醫(yī)學(xué)教材 鼻咽癌的放射治療技術(shù)

鼻咽癌的放射治療技術(shù)鼻咽癌的放射治療技術(shù)鼻咽癌的放射治療技術(shù)鼻咽癌概述鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma,NPC）是我國最為常見的頭頸部惡性腫瘤。大約90%以上都是低分化鱗癌，其次為高分化鱗癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等則少見。因其病理分化差，故頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，就診時約80%患者都伴有頸部淋巴結(jié)腫大。鼻咽癌的主要根治性治療手段為放射治療，放療后五年生存率超過50%。2021/4/272鼻咽癌概述鼻咽癌（Nasopharyngealcarcinoma,NPC）是我國最為常見的頭頸部惡性腫瘤。大約90%以上都是低分化鱗癌，其次為高分化鱗癌和未分化癌，腺癌和囊腺癌等則少見。因其病理分化差，故頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，就診時約80%患者都伴有頸部淋巴結(jié)腫大。鼻咽癌的主要根治性治療手段為放射治療，放療后五年生存率超過50%。2021/4/272鼻咽癌放療需要解決的問題照哪里？1怎么照？2照多少？3如何保證照準(zhǔn)了？42021/4/273鼻咽腔解剖鼻咽腔(nasopharynx)是位于鼻腔后部，口咽上方的近似六面體腔隙。分頂、頂后壁、兩側(cè)壁、前壁及底壁。其前界為后鼻孔，上界為蝶骨體，后界為斜坡和第1、2頸椎，下界為軟腭，兩側(cè)壁由耳咽管及其周圍的軟組織構(gòu)成。在其側(cè)壁正對下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口(phary—ngealopeningofauditorytube)，通中耳鼓室。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起稱咽鼓管圓枕(tubaltorus)。咽鼓管圓枕的后方與咽后壁之間的縱形深窩，稱咽隱窩(pharyngealrecess)，是鼻咽癌的好發(fā)部位。2021/4/274鼻咽癌照射范圍局部原發(fā)灶：浸潤廣泛，常超越鼻咽腔而侵及咽旁間隙、顱底、軟腭、口咽、頸椎。結(jié)論：需要照射局部原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)頸部淋巴引流區(qū)：常見轉(zhuǎn)移到頸深上淋巴結(jié)和頸后淋巴結(jié)，向下引流入下頸和鎖骨上淋巴結(jié)。N0患者頸部有38%復(fù)發(fā)幾率。2021/4/275鼻咽癌放療體位及其固定體位：一般取正中仰臥位，頭平架，C形枕，頭部自然后仰，頭頸肩膜固定。以保證病人治療過程中的精確性和重復(fù)性。2021/4/276鼻咽癌照射方式常規(guī)照射（普照）三維適形調(diào)強放射治療（IMRT）2021/4/277鼻咽癌照射方式

鼻咽癌的常規(guī)照射2021/4/278常規(guī)放療原則能量選擇原發(fā)灶：Co60γ射線或4-8MV加速器X射線頸部淋巴結(jié)和頸部轉(zhuǎn)移灶：第一階段用Co60γ射線或4-8MV加速器X射線，第二，第三階段可用電子線加量。2021/4/279常規(guī)放療原則2.放療射野射野原則“小而不漏”，最大限度的包括腫瘤組織，最少范圍的損傷正常組織。盡量不要在一個腫塊上分野。兩個相鄰照射野之間，不應(yīng)存在劑量重疊和漏射區(qū)域。2021/4/2710常規(guī)放療原則常用照射野面頸聯(lián)合野原發(fā)腫瘤照射范圍：耳前野頸部淋巴引流區(qū)照射范圍：頸部切線野2021/4/2711常規(guī)放療原則放療劑量鼻咽部：根治劑量:60-70Gy/6-7w

姑息劑量：30-50Gy/3-5w頸部淋巴引流區(qū)：根治劑量：60-80Gy/6-8w

預(yù)防劑量：50-55Gy/5-6w顱底：若顱底有骨質(zhì)破壞或顱神經(jīng)受侵，根治量完成后應(yīng)縮野追加15-20Gy/1.5-2w2021/4/2712常規(guī)放療方案常規(guī)照射可分為三個階段：第一段左右對穿面頸聯(lián)合野+下頸切線野

6MVX射線照射36-40Gy/18-20F2021/4/2713常規(guī)放療方案（第一階段）270°照射野BEV90°照射野BEV2021/4/2714面頸聯(lián)合野一般采用90度和270度等中心對穿照射。射野上界：顱底線。下界：環(huán)狀軟骨水平。前界：鼻腔有轉(zhuǎn)移，應(yīng)包括整個鼻腔并避開眼球，無轉(zhuǎn)移者應(yīng)將前界放至鼻中隔二分之一處，以硬腭為界避開牙齒。后界：頸部皮膚后緣。2021/4/2715CompanyLogo常規(guī)放療方案（第一階段）0°下頸切線野BEV下頸切線野：一般與面頸聯(lián)合野無縫連接。使用單一照射野源皮距0°垂直照射。上界：環(huán)狀軟骨水平。下界：鎖骨下緣。兩側(cè)界：位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣（避開肩鎖關(guān)節(jié)），中央擋鉛三公分來遮擋脊髓。2021/4/2716常規(guī)放療方案（第一階段）左右對穿等劑量曲線劑量分布2021/4/2717常規(guī)放療方案（第一階段）下頸切線野等劑量曲線分布2021/4/2718常規(guī)放療方案第二段

