教學(xué)查房-房顫課件

病例匯報(bào)患者沈翠英，女，65歲，農(nóng)民，系“發(fā)作心悸2天”入院?，F(xiàn)病史：患者2天前夜間1點(diǎn)在無明顯誘因下發(fā)作心悸，自覺心跳快，節(jié)律亂，稍伴胸悶、頭昏，無明顯視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)2小時(shí)左右緩解，發(fā)作時(shí)無暈厥，無意識(shí)障礙，無胸痛及其他部位反射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示陣發(fā)性房顫，予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)（具體治療不詳），現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診擬“心律失常-陣發(fā)性房顫”收住院，病程中患者無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無腹瀉黑便，飲食、睡眠尚可，大小便正常，近期體重未見明顯下降。病例匯報(bào)既往史：

既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷和手術(shù)史，否認(rèn)血吸蟲病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生原籍，無疫區(qū)生活史及疫水接觸史，無吸煙飲酒不良嗜好，否認(rèn)放射性物質(zhì)長期接觸，無冶游史。病例匯報(bào)月經(jīng)史：初潮年齡14歲，經(jīng)期5-7天/28-31天，已絕經(jīng)?；橛罚阂鸦橐延胰思白优w健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。入院檢查血常規(guī)：WBC:4.48*10^9/LRBC:4.2*10^12/LHB:119g/L甲狀腺功能：促甲狀腺激素：5.47uIU/mlBNP：221pg/ml，心肌酶未見明顯異常。尿、大便常規(guī)：未見明顯異常肝腎功能：未見明顯異常電解質(zhì)：未見明顯異常血糖血脂：未見明顯異常凝血功能：未見明顯異常D-二聚體：0.22g/L腫瘤標(biāo)志物：未見明顯異常感染性疾病篩查：未見明顯異常糖化血紅蛋白：未見明顯異常入院檢查心臟彩超左室舒張功能減退。二、三尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣少量返流，入院檢查頸部血管彩超入院檢查冠脈CTA入院診斷入院診斷：心律失常-陣發(fā)性房顫入院治療改善循環(huán)：丹參酮、前列地爾目前情況目前情況：生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無胸骨壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。深入學(xué)習(xí)

房顫的臨床表現(xiàn)

房顫的分類

房顫的相關(guān)治療4321

房顫的病因及發(fā)生機(jī)制5總結(jié)心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%病因：房顫的病因及發(fā)生機(jī)制

絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病：在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心?。涸谥欣夏耆巳褐惺亲畛Ｒ姷牟∫?、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病6、先心病多見于房間隔缺損，年齡越大房顫發(fā)生率越高7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫。常見疾病房顫的病因及發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制心房肌壁薄 不同部位相差較大，房內(nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期(ERP)較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大交感興奮---心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn)迷走興奮---ERP縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部遺傳因素：具體不詳。

房顫的病因及發(fā)生機(jī)制房顫的臨床表現(xiàn)臨床癥狀

很多房顫患者是無癥狀的

其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風(fēng)健康心臟房顫房顫的臨床表現(xiàn)房顫癥狀的起因房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失血液動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀CO房顫的臨床表現(xiàn)分類按持續(xù)時(shí)間（新版指南）：

首診房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（常≤45h），可以自行終止持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫

按心室率：

緩慢型：HR＜50次/分一般型：HR

50-100次/分快速型：HR

≥100次/分較快型：HR

≥130次/分極快型：HR

≥180次/分(極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn))房顫的相關(guān)治療抗栓治療同步直流電復(fù)律

導(dǎo)管消融治療4123藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制

急性房顫的處理5房顫的相關(guān)治療一、抗栓治療針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡＞75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊摺Ｔ趯?duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS—BLED評(píng)分。房顫的相關(guān)治療CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9房顫的相關(guān)治療AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2口服抗凝藥1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1口服抗凝藥或者阿司匹林75-325mg；首選口服抗凝藥無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者房顫的相關(guān)治療抗凝治療原則保持INR2.0～2.5可能較為適合中國人群。對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.0~3.0三個(gè)星期后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。（2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù)。急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在3~4周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。房顫的相關(guān)治療HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分房顫的相關(guān)治療嚴(yán)重出血處理當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血，可采取以下治療措施（1）停用華法林：停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。（2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素K1可在24h內(nèi)將INR降至正常，但應(yīng)注意高劑量的維生素K1可過度降低INR，并在1周內(nèi)再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳。（3）輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù)合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應(yīng)用房顫的相關(guān)治療二、藥物轉(zhuǎn)律以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達(dá)龍、索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)證）。對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：（１）無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）；（２）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）；（３）對(duì)于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（Ⅱａ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）；（４）有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥（Ⅱ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ），但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血性心力衰竭等（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ／Ｃ）；若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）。另外：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）。房顫的相關(guān)治療

常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量

藥物初始劑量維持劑量風(fēng)險(xiǎn)胺碘酮5mg/kg靜脈推注＞1小時(shí)50mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)間延遲氟卡尼2mg/kg靜脈推注＞10min或200～300mg口服無相關(guān)報(bào)道不適合有器質(zhì)性心臟病的患者；可能延長QRS時(shí)程和QT間期，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)1:1房室傳導(dǎo)增加室率.伊布利特1mg靜脈推注，＞10min1mg靜脈推注﹥10min，間隔10min延長QT間期和尖端扭轉(zhuǎn)性室（TdP），監(jiān)測到異常的T-U波或QT間期延長，減慢心室率普羅帕酮2mg/kg靜脈推注＞10min，或450～600mg口服.不適合有器質(zhì)性心臟病的患者，可能延長QRS時(shí)程，輕度減慢室率，由于轉(zhuǎn)為房撲時(shí)1:1房室傳導(dǎo)，可能增加心室率決奈達(dá)龍3mg/kg靜脈推注＞10min第二次2mg/kg靜脈推注＞10min，間隔15min后目前只在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)房顫的相關(guān)治療三、同步直流電復(fù)律DCC對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)２個(gè)或２個(gè)以上的Ｐ波，才記為轉(zhuǎn)律成功。對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律（Ⅰ類適應(yīng)證）；直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（Ⅱａ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）。除非已經(jīng)過3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間＜48小時(shí)，否則都需要排除心房血栓。如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。院外/救護(hù)車內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行DCC。電復(fù)律后，需要對(duì)于患者行3小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測后才可允許離院。對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用DCC房顫的相關(guān)治療四、導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬建議分類等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC房顫的相關(guān)治療五、急性房顫的處理流程

急性房顫（＜48小時(shí)）↓是←血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→否↓↓電復(fù)律是←器質(zhì)性心臟病↓↓靜注胺碘酮否↓靜注氟卡尼