中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-肺系病證

肺系病證

感冒

要點(diǎn)：

1.感冒的概念

2.感冒的病因病機(jī)

3.感冒的診斷與病證鑒別

4.感冒的辨證論治

5.感冒的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

6.感冒的預(yù)防調(diào)護(hù)

【要點(diǎn)一】感冒的概念

感冒是感受觸冒風(fēng)邪、邪犯衛(wèi)表或者時(shí)行病毒而引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、

惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等為主要臨床表現(xiàn)的一種外感病證。

思考？

1.病因；2.病性；3.病位。

【要點(diǎn)二】感冒的病因病機(jī)

外感風(fēng)邪（夾四時(shí)不正之氣）

時(shí)氣太過非時(shí)之氣

冬季中寒（風(fēng)寒）

春季。熱（風(fēng)熱）梅雨T濕

秋季T燥（風(fēng)燥）夏季T暑濕

寒溫失調(diào)從口鼻（肺竅）

過度勞累肺衛(wèi)調(diào)節(jié)皮毛入侵（肺合）

起居情志功能失常

,感冒

病后未復(fù)正氣虛弱

稟賦偏差媵理空虛

年老體弱?1病因；2邪侵途徑；3病位；編性建柳機(jī)。

【要點(diǎn)三】感冒的診斷與病證鑒別

一診斷依據(jù)

1.臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風(fēng)或惡寒,

或有發(fā)熱等。若風(fēng)邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀。

2.時(shí)行感冒多呈流行性，在同一時(shí)期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多為高

熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。

3.病程一般3?7日，普通感冒多不傳變，時(shí)行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜?，變生它病?/p>

4.四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。

【要點(diǎn)三】感冒的診斷與病證鑒別

感冒與西醫(yī)病名的關(guān)系（拓展）

普通上呼吸道感染（普通感冒）

一參考中醫(yī)學(xué)普通感冒論治

流行性感冒

一參考中醫(yī)學(xué)的時(shí)行感冒來論治

【要點(diǎn)三】感冒的診斷與病證鑒別

二、類證鑒別

L普通感冒與時(shí)行感冒的鑒別

普通感冒時(shí)行感冒

風(fēng)邪夾雜時(shí)氣（風(fēng)夾四時(shí)不正之

病因時(shí)行病毒

氣）

傳染雖有時(shí)也具有，但不似時(shí)行感冒

流行性

性那樣呈流行性

臨床證候復(fù)雜、較重，病程較長。每次流行的病證特點(diǎn)區(qū)別甚

鼻竅證+衛(wèi)表證

表現(xiàn)遠(yuǎn)。

病機(jī)病情變化較復(fù)雜，多有傳變現(xiàn)象，但又與典型的溫病或傷

外邪停襲肺衛(wèi)，多不傳經(jīng)

特點(diǎn)寒的傳變規(guī)律不盡吻合。

【要點(diǎn)三】感冒的診斷與病證鑒別

二、類證鑒別

2.感冒與風(fēng)溫病早期的鑒別

感冒一一發(fā)熱多不高，或無熱，以解表宣肺藥即可汗出熱退身涼，病勢輕，病程短，不傳變，預(yù)后好。

風(fēng)溫一一初起癥狀與感冒類似，但病勢急驟，熱勢較高，汗出后不易迅速退去，咳嗽、胸痛、頭痛較

劇，傳入營血可見神昏、澹語、驚厥。

【要點(diǎn)四】感冒的辨證論治

一、感冒的辨證要點(diǎn)

（-）本病病位在肺衛(wèi)，辨證屬表實(shí)證。

分清風(fēng)寒、風(fēng)熱（寒熱鼻咽舌脈）、暑濕

（二）明晰體虛感冒

虛人感冒：年老，多病，病后，體質(zhì)；反復(fù)感邪發(fā)病，病程長，兼有氣血陰陽虛損癥狀。

氣虛感冒：氣虛證（平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感）+風(fēng)寒表證。

陰虛感冒：陰虛證（口干咽燥，干咳少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)）+風(fēng)熱表證。

思考？

1.辨證風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕感冒；2.辨虛人感冒。

【要點(diǎn)四】感冒的辨證論治

二、感冒的治療原則

基本原則一一解表達(dá)邪

《素論?陰陽應(yīng)象大論》：其在皮者，汗而發(fā)之

風(fēng)寒一一辛溫發(fā)汗；表寒里熱一表里雙解（拓展）

風(fēng)熱——辛涼清解；

暑濕——清暑祛濕解表；

虛體感冒——扶正解表。

1.風(fēng)寒束表

證候主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時(shí)流清涕，咽癢，咳

嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。

證機(jī)概要：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，媵理閉塞，肺氣不宣。

治法：辛溫解表。

1.風(fēng)寒束表

代表方：荊防達(dá)表湯、荊防敗毒散

方解：

荊芥防風(fēng)一一辛溫散寒羌活獨(dú)活------上一下

柴胡一一有太有少前胡茯苓一一祛痰止咳

枳殼桔梗一一有升有降，寬胸祛痰

甘草桔梗一一利咽緩燥（桔梗湯/傷寒論）

川葛獨(dú)活------頭一足

加減：

表寒重，頭身痛，憎寒發(fā)熱，無汗一一配麻黃、桂枝增強(qiáng)發(fā)表散寒之功：

表濕較重，肢體酸痛，頭重頭脹，身熱不揚(yáng)——加羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，或用羌活勝濕湯加減。

