婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢成熟性畸胎瘤伴高水平ＣＡ１９９的臨床意義病例分析專題報(bào)告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢成熟性畸胎瘤伴高水平ＣＡ１９９的臨床意義病例分析專題報(bào)告病例資料患者Ｊ，２６歲，未婚，有性生活史。因“查體發(fā)現(xiàn)ＣＡ１９９升高１月，進(jìn)而檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫物１８天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律，４～５ｄ／２８ｄ，量中，痛經(jīng)ＶＡＳ７分，均需口服止痛藥對(duì)癥治療。多年來均未行婦科體檢。１個(gè)月前當(dāng)?shù)伢w檢發(fā)現(xiàn)ＣＡ１９９６６７．９Ｕ／ｍｌ，ＣＡ１２５、ＣＥＡ、ＡＦＰ均正常。當(dāng)?shù)匦校校牛裕茫詸z查，提示右附件區(qū)含脂肪混雜密度占位９．４ｃｍ×５．３ｃｍ×６．１ｃｍ，伴輕度代謝，考慮畸胎瘤可能大；左附件區(qū)囊實(shí)性包塊２．７ｃｍ×２．９ｃｍ，生理性囊腫可能性大。無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急，無腹瀉、血便等癥狀，大便３～４ｄ一次，無排便困難。既往史無特殊。查體：右附件區(qū)可及約７ｃｍ×９ｃｍ囊實(shí)性包塊，活動(dòng)可，無明顯壓痛。入院后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：ＣＡ１９９４７１．８Ｕ／ｍｌ、ＣＡ１２５１９．３Ｕ／ｍｌ、ＡＦＰ３．３ｎｇ／ｍｌ、ＣＥＡ１．５ｎｇ／ｍｌ。ＡＭＨ０．９５ｎｇ／ｍｌ。擇期在全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見：右側(cè)卵巢內(nèi)可見直徑約１０ｃｍ囊實(shí)性多房腫物（圖１Ａ、Ｂ），內(nèi)含大量毛發(fā)和油脂；左側(cè)卵巢可見一直徑２．５ｃｍ卵泡樣結(jié)構(gòu)（圖１Ｃ），其余卵巢部分固縮。子宮及雙側(cè)輸卵管外觀未見異常。子宮直腸窩、雙側(cè)闊韌帶后頁和宮骶韌帶表面均有散在子宮內(nèi)膜異位癥病灶（圖１Ｄ），以紅色病灶和腹膜缺損、內(nèi)陷為主。予行右卵巢囊腫剔除術(shù)＋卵巢成形術(shù)＋盆腔腹膜內(nèi)異灶燒灼和左側(cè)骶韌帶內(nèi)異灶切除術(shù)。術(shù)后病理：（右側(cè)卵巢囊腫）成熟性畸胎瘤。術(shù)后第２天復(fù)查ＣＡ１９９３５８．７Ｕ／ｍｌ。術(shù)后２周復(fù)查ＣＡ１９９１５６．３Ｕ／ｍｌ。術(shù)后６周復(fù)查ＣＡ１９９８４Ｕ／ｍｌ病例警示ＣＡ１９９升高的臨床提示意義糖類抗原１９９（Ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅａｎｔｉｇｅｎ１９９，ＣＡ１９９）是抗人結(jié)腸癌細(xì)胞株抗體１１６ＮＳ１９９識(shí)別的高分子糖蛋白。胎兒的胃、腸和胰腺等上皮會(huì)分泌ＣＡ１９９，而成人血清濃度較低。ＣＡ１９９在正常胰、膽管細(xì)胞、胃、結(jié)腸、唾液腺上皮細(xì)胞均可表達(dá)，除對(duì)消化道腫瘤如胰腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌及肝癌有標(biāo)記作用外，同時(shí)ＣＡ１９９在卵巢惡性腫瘤診斷中亦有重要價(jià)值。卵巢上皮腫瘤也有約５０％的陽性表達(dá)，卵巢粘液性腺癌陽性表達(dá)率可達(dá)７６％，而漿液性腫瘤則為２７％，子宮內(nèi)膜癌及子宮頸管腺癌也可陽性，并且在婦科良性腫瘤中也被發(fā)現(xiàn)有一定表達(dá)［１］。