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文檔簡介
肺血栓栓塞癥用心游走每一個(gè)日子1定義◆肺栓塞(PE
)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血
檢檢塞、贍肪檢塞綜合征,羊水檢塞、空念檢塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。
肺血栓是最常見肺栓塞。
可導(dǎo)肺心病。
15%
發(fā)生桓死◆深靜脈血栓形成(DVT)D
2高危人群:◆
1重大手術(shù)后。(心臟搭橋手術(shù))
2下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨盆骨折、髖
關(guān)節(jié)置換手術(shù))
3深靜脈栓塞史或深靜脈炎(原發(fā)病、置管)
4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長期臥床不起。{下肢血栓}6廷娠和產(chǎn)后。
7其它:>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài),腫
瘤、口服避厚藥物等。D
3病理與病理生理◆50
~
90
%
來源于下肢深靜脈◆多部位多見◆栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞,引起肺動(dòng)脈
高壓,肺心病
神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、D
4臨床癥狀◆
常
見癥狀有:
1、突然出現(xiàn)的呼吸困難;
2、胸痛;
3
、暈厥;有時(shí)候是唯一的癥狀4、煩躁5、咯血;6、咳嗽;心悸D5體征:
一、呼吸系統(tǒng):呼吸頻率快,紫紺。雙肺可聞哮鳴音,濕羅音,偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征;
二、心臟體征:心率快,P2
元進(jìn)及收縮期雜音;三炎瓣反流性雜音;心包摩擦音或胸膜心包摩擦音;可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛;肝頸回流征(+)等。
三、下肢靜脈炎或栓塞的體征:有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm
以上,骸骨上15cm,下10cm)
局部壓痛及皮溫升高。D
6危急管理
1緊急呼叫◆2準(zhǔn)備急殺設(shè)備芽◆3逼知醫(yī),護(hù)急救小組D
7輔助檢查:
一、血?dú)夥治?,D
二聚體強(qiáng)陽性(>500
mg/
I);
PaO?
下降
降。
二、X光胸片:典型的改變是呈葉段分布的三角形
影,
也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.
小的梗塞者X光片完全正常??珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改度(見肺源性心臟病)
。D
8
三、心電圖檢查:急性肺栓塞的典型EKG
改變是QRS
電軸右偏。肺型P波
,SI,
QIIITIII
型(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深,III
導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T
波倒置)。但典型改變的陽性率低
。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),數(shù)
天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。D
9
四、
超聲心動(dòng)圖:可見心室增大,了解肺
動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞;
五
、快
速螺旋CT
或超高速CT
增強(qiáng)掃描:可顯示段以上的大血管栓塞的情況;
六、核磁共振(MRI):
可
顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。D
10◆七、愛射性核素肺逼念/灌注(V/Q)
掃指:日前
常用的元到性診斷PE的首方法。典型的改變是肺通氣掃描正常,而灌注呈典型缺損
(按葉段分布的V/
Q不匹
配)。對(duì)
亞
段以上的病
變的陽性率>95%。V/Q
顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞:肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V/
Q不匹配);(2)
可疑肺栓塞:通氣和灌注均缺損,可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞,診斷意義不大。(
3)基本排除肺栓塞:灌注顯像正常。D
11◆八
、肺動(dòng)
脈造影(CPA):CPA
是目前診斷PE最可
靠的方法,可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。
1、臨床癥狀高度可疑PE,
肺通氣,灌注
掃描不能確診
。又不能排除PE
者;
2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。
九、下肢深靜脈檢查:
1、血管超聲多普勒檢查
2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。D
12◆一
、有
存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者,尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者,有以下臨床表現(xiàn)
者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣健、勞力性呼吸困難和紫紺,又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難,胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)
征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭,可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.
基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn),但經(jīng)過抗感染治序無數(shù),或者不明原因的急性胸膜炎等,亦要潼意PE
的可能性。D
13
二
、對(duì)
可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)
薄層螺旋CT
或超高速薄層CT
增強(qiáng)掃描,或
ECT
(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂PE者,應(yīng)爭取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。
、
需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。D
14鑒別診斷一、冠心病二
、肺炎三
、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液
六、暈厥七、休克D
15l.一般處理:宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù),臥床1-2周,劇烈痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心表竭(多巴腔等)3.
防治休克。4.
改善氧合和通氣功能吸氧或無例面罩通氣,時(shí)氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療
一、急救措施D
16胸
要
二、
溶栓治療
1、溶栓指征:大面積PTE
在2周內(nèi)
2、絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血
3、相對(duì)禁忌:手術(shù)、分晚、活檢、出血疾
病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。D
17◆4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng):◆
主要的并發(fā)癥是出血,發(fā)生率約為18-27%。
因此應(yīng)該注意◆
1)在溶栓期向應(yīng)避免作穿刺,要使用保留針頭。
2
)
要
監(jiān)
測
血
小
板
,D-
二聚休,凝血酶原時(shí)向(PT),全血凝固時(shí)向(ACT),活化的部分疑血活酶時(shí)向APTT。
3)如有出血時(shí)予以以羥基節(jié)臟或6-氫基已酸治療;嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮金血。D
18
5、常用溶栓藥物及抗凝藥物:(1)
溶栓藥物與用法
:①
尿激酶(Urokinase)
用法2
萬u
/kg
溶于0.9%N.S100ml
或5%GS100ml
中,2小
時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶:25萬IU,30min
;后10萬IU/h,
連
續(xù)24h。③
rt—PA
成人用50~100
m
g
溶
于
0.9
%N.S100ml
或5%GSI00ml
中,2.小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。D
19
三、抗凝治療:溶栓結(jié)束后,2
~4小時(shí)測APTT
,
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