羌活勝濕湯——疏風(fēng)祛濕（風(fēng)濕頭痛）

強(qiáng)活剩世，兇境獨(dú)房墻草高

川茸、蔓荊子、獨(dú)活、防風(fēng)、羌活、甘草、藁本

2.風(fēng)熱犯表

證候主癥：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫

疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。

證機(jī)概要：風(fēng)熱犯表，熱郁肌媵，衛(wèi)表失和，肺失清肅。

治法：辛涼解表

2.風(fēng)熱犯表

代表方：銀翹散或蔥豉桔梗湯

常用藥：金銀花、連翹、淡豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛苒子、桔梗、甘草。

方歌：豬吃草簾脖子更白（竹豉草連薄桅梗白）

淡竹葉淡豆豉甘草連翹薄荷桅子桔梗蔥白

加減：風(fēng)寒外束，入里化熱，熱為寒遏，煩熱，惡寒，少汗，咳嗽氣急，痰稠，聲啞，苔黃白相兼一一

石膏合麻黃內(nèi)清肺熱，外散表寒。

3.暑濕傷表

證候主癥：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，

或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脫痞，泛惡，腹脹，大便或?yàn)V，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。

證機(jī)概要：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清。

治法：清暑祛濕解表

3.暑濕傷表

代表方：新加香菁飲（新嫁鄉(xiāng)儒，婆俏豆花香）

常用藥：金銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香菁、厚樸、扁豆花

香雷——夏月之麻黃；發(fā)汗力強(qiáng)，注意計(jì)量。夏季感受外寒，里有暑熱夾濕。癥見惡寒、發(fā)熱、無汗

等。

虛體感冒

1.氣虛感冒

證候主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，

反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。

證機(jī)概要：氣虛衛(wèi)弱，風(fēng)寒乘襲，氣虛無力達(dá)邪。

治法：益氣解表

代表方：參蘇飲

常用藥：黨參、甘草、茯苓、紫蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗。

加減：

表虛自汗，易傷風(fēng)邪一一常服玉屏風(fēng)散益氣固表，預(yù)防及善后；

惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫，語音低微，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力一一陽虛感冒一一助陽益氣，解表散

寒一一再造散加減。

黃英、人參、桂枝、甘草、熟附子、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、川苜、煨生姜

虛體感冒

2.陰虛感冒

證候主癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干咽燥，干咳少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：陰虧津少，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和，津液不能作汗。

治法：滋陰解表。

虛體感冒

2.陰虛感冒

代表方：加減酸蕤湯。

常用藥：玉竹、甘草、大棗、淡豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇。

蕨蕤：玉竹，滋陰但不礙邪。感冒慎用滋膩之品。

白薇：涼血，益陰，且清泄肺熱而透邪、清退虛熱。

一般涼血藥，掌握不好會(huì)影響發(fā)汗解表。

【要點(diǎn)五】感冒的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

寒包火感冒

表寒里熱一解表清里，表里雙解——麻杏石甘湯

病機(jī)一素有內(nèi)熱，又感風(fēng)寒

風(fēng)寒未解，內(nèi)已化熱

臨床表現(xiàn)一風(fēng)寒表證：發(fā)熱、惡風(fēng)寒、無汗、頭身痛等

里熱證：心煩、口渴、咽痛、咳嗽氣急、痰黃、黏稠、漫赤便秘等

謹(jǐn)防變證和壞證

1.要把邪氣驅(qū)散干凈

2.不要輕易或過早言補(bǔ)，恐留邪或使邪內(nèi)傳

3.治療虛人感冒，于益氣溫養(yǎng)或滋陰養(yǎng)血之時(shí)，一定注意標(biāo)本，注重解表

4.選擇補(bǔ)而不易留邪之品

5.不要冰伏其邪，而當(dāng)辛散

6.中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)疾病多一些認(rèn)識(shí)

7.提醒病人合理治療、調(diào)護(hù)

【要點(diǎn)六】感冒的預(yù)防調(diào)護(hù)

習(xí)題：下列哪項(xiàng)不是時(shí)行感冒的特征（）

A.傳染性大

B.病情較重

C.不限季節(jié)

D.易于流行

E.不易傳變

。[答疑編號(hào)700878010101]

【正確答案】E

習(xí)題：患者，男性，43歲，身熱，微惡風(fēng)，汗少，頭昏重脹而痛，心煩口渴，胸悶惡心，小便短赤,

舌苔薄黃膩，脈濡數(shù)。此患者應(yīng)診斷為（）

A.感冒風(fēng)寒

B.感冒風(fēng)熱

C.感冒暑濕

D.時(shí)行感冒

E.體虛感冒

2[答疑編號(hào)700878010102]

【正確答案】C

咳嗽

【要點(diǎn)一】咳嗽的概念

咳嗽是指肺失宜降，肺氣上逆作聲，或伴咯吐痰液而言。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，

一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

【要點(diǎn)二】咳嗽的病因病機(jī)

六淫外邪（風(fēng)夾寒熱燥）侵襲肺衛(wèi)宣肅失常

情志失調(diào)肝失條達(dá)氣郁化火上逆犯肺

飲食不當(dāng)脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生上干于肺肺失宣肅

反復(fù)外感肺氣上逆

肺疾久延日久傷肺肺氣虛弱肅降無權(quán)

他臟病變肺陰耗傷肺失濡潤

肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，

自外擊之則鳴：勞欲情志，飲食炙燃之火自內(nèi)攻之則亦鳴。

【要點(diǎn)三】咳嗽的診斷與病證鑒別

(-)診斷依據(jù)

臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰。

外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，初起常兼肺衛(wèi)癥狀，邪實(shí)。

內(nèi)傷咳嗽：多是宿病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多兼他臟病證，邪實(shí)正虛。

(二)病證鑒別

1.咳嗽與喘證：

均為肺氣上逆之病證，臨床上也常見咳、喘并見。

2.咳嗽與肺疫

【要點(diǎn)四】咳嗽的辨證論治

(一)辨證要點(diǎn)

1.辨外感內(nèi)傷

外感咳嗽——多為新病，起病急，病程短，初起常兼寒熱、頭痛、鼻塞等肺衛(wèi)表證，屬邪實(shí)。

內(nèi)傷咳嗽——多為久病，常反復(fù)發(fā)作，遷延不已，常兼它臟病證。多屬邪實(shí)正虛。

2.辨證候虛實(shí)

外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般屬邪實(shí)。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)之間尚