ＣＡ１９９與成熟性囊性畸胎瘤的關(guān)聯(lián)卵巢畸胎瘤是最常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的１０％～２０％。多發(fā)生于年輕女性及幼女。９５％以上的卵巢畸胎瘤為成熟性、囊性，少數(shù)則為未成熟、實(shí)性。成熟性囊性畸胎瘤的惡變率估計(jì)為２％～４％，多見于絕經(jīng)后婦女［１］。卵巢畸胎瘤的來源目前已得到證實(shí)，各種成熟或未成熟的組織均分別來源于生殖細(xì)胞的三個(gè)胚層。例如甲狀腺組織、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)來源于內(nèi)胚層，骨骼、肌肉、脂肪組織來源于中胚層，神經(jīng)組織、皮膚及其附屬器來源于外胚層等［１－２］。卵巢成熟性畸胎瘤，又稱卵巢成熟性囊性畸胎瘤（ｍａｔｕｒｅｃｙｓｔｉｃｔｅｒａｔｏｍａ，ＭＣＴ），早期臨床診斷主要依靠查體、Ｂ超等。與惡性腫瘤不同，ＭＣＴ缺乏明確的腫瘤標(biāo)記物與其特異相關(guān)。但有研究提示ＣＡ１９９可作為畸胎瘤臨床診斷的重要參考指標(biāo)之一。國內(nèi)外相關(guān)研究提示，ＣＡ１９９似乎是唯一一個(gè)針對(duì)ＭＣＴ有一定臨床意義的腫瘤標(biāo)志物［３－７］，國內(nèi)資料的陽性率為３８．８％～５９％，國外文獻(xiàn)報(bào)道為３９．６％～８６％。且ＣＡ１９９水平的升高與腫瘤大小及重量成正相關(guān)，可以間接說明ＣＡ１９９來自于瘤體。但ＣＡ１９９的血清水平與腫瘤發(fā)生的單雙側(cè)無關(guān)。２０１９年一篇關(guān)于ＣＡ１９９對(duì)于ＭＣＴ診治價(jià)值的系統(tǒng)回顧和薈萃分析［７］，涉及４個(gè)電子數(shù)據(jù)庫檢索到的７項(xiàng)ＭＣＴ研究，包括９９５例患者，其結(jié)果也證實(shí)了ＣＡ１９９水平升高多見于腫瘤較大的患者，而此類患者卵巢扭轉(zhuǎn)率明顯升高。此研究強(qiáng)調(diào)了ＣＡ１９９作為ＭＣＴ診斷標(biāo)志物的重要性。至于ＣＡ１９９術(shù)后轉(zhuǎn)歸的情況，相關(guān)隨訪研究表明，ＣＡ１９９下降至正常的時(shí)間平均為術(shù)后２個(gè)月左右［２］。對(duì)于短期內(nèi)未明顯下降的病例，須進(jìn)一步全面檢查，以防漏診。遠(yuǎn)期的ＣＡ１９９再次升高也提示有復(fù)發(fā)的可能［３］。本例患者為年輕女性，平素?zé)o不適癥狀，因單位查體發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物ＣＡ１９９顯著升高，遂行ＰＥＴ－ＣＴ全身掃描發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)含脂肪混雜密度占位伴輕度代謝，考慮畸胎瘤可能性大。術(shù)中證實(shí)卵巢囊腫內(nèi)的油脂、毛發(fā)等組織結(jié)構(gòu)均十分典型。然而術(shù)后第２天復(fù)查ＣＡ１９９，沒有像預(yù)期的明顯下降，與我們前期熟悉的分泌雄性激素的腫瘤不太一致（該類腫瘤切除后，血清睪酮的水平下降很快），再次引起擔(dān)憂。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ＣＡ１９９的下降情況，術(shù)后６周復(fù)查ＣＡ１９９明顯下降至８４Ｕ／ｍｌ。本病例亦證實(shí)卵巢成熟性畸胎瘤可以伴有高水平的ＣＡ１９９升高，而這一現(xiàn)象往往與腫瘤體積密切相關(guān)，體積大的畸胎瘤更容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，應(yīng)積極手術(shù)治療，而惡性