心臟病學(xué)生家長和學(xué)校的協(xié)議書_第1頁
心臟病學(xué)生家長和學(xué)校的協(xié)議書_第2頁
心臟病學(xué)生家長和學(xué)校的協(xié)議書_第3頁
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心臟病學(xué)生家長和學(xué)校的協(xié)議書關(guān)鍵信息項(xiàng)協(xié)議書學(xué)生姓名學(xué)生學(xué)號(hào)學(xué)校名稱家長姓名家長聯(lián)系方式學(xué)生病史處理緊急情況的聯(lián)系方式學(xué)校責(zé)任家長責(zé)任學(xué)校提供的支持措施家長需提供的信息知情同意條款協(xié)議有效期違約責(zé)任爭議解決方式協(xié)議書協(xié)議書1.學(xué)生信息學(xué)生姓名：______學(xué)生學(xué)號(hào)：______學(xué)校名稱：______2.家長信息家長姓名：______家長聯(lián)系方式：______3.學(xué)生病史家長需提供學(xué)生的詳細(xì)病史，包括但不限于：診斷日期醫(yī)生姓名過往治療記錄4.緊急情況處理醫(yī)生姓名：______醫(yī)生聯(lián)系方式：______其他緊急聯(lián)系人：______5.學(xué)校責(zé)任提供適合心臟病學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境在緊急情況下立即采取醫(yī)療救助措施定期與家長溝通學(xué)生的健康狀況6.家長責(zé)任提供學(xué)生最新的健康信息確保學(xué)生遵循醫(yī)囑在學(xué)校安排的健康教育活動(dòng)中積極參與7.學(xué)校支持措施定制化的學(xué)習(xí)計(jì)劃適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間運(yùn)動(dòng)限制措施8.知情同意家長確認(rèn)已充分了解學(xué)生的病情及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并同意學(xué)校為學(xué)生提供必要的支持與服務(wù)。9.協(xié)議有效期本協(xié)議書自簽署之日起生效，有效期為______年。10.違約責(zé)任若一方未能履行協(xié)議中的責(zé)任，需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。11.爭議解決方式因本協(xié)議引起的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向所在地法院提起訴訟。簽署家長簽名：______日期：______學(xué)校代表簽名：______日期：

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