有先后主次的不同，它臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?，肺臟自病者，多因虛致實(shí)。詳言之，痰濕、痰熱、

肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實(shí)。應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急。

3.辨咳嗽及咳痰特點(diǎn)咳嗽一般從時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重因素鑒別；痰液從色、質(zhì)、量、味

等辨別。

(-)治療原則

外感咳嗽——宣肺散邪。順應(yīng)肺之生理，使肺氣宣暢則咳嗽自止。忌過早用斂澀留邪之品。風(fēng)寒、風(fēng)

熱、風(fēng)燥。

內(nèi)傷咳嗽分清虛實(shí)主次。標(biāo)實(shí)為主---祛邪止咳；本虛為主----扶正補(bǔ)虛；本虛標(biāo)實(shí)----祛邪扶

正標(biāo)本兼治。

夾感而發(fā)初當(dāng)注重解表。

注意他臟病證，治脾、治肝、治腎等。

外感咳嗽——1.風(fēng)寒襲肺

證候主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒、

發(fā)熱、無汗等風(fēng)寒表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗湯合止嗽散。

外感咳嗽——2.風(fēng)熱犯肺

證候主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃

涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等風(fēng)熱表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

證機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

代表方：桑菊飲。

外感咳嗽一一3.風(fēng)燥傷肺

證候主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有

血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

證機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤。

治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。

外感咳嗽——3.風(fēng)燥傷肺

代表方：桑杏湯。

涼燥證一一燥證與風(fēng)寒并見，干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干

——用藥溫而不燥、潤而不涼一一杏蘇散。

內(nèi)傷咳嗽——1.痰濕蘊(yùn)肺

證候主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰

色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶脫痞，嘔惡食少，體倦，大便時(shí)濾，舌苔白

膩，脈象濡滑。

證機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯。

內(nèi)傷咳嗽——2.痰熱郁肺

證候主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或咯血痰，胸脅脹滿，

咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰湯。

常用藥：黃苓、山桅、知母、桑白皮、桔梗、杏仁、貝母、瓜簍、海蛤殼、竹瀝、半夏、橘紅。

內(nèi)傷咳嗽一一3.肝火犯肺

證候主癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，

量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅或邊紅，苔薄黃少津，脈弦

數(shù)。

證機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺瀉肝，順氣降火。

代表方：黛蛤散合瀉白散。

常用藥：桑白皮、地骨皮、黃苓、山桓、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、蘇子、竹茹、枇杷葉、甘草。

內(nèi)傷咳嗽——4.肺陰虧耗證

證候主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，

顆紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

代表方：沙參麥冬湯。

常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮、甘草。

【要點(diǎn)五】咳嗽的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

1.外感咳嗽一f內(nèi)傷咳嗽

外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)饾u轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。一

般燥邪較為纏綿。內(nèi)傷咳嗽，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)尤為明顯。

2.咳嗽的不同證候之間相互轉(zhuǎn)化

預(yù)后與氣候、個(gè)體差異以及治療經(jīng)過有關(guān)。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可

出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎，表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒證候—痰飲、喘證。

部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互

結(jié)一肺脹。

【要點(diǎn)六】咳嗽的預(yù)防調(diào)護(hù)

1.注意氣候變化，防寒保暖。

2.飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除，避免刺激性氣體傷肺。

3.適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。

4.若有感冒及時(shí)診治。

5.內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，緩解期應(yīng)堅(jiān)持“緩則治本”的原則，補(bǔ)虛固本以圖根治。

習(xí)題A2咳嗽氣粗，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏膩或黃稠，咯吐不爽，或有熱腥味，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩,

脈滑數(shù)。辨證為（）

A.咳嗽之肺陰虧耗證

B.咳嗽之風(fēng)燥傷肺證

C.咳嗽之痰熱郁肺證

D.咳嗽之痰濕蘊(yùn)肺證

E.咳嗽之肝火犯肺證

—，[答疑編號(hào)700878010201]

【正確答案】C

哮病

【要點(diǎn)一】哮病的概念

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥。

宿痰伏肺f誘因引觸f痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆。

哮病主癥？宿根？

才?常見過敏度

【要點(diǎn)二】哮病的病因病機(jī)

先天不足肺氣耗損，氣不化津

后天失養(yǎng)牌不散精,水濕不運(yùn)宿I花伏肺

病后體弱腎失蒸化,陽虛水犯/痰阻氣道

聚濁生痰誘因氣道攣急

日久弓愉L肺失肅降

外邪侵襲邪蘊(yùn)于肺,壅遏肺氣肺氣上逆

飲食不當(dāng)脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生

情志失調(diào)肝不調(diào)氣,氣不化水

勞累F氣耗傷，氣機(jī)不利

【要點(diǎn)二】哮病的病因病機(jī)

1.病因宿根？最主要誘因？主要病理因素？

2.病機(jī)主要病理變化嗎？大發(fā)作病理性質(zhì)？

3.病位

「發(fā)時(shí)痰氣邪實(shí)

4.病理性質(zhì)平時(shí)肺脾腎虛

一病久再發(fā)邪實(shí)正虛

5.大發(fā)作邪實(shí)與正虛錯(cuò)綜并見，肺腎兩虛，痰濁壅盛，肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，腎虛命門之火

不能上濟(jì)于心，則心陽亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。

【要點(diǎn)三】診斷和類證鑒別

一診斷依據(jù)

1.多與先天稟賦有關(guān)，家族中多有類似病人。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。多

有過敏史，如過敏性鼻炎等。

2.呈反復(fù)發(fā)作性。

3.發(fā)作期：常多突然發(fā)作，發(fā)前可有先兆：鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶。喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難,

甚則不能平臥；甚至面色蒼白，唇甲青紫。約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。用藥或不用藥。

4緩解期「好如常人，無明顯癥狀

L輕哮+肺脾腎虛損表現(xiàn)