面頸聯(lián)合野后界前移避開腦干和脊髓，其他邊界與第一段相同；

后上頸部采用9-12MeV電子線照射；

下頸切線野與第一段相同；

總量照射10-14Gy/5-7F

2021/4/2719常規(guī)放療方案（第二段）270°面頸聯(lián)合野縮野后BEV270°電子線照射BEV2021/4/2720常規(guī)放療方案（第二段）90°面頸聯(lián)合野縮野后BEV90°電子線照射BEV2021/4/2721常規(guī)放療方案（第二段）下頸切線野邊界一般不變，但最好移動上界，改為其他位置，以避免出現(xiàn)劑量重疊區(qū)域或漏照區(qū)域一直在此。2021/4/2722常規(guī)放療方案（第二段）第二段治療等劑量曲線分布2021/4/2723常規(guī)放療方案第三段縮野照射放療前的CTV區(qū)域，原發(fā)灶采用6MVX射線追加到70-80Gy；頸部淋巴結(jié)采用電子線適形野垂直照射追加到60-70Gy。若為N0患者可不再照射。2021/4/2724常規(guī)放療方案（第三段）第三段治療BEV2021/4/2725常規(guī)放療方案（第三段）第三段治療等劑量曲線分布2021/4/2726鼻咽癌常規(guī)放療缺陷高劑量照射體積過大靶區(qū)內(nèi)劑量分布不均勻靶區(qū)劑量難以提高而影響局部控制率增加相鄰野間的銜接處有劑量重疊或劑量脫漏正常組織和危及器官受量過高早、晚期組織反應(yīng)明顯2021/4/2727鼻咽癌照射方式

鼻咽癌是IMRT治療的理想對象鼻咽癌治療以放射治療為主大體腫瘤形狀極不規(guī)則周圍危及器官（OAR）多，且與靶區(qū)的解剖關(guān)系重疊或交叉不同大體靶區(qū)內(nèi)所需控制劑量有差異治療位置固定好，器官動度小生存期長，生活質(zhì)量應(yīng)予提高2021/4/2728鼻咽癌照射方式

鼻咽癌IMRT治療的優(yōu)勢高劑量區(qū)劑量分布基本和靶區(qū)三維形狀一致靶區(qū)內(nèi)劑量能按處方劑量要求分別有效提高放射治療增益比-物理效應(yīng)、生物效應(yīng)提高腫瘤局部控制率、生存率改善患者生存治療2021/4/2729鼻咽癌照射方式

三維適形調(diào)強放射治療

(IMRT)2021/4/2730IMRT流程CT定位靶區(qū)勾畫逆向計劃設(shè)計治療復(fù)位計劃驗證2021/4/2731IMRT鼻咽癌首程根治性放療的調(diào)強計劃主流照射方式是采用SIB（SimutaneousIntergrateBoots同期加量調(diào)強放射治療)的照射方式：把原發(fā)灶、腫大淋巴結(jié)和頸部預(yù)防性照射區(qū)作為不用的靶區(qū)，同時給予不同劑量的照射。根據(jù)靶區(qū)形狀、大小與臨近重要器官的位置關(guān)系采用共面或非共面照射，一般設(shè)置7-9個固定適形野。所設(shè)的固定適形野可以等角度分布，也可以根據(jù)淋巴結(jié)的走向有所改變。2021/4/2732IMRTIMRT7野設(shè)計IMRT9野設(shè)計2021/4/2733IMRT逆向調(diào)強的方式就是先給腫瘤和重要器官的劑量限制條件。例如原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)劑量要達到65-75Gy，頸部預(yù)防性淋巴結(jié)要達到50-55Gy?；紓?cè)腮腺的平均劑量要小于28Gy，健側(cè)的要小于26Gy，晶體要小于8Gy，眼球和視神經(jīng)要小于45Gy，腦干小于45Gy，眼球小于42Gy等。將這些條件帶入計劃系統(tǒng)。2021/4/2734IMRT2021/4/2735IMRT通過人工調(diào)整參數(shù)，計劃系統(tǒng)會自動優(yōu)化出各個射野內(nèi)的劑量強度分布。2021/4/2736IMRT計劃系統(tǒng)會自動將這些劑量強度分布轉(zhuǎn)化為MLC，也就是子野。轉(zhuǎn)化后再通過大量計算得到各個子野MU。這種劑量分布和計劃者給定的劑量限制條件有很大關(guān)系。如果計劃結(jié)果不滿意，可以通過修改射野方向，限制條件等反復(fù)優(yōu)化。但是限制條件太苛刻，計劃結(jié)果將很難達到。2021/4/2737IMRT與常規(guī)放療對比常規(guī)放療等劑量曲線分布涂抹方式顯示2021/4/2738IMRT與常規(guī)放療對比IMRT等劑量曲線分布涂抹方式顯示2021/4/2739鼻咽癌放射治療QA驗證常規(guī)放療需要攝取驗證片，驗證勾畫靶區(qū)是否和照射靶區(qū)一致。此過程在定位模擬機上進行。IMRT需要驗證計劃通過率，一般來說使用伽馬分析法，3mm3%的通過率要達到90%以上才可使用，另外也需要攝取靶區(qū)驗證片。