìn)行考評，其中院感考核評分在醫(yī)療質(zhì)量控制總分中占一定比例，護(hù)理部則在護(hù)理質(zhì)量控制總分中占一定比例。五、手術(shù)室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。科主任作為科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，需切實(shí)履行職責(zé)，將醫(yī)院感染管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心任務(wù)，持續(xù)加強(qiáng)?？剖腋腥竟芾硇〗M依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對本科室醫(yī)院感染質(zhì)量進(jìn)行全面控制，及時發(fā)現(xiàn)并分析問題與不足，針對質(zhì)量缺陷制定改進(jìn)措施。檢查過程需做好登記、記錄并及時反饋。六、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考評結(jié)果不僅作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，也是各科室綜合考評的重要依據(jù)。同時，該結(jié)果也將作為職能部門負(fù)責(zé)人、各科主任及護(hù)士長考評的重要條件。以上“醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度”由感染辦根據(jù)上級要求精心擬定。2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度樣本（二）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，為確保我院醫(yī)院感染管理工作的有效實(shí)施，感染管理科參照《____三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合我院的實(shí)際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉科等科室的醫(yī)院感染質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。一、評價(jià)機(jī)制：1.醫(yī)院感染管理的評估包括日常評估、月度評估和季度評估。醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行常態(tài)化的日常評估；綜合評估每月進(jìn)行一次；季度評估由院長、護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科共同參與。所有評估應(yīng)詳細(xì)記錄，并由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。2.評分標(biāo)準(zhǔn)采用____分制，每個科室的滿分是____分，實(shí)際得分將從滿分中減去扣分。二、評估內(nèi)容：1.確保嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)。2.完善科室醫(yī)院感染管理的制度及執(zhí)行情況。3.制定并實(shí)施科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程。4.監(jiān)測臨床科室醫(yī)院感染的發(fā)生率及報(bào)告、登記情況，以及住院患者的監(jiān)控和醫(yī)院感染調(diào)查表的填寫質(zhì)量。5.定期或不定期檢查無菌技術(shù)規(guī)范和消毒隔離制度在病區(qū)的執(zhí)行，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等高風(fēng)險(xiǎn)科室。6.每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7.定期或不定期評估監(jiān)控小組的活動，包括消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況，以及醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量。8.每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況，并進(jìn)行分析反饋。9.每月檢查醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存工作。10.定期或根據(jù)需要檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。11.定期評估醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行情況，以及職業(yè)暴露后的報(bào)告和登記。12.定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。13.隨時抽查醫(yī)院感染相關(guān)知識，每半年評估一次科室內(nèi)部培訓(xùn)制度的執(zhí)行情況。三、反饋與整改：1.對于發(fā)現(xiàn)的問題，采取口頭和書面兩種方式反饋。2.提出整改建議，并設(shè)定整改期限，科室需書面提交整改措施。3.根據(jù)科室的整改措施和時間表，定期復(fù)核。如未進(jìn)行整改或整改不符合要求的，將報(bào)告給分管院長。四、將日常檢查、季度檢查及上級部門的檢查結(jié)果納入月度評估中。2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度樣本（三）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，為確保我院醫(yī)院感染管理工作的有效實(shí)施，感染管理科參照《____三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合我院的實(shí)際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉科等科室的醫(yī)院感染質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。一、評價(jià)機(jī)制：1.醫(yī)院感染管理的評估包括日常評估、月度評估和季度評估。醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行常態(tài)化的日常評估；綜合評估每月進(jìn)行一次；季度評估由院長、護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科共同參與。所有評估應(yīng)詳細(xì)記錄，并由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。2.評分標(biāo)準(zhǔn)采用____分制，每個科室的滿分是____分，實(shí)際得分將從滿分中減去扣分。二、評估內(nèi)容：1.確保嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)。2.完善科室醫(yī)院感染管理的制度及執(zhí)行情況。3.制定并實(shí)施科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程。4.監(jiān)測臨床科室醫(yī)院感染的發(fā)生率及報(bào)告、登記情況，以及住院患者的監(jiān)控和醫(yī)院感染調(diào)查表的填寫質(zhì)量。5.定期或不定期檢查無菌技術(shù)規(guī)范和消毒隔離制度在病區(qū)的執(zhí)行，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等高風(fēng)險(xiǎn)科室。6.每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7.定期或不定期評估監(jiān)控小組的活動，包括消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況，以及醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量。8.每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況，并進(jìn)行分析反饋。9.每月檢查醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存工作。10.定期或根據(jù)需要檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。11.定期評估醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行情況，以及職業(yè)暴露后的報(bào)告和登記。12.定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。13.隨時抽查醫(yī)院感染相關(guān)知識，每半年評估一次科室內(nèi)部培訓(xùn)制度的執(zhí)行情況。三、反饋與整改：1.對于發(fā)現(xiàn)的問題，采取口頭和書面兩種方式反饋。2.提出整改建議，并設(shè)定整改期限，科室需書面提交整改措施。3.根據(jù)科室的整改措施和時間表，定期復(fù)核。如未進(jìn)行整改或整改不符合要求的，將報(bào)告給分管院長。四、日常檢查、季度檢查及上級部門的檢查結(jié)果將作為考核指標(biāo)納入當(dāng)月的評估中。2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度樣本（四）1、嚴(yán)格遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》、《安徽省實(shí)施細(xì)則》等法規(guī)，執(zhí)行醫(yī)院感染質(zhì)量的管控與評估工作。2、定期執(zhí)行醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，確保疾病及特定部位感染率保持在以下水平：醫(yī)院現(xiàn)患率不超過____%；清潔手術(shù)切口感染率不高于____%；醫(yī)院感染病例的病原學(xué)送檢率不低于____%。3、每月執(zhí)行定期或隨機(jī)的監(jiān)督審查，所有標(biāo)準(zhǔn)均按照《利辛縣中醫(yī)院院感管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。4、強(qiáng)化對醫(yī)院感染控制關(guān)鍵部門的管理，核實(shí)這些部門的感染控制措施執(zhí)行情況。5、重視醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部位，涵蓋呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等。深入相關(guān)科室進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和考核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出反饋，并給出整改建議，同時監(jiān)督整改的成效。6、將院感質(zhì)量的監(jiān)督結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理框架內(nèi)，并嚴(yán)格執(zhí)行《利辛縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法》中的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。2024年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度樣本（五）1、嚴(yán)格遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》、《安徽省實(shí)施細(xì)則》等法規(guī)，執(zhí)行醫(yī)院感染質(zhì)量的管控與評估工作。2、定期執(zhí)行醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，確保疾病及特定部位感染率保持在以下水平：醫(yī)院現(xiàn)患率不超過____%；清潔手術(shù)切口感染率不高于____%；醫(yī)院感染病例的病原學(xué)送檢率不低于____%。3、每月執(zhí)行定期或隨機(jī)的監(jiān)督審查，所有標(biāo)準(zhǔn)均按照《利辛縣中醫(yī)院院感管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。4、強(qiáng)化對醫(yī)院感染控制關(guān)鍵部門的管理，核實(shí)這些部門的感染