二、哮病與喘證鑒別

兩者同屬呼吸疾患，哮必兼喘。哮病久延可發(fā)展成為經(jīng)常性的痰喘;有些喘證日久也可兼見喉中哮鳴。

哮病喘證

概念病

獨(dú)立性疾病證

名

病因病外感，情志，飲食或勞欲，久病邪壅于肺，宣降失司；肺不主

夙根誘因痰阻氣逆

機(jī)氣，腎失攝納

臨床表哮必兼喘，哮以聲響言喘未必兼哮，喘以氣息言

現(xiàn)發(fā)作性，有些可自行緩解無發(fā)作性

治痰為主

發(fā)作期-攻邪治標(biāo)，祛痰治氣為主

治療利氣實(shí)喘-祛邪利氣

緩解期-扶正治本，祛其虛喘-培補(bǔ)攝納

宿痰

【要點(diǎn)四】辨證論治

-辨證要點(diǎn)

1.辨發(fā)病特點(diǎn)哮證發(fā)作如有明顯的季節(jié)性，且有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆癥狀，則本病與肺虛

表衛(wèi)不固有關(guān)，此時(shí)當(dāng)著重辨清風(fēng)寒與風(fēng)熱。哮證發(fā)作如與飲食密切相關(guān)，則與脾虛痰蘊(yùn)有關(guān)，當(dāng)著重辨

清痰濕與痰熱之不同。如哮證發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘即能緩解者，病情較輕，若持續(xù)時(shí)間較久者，當(dāng)

警惕喘脫的可能。

2.辨寒熱寒哮者，因寒飲伏肺，遇感觸發(fā)，則呼吸氣促，喉中哮鳴，痰白清稀多泡沫。熱哮證，因痰

熱蘊(yùn)肺，遇感誘發(fā)，則氣粗息涌，痰鳴如吼，痰黃稠厚，咯吐不利。

3.辨肺脾腎虛損肺虛——自汗畏風(fēng)，少氣乏力，極易感冒；脾虛一一食少便濾，痰多；腎虛一一短氣,

動(dòng)則喘甚，腰酸膝軟。

證型分類：已發(fā)——冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、虛哮

因寒邪誘發(fā)，素體陽虛一一痰從寒化一一寒痰一一冷哮

因熱邪誘發(fā)，素體陽盛一一痰從熱化一一熱痰一一熱哮

痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束一一寒包熱哮

痰濁伏肺，風(fēng)邪或飲食不當(dāng)觸發(fā)一一風(fēng)痰哮

反復(fù)發(fā)作f正氣耗傷（寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰）、

素體肺腎不足J一一虛哮

未發(fā)一一肺脾氣虛、肺腎兩虛

二、治療原則

基本原則：朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為先，既發(fā)以攻邪氣為急”，“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”。區(qū)分寒熱

虛實(shí)，分別論治。

「寒痰一一溫化宣肺

發(fā)時(shí)（邪實(shí)）一一攻邪（治標(biāo)）一一祛痰利氣^熱痰一一清化肅肺

喘脫一扶正固脫風(fēng)痰一一祛風(fēng)滌痰

正虛邪實(shí)一扶正濟(jì)邪齒包火一一溫清并用

平時(shí)（正虎）----扶正（治本）/辯陰陽----陽虛：溫補(bǔ)；陰慮：滋養(yǎng)

【別所腑一一補(bǔ)肺、群睥、益腎

三、證治分類

1.冷哮

證候主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚,痰少咯吐不爽，色包

而多泡沫,口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā),面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

證機(jī)概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。

方歌：

常用藥：麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫苑、款冬、五味子、大棗、甘草。

2.熱哮

證候主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌,胸高脅脹，咳嗆陣作,咳痰色黃或白,黏濁稠厚，排吐不

利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

證機(jī)概要：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅.

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。

常用藥：麻黃、黃苓、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草。

方歌：

加減：若肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥，加草苗子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃，加海

蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰：兼有大便秘結(jié)者，可用大黃、芒硝、全瓜簍、枳實(shí)通腑以利肺。

3.寒包熱哮

證候主癥：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃或黃白相兼，煩躁,

發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩，舌尖邊紅，脈弦緊。

證機(jī)概要：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰熱。

代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

常用藥：麻黃、生石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗。

加減：表寒重者，加桂枝、細(xì)辛；喘哮，痰鳴氣逆，加射干、拿苗子、蘇子祛痰降氣平喘；痰吐稠黃

膠黏，加黃苓、前胡、瓜簍皮等清化痰熱。

4.風(fēng)痰哮

證候主癥：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或

為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，

噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。

證機(jī)概要：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。

4.風(fēng)痰哮

治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

代表方：三子養(yǎng)親湯加味。感受風(fēng)邪而發(fā)作者，加蘇葉、防風(fēng)、蒼耳子、蟬衣、地龍等祛風(fēng)化痰。

常用藥：白芥子、蘇子、萊瓶子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓。

5.虛哮

證候主癥：喉中哮鳴如鼾，亙低，氣短息促，動(dòng)則喘甚,發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫,

咳痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫,面色蒼白或額紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或

偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。

代表方：平喘固本湯

常用藥：黨參、黃黃、胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮。

加減：有腎陽虛表現(xiàn)者加附子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸；

痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動(dòng)則氣喘，加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。

6.肺脾氣虛

證候主癥：有哮喘反復(fù)發(fā)作史。氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便清，或可有喉

中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀色白，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

證機(jī)概要：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。

治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。

代表方：六君子湯加減。（玉屏風(fēng)散）

7.肺腎兩虛

證候主癥：有哮喘發(fā)作史。短氣息促，動(dòng)則為甚,吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，

心慌，不耐勞累。或五心煩熱，頷紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，

質(zhì)胖，脈沉細(xì)。

證機(jī)概要：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰。

7.肺腎兩虛

治法：補(bǔ)肺益腎。

代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減。（金匱腎氣丸、七味都?xì)馔?、蘇子降氣湯）

【要點(diǎn)五】哮病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

1.哮病是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛,

再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作。

2.中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除?；蛟谄綍r(shí)亦有輕度哮鳴氣喘。

3.若大發(fā)作時(shí)持續(xù)不已，可出現(xiàn)喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢體浮腫，

