護理論文-留置導(dǎo)尿常見問題及護理

PAGE留置導(dǎo)尿常見問題及護理【摘要】:留置導(dǎo)尿作為臨床上常用的一種操作技術(shù)，是觀察病情和治療疾病必不可少的措施，廣泛用于排尿困難、麻醉和手術(shù)后患者的尿量觀察等[1]。但留置尿管的感染占醫(yī)院內(nèi)感染的45%左右。尿道損傷是留置導(dǎo)尿病人常見的并發(fā)癥。近幾年來,許多學者對減少留置導(dǎo)尿并發(fā)癥進行了多方面的研究?，F(xiàn)就其預(yù)防和護理進展綜述如下?！娟P(guān)鍵詞】：留置導(dǎo)尿常見問題問題解決在臨床上由于許多疾病導(dǎo)致患者排尿障礙，必須采取留置尿管的方法來幫助患者解決痛苦。在患者留置導(dǎo)尿期間，常出現(xiàn)尿路感染，尿液滲漏等問題，為了盡量減少問題的發(fā)生，減少病人的痛苦。留置導(dǎo)尿管超過3天后都不同程度的出現(xiàn)尿路感染，尿路感染致原發(fā)病情復(fù)雜，延緩了疾病的恢復(fù)。對于神經(jīng)原性膀胱病人膀胱感染可致使膀胱平滑肌變性，膀胱攣縮，而喪失自主膀胱形成的機會。針對這些常見問題進行分析,采取了相應(yīng)的對策,以更好地指導(dǎo)臨床護理工作。一、常見問題分析1

、導(dǎo)管伴隨性尿路感染

1.1導(dǎo)管伴隨性尿路感染。是一種常見的院內(nèi)感染，根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)的定義，所謂院內(nèi)尿路感染是指入院后首次發(fā)生細菌尿(≥10／mL)或者感染癥狀(每個高倍視野WBC≥lo)，以及雖在入院前已診斷為細菌尿，但入院后又發(fā)生不同菌種的細菌尿等兩種情況。根據(jù)美國CDC的資料顯示，院內(nèi)尿路感染在美國院內(nèi)感染中古42,是最多的。日本廣島大學附屬醫(yī)院泌尿科以12年(1973~1984)入院的2772例患者作為調(diào)查對象，對【100_4】因尿道留置尿管而產(chǎn)生的尿路感染為重點的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率進行了探討。結(jié)果表明，泌尿科的院內(nèi)感染約占患者總數(shù)的1／3，其中尿路感染與傷口感染完全與留置導(dǎo)尿有關(guān)者占大多數(shù)。561例院內(nèi)感染者中83例是尿路感染，其中93是因尿道留置導(dǎo)管引起的。而且，在尿路感染者發(fā)生的16例敗血癥中，有15例是由尿道留置尿管造成的口[2]。國內(nèi)某醫(yī)院就1995～1996年院內(nèi)感染發(fā)生率統(tǒng)計顯示，出院患者2454例，224例獲院內(nèi)感染，其中94例(42．0)為肺部感染，71例(31．7)為尿路感染，外科傷口感染z1例(9．4％)，敗血癥12例(5．4)，其他26例(11．5)。留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染占院內(nèi)感染的第2位[3]。

1.2女性尿道短，女性比男性發(fā)生導(dǎo)管伴隨性尿路感染率高，所以縮短住院時間及留置尿管時間，可有效地預(yù)防導(dǎo)管伴隨性尿路感染的發(fā)生。由于男性患者導(dǎo)尿難度大于女性，插管的角度掌握不好而刺激、擦傷尿道黏膜，破壞其自然防御屏障。為細菌的侵入提供條件。提示操作者應(yīng)選擇粗細適宜的導(dǎo)尿管，熟悉男性解剖特點，切忌粗暴操作，對因各種原因引起的尿道狹窄或前列腺肥大者最好請?？漆t(yī)師指導(dǎo)操作。

1.3臨床實踐證明，由于細菌耐藥性及藥物不良反應(yīng)限制了常規(guī)長期使用抗生索，所以預(yù)防的主要環(huán)節(jié)是防止尿道口細菌的定植，0.5％碘伏對常見外陰污染菌有良好的殺菌效果。由于肛門排泄物、被褥或內(nèi)衣隨時污染尿道口及周圍黏膜，除2次／d的外陰清洗消毒外，將消毒敷料持續(xù)置于尿道外口。保持尿路系統(tǒng)的密閉，可有效地減少導(dǎo)管伴隨性尿路感染的發(fā)生。