煩躁昏昧等喘脫危候。

4.如遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，肺、脾、腎虛損，痰瘀阻結(jié)，可致肺脹。

【要點(diǎn)六】哮病的預(yù)防調(diào)護(hù)

1.注意保暖，防止外感，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步

增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻發(fā)物，煙塵異

味，保持心情舒暢，避免不良情緒的影響，勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞。

2.注重緩解期的治療，包括冬病夏治。

習(xí)題：A1哮病與喘證的鑒別要點(diǎn)是（）

A.咳嗽胸悶

B.呼吸不利

C.時(shí)作時(shí)止

D.喉中哮鳴有聲

E.以上均不是

3[答疑編號(hào)700878010301]

【正確答案】D

習(xí)題：A2患者喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，胸高脅脹，咳痰色黃，煩悶不安，汗出面赤，口渴喜飲，舌

紅苔黃膩，脈弦滑。其治法是（）

A.清熱瀉肺，豁痰開竅

B.宣肺化痰，止咳平喘

C.清熱宣肺，化痰定喘

D.宣肺解表，止咳化痰

E.瀉肺通腑，宣肺清熱

。[答疑編號(hào)700878010302]

【正確答案】C

肺痍

【要點(diǎn)一】肺痛的概念

肺痍是具有傳染性的慢性虛弱疾患,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。根

據(jù)本病臨床表現(xiàn)及其傳染特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核基本相同。

依m(xù)?i

【要點(diǎn)二】肺痍的病因病機(jī)

稟賦不招-「陰虛火旺（肺腎）

嗜欲無節(jié)一耗傷氣血津液-肺陰虧損—陰陽兩虛

病后失調(diào)-f-氣陰耗傷（肺脾）（肺脾腎）

痰電感染-----------------------

1.病因（痛蟲+正氣虛弱）2.病位（累及脾腎，兼及心肝）

3.基本病機(jī)（虛體蟲侵，陰虛火旺）

4.主要病理因素（痛蟲）5.病理性質(zhì)（虛實(shí)夾雜，以虛為主）

【要點(diǎn)三】肺痛的診斷與病證鑒別

一、診斷依據(jù)

1.有與肺痛病人的密切接觸史。

2.以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。

3.初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。

【要點(diǎn)三】肺痍的診斷與病證鑒別

二、病證鑒別一1.肺痛與虛勞

相似點(diǎn)均為慢性虛弱性疾患

傳染性具有不具有

范疇獨(dú)立的慢性疾患,有其多種慢性疾病

發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律虛損證候總稱

病因體質(zhì)虛弱疥蟲侵襲內(nèi)傷虧損

病位肺五臟并重，以腎為主

病理陰虛陰陽（氣血）并重

臨床表現(xiàn)五大主癥多臟陰陽氣血虧虛,病情嚴(yán)重

【要點(diǎn)三】肺痛的診斷與病證鑒別

二、病證鑒別——2.肺痛與肺痿

相似點(diǎn)——均為病位在肺的慢性虛弱性疾患。

但兩者有因果、輕重的不同。

肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，以咳吐濁唾涎沫為主癥。肺痛以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為

特征。

如肺癰、肺痍、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺痛后期亦可以轉(zhuǎn)成肺痿，若肺痛的晚期出現(xiàn)

干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。

【要點(diǎn)四】肺痛的辨證論治——辨證要點(diǎn)

首辨病變之臟器，次辨虛損之性質(zhì)，三辨夾火、夾痰、夾瘀之不同。

1.辨病變之臟器主要在肺

兼有乏力、納少、腹脹便澹一一累及脾

兼有腰膝酸軟，五更泄瀉，男子遺精，女子經(jīng)閉一一累及腎

兼有心煩易怒，失眠心悸——兼及心肝

2.辨虛損之性質(zhì)

咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、舌紅、脈細(xì)——陰虛為主

出現(xiàn)咳嗽無力，氣短聲低，自汗畏風(fēng)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡一一氣陰兩虛

兼有喘息少氣，咯血暗淡，形寒肢冷，脈虛大無力——陰陽兩虛

3.辨夾火、夾痰、夾瘀

發(fā)熱明顯，午后潮熱，骨蒸額紅，五心煩熱，盜汗量多，心煩口渴一一夾火

痰黃量多一一兼夾痰熱；痰白清稀或起泡沫一一濕痰、寒痰

唇紫舌暗，反復(fù)咯血色暗一一夾瘀

【要點(diǎn)四】肺痛的辨證論治——治療原則

補(bǔ)虛培元，抗痍殺蟲

尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力。

調(diào)補(bǔ)重點(diǎn)在肺，注意肺脾腎的生理病理關(guān)系，補(bǔ)益脾腎。

根據(jù)“主乎陰虛”病理特點(diǎn)，滋陰為主

火旺——兼以降火合并氣虛一一兼以益氣

合并陽虛——兼以溫陽

殺蟲主要是針對(duì)病因治療。

忌苦寒太過傷陰敗胃。當(dāng)以甘寒養(yǎng)陰為主，適當(dāng)佐以清火，苦寒之品不宜單獨(dú)使用。即使內(nèi)火標(biāo)象明

顯者，亦只宜暫予清降，中病即減，不可徒持苦寒逆折，過量或久用，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃傷脾。

【要點(diǎn)四】肺痍的辨證論治——證治分類

1.肺陰虧損

2.虛火灼肺

3.氣陰耗傷

4.陰陽兩虛

1.肺陰虧損

證候主癥：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手

足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥。近期曾有與肺痛病人接觸史。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈細(xì)

數(shù)。

證機(jī)概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡(luò)損

治法：滋陰潤肺

代表方：月華丸

常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部

2.虛火灼肺

證候主癥：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱,

骨蒸顆紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月

經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦。近期曾有與肺密病人接觸史。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

治法：滋陰降火。

代表方：百合固金湯合秦蕪鱉甲散

常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板。

3.氣陰耗傷

癥候主癥：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱,

或伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便濾，面白顫紅。舌質(zhì)光淡，邊有齒印，臺(tái)薄，脈細(xì)

弱而數(shù)。

證機(jī)概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健。

治法：益氣養(yǎng)陰

代表方：保真湯或參苓白術(shù)散

常用藥：黨參、黃芭、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、白及、百合、紫荒、

款冬花、蘇子

加減：

本證治療宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾，忌用地黃、阿膠、麥冬等滋膩藥。進(jìn)而言之，即使肺陰虧損之證，

亦當(dāng)在甘寒滋陰的同時(shí)，兼伍甘淡實(shí)脾之藥，幫助脾胃對(duì)滋陰藥的運(yùn)化吸收，以免純陰滋膩礙脾。但用藥

不宜香燥，以免耗氣、劫液、動(dòng)血。

4.陰陽兩虛

證候主癥：肺痍病日久，咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗,

聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，

女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

證機(jī)概要：陰傷及陽，精氣虛竭，肺脾腎俱損

治法：滋陰補(bǔ)陽

代表方：補(bǔ)天大造丸

常用藥：人參、黃黃、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角

膠、紫河車

【要點(diǎn)五】肺痛的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

一般而言，凡正氣較強(qiáng)，病情輕淺，為時(shí)短暫，早期治療者，可獲康復(fù)。若正氣虛弱，治療不及時(shí)，

遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀明顯，出現(xiàn)大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯(cuò)，兼有多種合并癥。

如喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結(jié)塊；猝然胸痛，喘息胸高，不能

平臥；喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；內(nèi)熱不退，或時(shí)寒時(shí)熱，汗出如水；脈小數(shù)疾者，俱

屬難治的惡候。

此外，少數(shù)患者可呈急性發(fā)病，出現(xiàn)劇烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鮮血，寒熱如瘧等嚴(yán)重癥狀，俗

稱“急痛”、“百日痛”，預(yù)后較差。

【要點(diǎn)六】肺痛的預(yù)防調(diào)護(hù)

對(duì)于本病應(yīng)注意防重于治，接觸患者時(shí)，應(yīng)戴口罩，用雄黃擦鼻以避免傳染。飲食適宜，不可饑餓。

若體虛者，可服補(bǔ)藥。既病之后，不但要耐心治療，還應(yīng)重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當(dāng)進(jìn)行

體育鍛煉，加強(qiáng)食養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激動(dòng)火燥液之物。

習(xí)題：

滋陰降火，殺蟲治痛是哪一型肺痛的治法？

A.肺陰虧虛

B.虛火灼肺

C.氣陰耗傷

D.陰陽虛損

E.氣血不足

.“答疑編號(hào)700878010401]

【正確答案】B

習(xí)題：

虛勞與肺痍的鑒別要點(diǎn)主要在于？

A.有無咳血盜汗

B.有無肺虛見證

C.有無五臟虛損證候

D.有無傳染性

E.有無干咳

■[答疑編號(hào)700878010402]

【正確答案】D

肺癰

【要點(diǎn)一】肺癰的概念

肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則

膿血相兼為主要特征。

【要點(diǎn)二】肺癰的病因病機(jī)

風(fēng)熱毒犯一侵犯于肺---------------拉壅血瘀蘊(yùn)毒

風(fēng)寒襲肺—?郁而化熱---------------血敗肉腐化膿

嗜酒及辛辣煎炸厚味一蘊(yùn)濕蒸痰化熱-邪熱圣肺一肺損絡(luò)傷

原有其他宿疾——痰濁瘀熱殖結(jié)一膿瘍潰破外泄

病理演變？

病因？病位？初（表證）期

病理性質(zhì)？成癰期

成癰化膿的病理基礎(chǔ)？血瘀.血瘀則熱聚潰膿期

而敗肉腐酶腋?；志┢?/p>

【要點(diǎn)三】肺癰的診斷與病證鑒別

一診斷依據(jù)

1.臨表表現(xiàn)發(fā)病多急,常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，經(jīng)旬日左右，咯吐大量腥臭膿痰,

或膿血相兼，身熱遂降，病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，消

瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。

2.驗(yàn)痰法

3.驗(yàn)口味

4.體征遷延之慢性患者，還可見杵狀指。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或

聞及濕啰音。

【要點(diǎn)三】肺癰的診斷與病證鑒別

二病證鑒別

1.肺癰與咳嗽（痰熱蘊(yùn)肺）

相似一一均可見發(fā)熱、咳嗽、咯吐膿痰、胸痛等癥狀。

病理表現(xiàn)一一咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證一般為氣分邪熱動(dòng)血傷絡(luò)，病情較輕；

肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情較重。

臨床特征一一咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證咳吐黃稠膿痰、量多，夾有血色，痰無腥臭味，肺癰則咯吐大量腥臭膿

血濁痰。

聯(lián)系一一咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證遷延進(jìn)展，邪熱進(jìn)一步瘀阻肺絡(luò)，可發(fā)展形成肺癰。

【要點(diǎn)三】肺癰的診斷與病證鑒別

二病證鑒別

2.肺癰與風(fēng)溫

肺癰初期與風(fēng)溫極為類似。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗

難鑒別。

風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療后，多在氣分而解。肺癰振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味是其特點(diǎn)。

如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。回顧性診斷及診斷修正。

【要點(diǎn)四】肺癰的辨證論治

-肺癰的辨證要點(diǎn)

1.辨病期初期（表證期）成癰期潰膿期恢復(fù)期

2.辨虛實(shí)初期、成癰期——實(shí)熱

潰膿期一一實(shí)證為主，兼有虛象

恢復(fù)期一一陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈一一虛實(shí)夾雜

3.辨轉(zhuǎn)歸潰膿期是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn)。順證——潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知

味，身體不熱，脈象緩滑，則病情向愈。逆證一一潰后音嘎無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘鼻扇，胸

痛，飲食少進(jìn)，身熱不退，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。

【要點(diǎn)四】肺癰的辨證論治

二肺癰的治療原則

基本原則——祛邪——清熱解毒，化瘀排膿

根據(jù)病程，分階段施治。膿未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。按照有膿必排的原則，尤以排

膿為首要措施。

初期一一風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)一一清肺散邪；

成癰期熱壅血瘀---清熱解毒，化瘀消癰；

潰膿期一一血敗肉腐一一排膿解毒；

恢復(fù)期一一陰傷氣耗一一養(yǎng)陰益氣；

久病邪戀正虛——扶正祛邪。

1.初期

證候主癥：惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，

舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。

證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。

治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰

代表方：銀翹散

常用藥：金銀花、連翹、蘆根、竹葉、桔梗、貝母、牛芽子、前胡、甘草

加減：表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱；熱勢較甚者，加魚腥草、黃苓清肺泄熱；咳甚痰多者，加杏

仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通絡(luò)。

2.成癰期

證候主癥：身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰,

呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。

治法：清肺解毒，化瘀消癰

代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散

常用藥：蕙飲仁、冬瓜仁、桃仁、蘆根、桔梗、黃苓、金銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、

甘草

加減：肺熱壅盛——配石膏、知母、黃連、山桅；熱壅絡(luò)瘀胸痛——加乳香、沒藥、郁金、赤芍；熱

毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃丸。

3.潰膿期

證候主癥：咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘

不能臥，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。

證機(jī)概要：熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄。

治法：排膿解毒

代表方：加味桔梗湯

常用藥：桔梗、慧葭仁、冬瓜仁、魚腥草、金養(yǎng)麥根、敗醬草、金銀花、黃茶、蘆根

加減：絡(luò)傷血溢咯血一一加丹皮、山桅、藕節(jié)、白茅根，另服三七、白及粉；氣虛不能托膿一一加生

黃黃益氣托毒排膿。

4.恢復(fù)期

證候主癥：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，痰液轉(zhuǎn)為清稀；精神漸振，食納好轉(zhuǎn)。

或有胸脅隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無華，形體消瘦，

精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力；或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而

復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。

證機(jī)概要：邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬摗?/p>

治法：清熱養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)肺。養(yǎng)肺滋陰，兼清余毒。

代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎

常用藥：沙參、麥冬、百合、玉竹、黨參、太子參、黃茂、當(dāng)歸、貝母、冬瓜仁

桔梗杏仁煎：

桔梗、杏仁、甘草、金銀花、貝母、枳殼

紅藤、連翹、夏枯草、百合、麥冬、阿膠

加減：陰虛發(fā)熱，低燒不退——功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮。脾虛，食納不佳，便澹一一白術(shù)、山

藥、茯苓。肺絡(luò)損傷，咳吐血痰——白及、白毅、合歡皮、阿膠以斂補(bǔ)瘡口。邪戀正虛，咯吐腥臭膿濁痰

一一魚腥草、金養(yǎng)麥根、敗醬草、桔梗等益氣養(yǎng)陰，排膿解毒。

恢復(fù)期應(yīng)以清、補(bǔ)為主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不凈，適當(dāng)佐以排膿之品。

本病不可濫用溫補(bǔ)保肺藥，尤忌發(fā)汗損傷肺氣；還應(yīng)注意保持大便通暢，以利于肺氣肅降，使邪熱易

解。

【要點(diǎn)五】肺癰的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

凡患本病如能早期確診，及時(shí)治療，在初期即可阻斷病情的發(fā)展不致成癰：若在成癰期能使癰腫得到

部分消散，則病情較輕，療程較短。老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱，或肺有郁熱，須

防其病情遷延不愈或發(fā)生變化。

潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)：①順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸

脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。②逆證：潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘，鼻扇,

胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)，身熱不退，顆紅，爪甲青紫，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。

肺脹

【要點(diǎn)一】肺脹的概念

肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸

部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫組，皖腹脹滿，肢體浮腫等。

其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。根據(jù)肺脹的臨床

證候特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺疾病相類似。

【要點(diǎn)二】肺脹的病因病機(jī)

內(nèi)傷久咳肺脾氣虛血證（咳血吐血便血）

支飲肺虛及腎（肺腎氣陰兩虛）

喘證氣虛及陽肺氣壅滯

哮病久病肺虛陰損及陽肺不斂降

肺痛痰濁潴留肺脾腎陽虛（腫胸腹水）氣還肺間

長期吸煙月市不不主治節(jié)胸膺脹滿

吸入粉塵氣助損及心陽

郁治水飲迫肺凌心

滯節(jié)久病及心（悸組昏脫）

瘀血滯留血郁于肝瘀結(jié)脅下（徵積抽搐）

感受外邪或過勞'暴怒、炎熱

肺脹病因病機(jī)示意圖

內(nèi)傷久咳r肺脾氣虛---------

血證（咳血吐血便曲）

支飲肺腎氣陰兩虛-4虛哈

及陽及陽

喘證哮病——久病肺虛，痰濁潴鼻肺脾腎陽虛

（腫附腹水）'肺氣塞滯

肺痍不助不主治節(jié)肺不斂洋

肺氣心主期及心用水飲迫肺凌心氣還肺間肺脹

長期吸姻郁滯治節(jié)胸唐脹滿

久病及心一

吸入粉塵藻血滯序（悸翔在脫血）

血郁于圻一

減結(jié)脅下

廄出外漏;風(fēng)寒多見，成過勞、暴怒、炎的（微朝抽搐）

---------

【要點(diǎn)二】肺脹的病因病機(jī)

（-）病因——久病肺虛，感受外邪。

（二）病機(jī)

病位一首先在肺，影響脾腎，后期及心。

基本病機(jī)——久病肺虛，六淫侵襲，以致痰飲瘀血，結(jié)于肺間。

病理因素——痰濁、水飲、血瘀互結(jié)

病理性質(zhì)——標(biāo)實(shí)本虛，有偏實(shí)、偏虛的不同，多以標(biāo)實(shí)為急。

病程中由于肺虛衛(wèi)外不固，尤易感受外邪而使病情誘發(fā)或加重。

若復(fù)感風(fēng)寒，則可成為外寒內(nèi)飲之證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。如痰濁壅盛，或痰熱

內(nèi)擾，閉阻氣道，蒙蔽神竅，則可發(fā)生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內(nèi)郁，熱動(dòng)肝風(fēng)，可見肉喝、震

顫甚則抽搐，或因動(dòng)血而致出血。

【要點(diǎn)三】肺脹的診斷與病證鑒別

一、診斷依據(jù)

1.患有慢性肺系疾病史，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。多見于老年人。

2.臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，胸中憋悶如塞，咳逆上氣，痰多，喘息，動(dòng)則加劇，甚則鼻扇氣促，張口抬

肩，目脹如脫，煩躁不安，日久可見心慌動(dòng)悸，面唇紫甜，脫腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫。

3.常因外感而誘發(fā)。勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。

【要點(diǎn)三】肺脹的診斷與病證鑒別

二、病證鑒別

肺脹與哮病、喘證

相似一一肺脹與哮病、喘證均以咳而上氣、喘滿為主癥。

肺脹一一多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有胸部膨滿、心悸、唇甲紫結(jié)、胸腹脹滿、

肢體浮腫等癥狀。

哮病一呈反復(fù)發(fā)作性的疾病，以喉中哮鳴有聲為特征。

喘證一一多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀，以呼吸氣促困難為主要表現(xiàn)。

關(guān)系一一肺脹可以隸屬于喘證的范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。

【要點(diǎn)四】肺脹的辨證論治

一、肺脹的辨證要點(diǎn)

1.辨偏虛偏實(shí)辨證總屬標(biāo)實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，因此應(yīng)分清其標(biāo)本虛實(shí)的主次。一般感邪

時(shí)偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。

2.實(shí)者分清痰濁、水飲、血瘀偏盛偏實(shí)者須分清痰濁、水飲、血瘀的偏盛。早期以痰濁為主，漸而痰

瘀并重，并可兼見氣滯、水飲錯(cuò)雜為患。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標(biāo)實(shí)并重。

3.虛者分辨氣虛陰虛以及病變臟腑主次偏虛者當(dāng)區(qū)別氣（陽）虛、陰虛的性質(zhì)，肺、心、腎、脾病變

的主次。早期以氣虛為主，或?yàn)闅怅巸商?，病在肺、脾、腎：后期氣虛及陽，甚則可見陰陽兩虛，病變以

肺、腎、心為主。

二、肺脹的治療原則

抓住治標(biāo)、治本兩個(gè)方面，祛邪與扶正共施，依其標(biāo)本緩急，有所側(cè)重。標(biāo)實(shí)一一祛邪宣肺、降氣化

痰、溫陽利水、甚或開竅、息風(fēng)、止血等法。

本虛一一補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兩顧。正氣欲脫一一扶正固脫，救陰回陽。

1.痰濁壅肺

證候主癥：胸部膨滿，憋悶如塞，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，

皖痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑。

證機(jī)概要：肺虛脾弱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降.

治法：化痰降氣，健脾益肺

代表方：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯

常用藥：蘇子、前胡、白芥子、萊腋子、半夏、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草

加減：表寒里飲證一小青龍湯飲郁化熱一一小青龍加石膏湯

痰濁夾瘀——滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等。

2.痰熱郁肺

證候主癥：胸部膨滿，喘息氣粗，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯，或伴身熱，微惡寒，有汗

不多，口渴欲飲，澳赤，便干，舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

證機(jī)概要：痰熱壅肺，清肅失司，肺氣上逆

治法：清肺化痰，降逆平喘

代表方：越婢加半夏湯或桑白皮湯

常用藥：麻黃、黃苓、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、蘇子。

加減：痰熱內(nèi)盛一一加魚腥草、金養(yǎng)麥、瓜簍皮、海蛤粉、大貝母。痰熱腑實(shí)——大黃、芒硝。

3.陽虛水泛

證候主癥：胸部膨滿，憋悶如塞，咳痰清稀，胸悶心悸，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿

有水，脫痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌體胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)。

證機(jī)概要：心腎陽虛，水飲內(nèi)停

治法：溫腎健脾，化飲利水

代表方：真武湯合五苓散

常用藥：附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜、赤芍。

加減：若水腫勢劇，上凌心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、川椒目、拿帶子、萬年

青根行氣逐水；血瘀甚，紫維明顯，加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水。待水飲消除后，

可參照肺腎氣虛證論治。

4.肺腎氣虛

證候主癥：胸部膨滿，呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰自如沫，

咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿有余瀝，舌淡或黯紫，脈沉細(xì)數(shù)無力，或

有結(jié)代。

證機(jī)概要：肺腎兩虛，氣失攝納

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘

代表方：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯

常用藥：黨參（或人參）、黃黃、冬蟲夏草、熟地黃、胡桃肉、臍帶、五味子、靈磁石、沉香、紫荒、

款冬、蘇子、半夏、橘紅、炙甘草。

加減：肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加肉桂、干姜、鐘乳石溫肺散寒；兼有陰傷，低熱，舌紅苔少，加

麥冬、玉竹、生地養(yǎng)陰清熱；氣虛瘀阻，頸脈動(dòng)甚，面唇紫絹明顯，加當(dāng)歸、丹參、蘇木活血通脈。如見

喘脫危象者，急用參附湯送服蛤蛇粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎，回陽固脫。病情穩(wěn)定階段，可常服皺肺丸。

【要點(diǎn)五】肺脹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

肺脹多屬積漸而成，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難期根治。尤其是老年患者，發(fā)病后若不及時(shí)控制，

極易發(fā)生變端。如氣