2

、膀胱功能損傷

2.1膀胱具有貯尿和排尿的雙重功能，當某些疾病或手術(shù)等原因需留置導(dǎo)尿管時，臨床上常采用開放引流放尿和定時放尿法，上述兩種方法不同于正常排尿模式，開放引流放尿使本應(yīng)間斷的排尿活動，變成了與腎臟產(chǎn)生尿相應(yīng)的連續(xù)過程，膀胱貯存功能廢用，排尿反射中斷，膀胱呈空虛狀態(tài)，使其逐漸順應(yīng)了有尿即流的“惰性狀態(tài)”[4]，膀胱逼尿肌廢用性萎縮,導(dǎo)致膀胱攣縮。拔管后不能及時建立主動排尿意識。而定時間歇放尿，不能因人而宜地掌握膀胱充盈速度及排尿間隔時間，尿液隨壓力差作用流出，患者難以產(chǎn)生排尿感覺，不能充分訓(xùn)練膀胱功能。膀胱功能損傷臨床表現(xiàn)為拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁，尿頻、排尿困難，甚至再次發(fā)生尿潴留。

2.2放尿時要提醒患者有意識排尿，產(chǎn)生排尿感或排空感．使排尿模式與正常排尿相似，膀胱的貯尿和排尿功能得到繼續(xù)發(fā)揮作用。在膀胱充盈時拔尿管，其拔管后排尿過程順利，排尿量也不受影響，可有效地保護膀胱功能。為防止拔管后尿潴留發(fā)生，促進自主排尿，在拔除尿管前經(jīng)尿管直接將消毒后的開塞露注入膀胱內(nèi)，可使膀胱內(nèi)逼尿肌收縮，引起排尿反射促進排尿，并能解除尿道擴約肌的水腫。

2.3昏迷及截癱患者早期的膀胱功能訓(xùn)練，對提高其生活質(zhì)量有非常重要的意義，根據(jù)膀胱充盈情況每2h放尿1次，3d后改為3-4h放尿1次，持續(xù)至拔除尿管，每次放尿前壓迫膀胱，通過壓尿建立患者的排尿反射，維持膀胱肌肉的正常張力，避免形成攣縮性膀胱。3、導(dǎo)尿管表面結(jié)晶形成

留置導(dǎo)尿管表面的晶體易導(dǎo)致尿路感染，拔管時還易損傷尿道粘膜，因此。多飲水、多排尿，可有效達到機械性“內(nèi)沖洗”，預(yù)防尿路感染和導(dǎo)管表面結(jié)晶形成的目的。長期留置尿管患者有部分尿液中有較硬的結(jié)石樣物質(zhì)附著子導(dǎo)尿管表面，這可能與留置尿管時間長，長期臥床，膀胱沖洗不徹底，尿垢積存在膀胱形成顆粒及沉渣，飲水量及服用某些藥物有關(guān)。4、患者角色適應(yīng)不良

4.1一些患者因病情需要，不但住院期間需留置尿管，而且會帶管出院。患者若角色適應(yīng)不良(角色強化或角色缺如等)，不能正確管理留置尿管，會對患者的康復(fù)及生活質(zhì)量造成影響。

4.2我們要通過有計劃的健康教育，使患者及其家屬了解留置導(dǎo)尿的目的、意義，掌握有關(guān)的護理方法及注意事項，調(diào)動患者在實現(xiàn)自我健康過程中的主觀能動作用，讓患者盡快適應(yīng)角色變化，提高其生活質(zhì)量。二、留置導(dǎo)管后的護理加強護士責任心，了解不當操作造成不良后果的嚴重性，熟練操作技術(shù)。插導(dǎo)尿管前應(yīng)做好心理護理；病情允許，請患者導(dǎo)尿前不要排空膀胱。應(yīng)根據(jù)患者的體型、年齡，了解有無尿道畸形，前列腺增生、肥大等，插管前常規(guī)檢查導(dǎo)尿管氣囊充液，回抽液體情況，有無漏液、破損，以及尿管是否通暢，以免因質(zhì)量問題造成氣囊破裂致尿道黏膜損傷。護士應(yīng)熟練掌握導(dǎo)尿操作規(guī)程，嚴格無菌技術(shù)。插管時應(yīng)動作輕柔緩慢，多與患者交流，禁忌來回抽動，遇到阻力時輕微改變方向，用手指在會陰部觸摸到尿管前端，輕輕加壓引導(dǎo)進入尿道，也可在尿管后端接表麻或潤滑劑注射器邊插邊往入易于成功；插管見尿液流出后再插入5～l0cm大多5cm為適合，方可充盈氣囊，避免因氣囊末完全送入膀胱，充盈的氣囊嵌在尿道中至尿道損傷。1、保持會陰部清潔一般情況下，導(dǎo)尿前用0.5％碘伏作潤滑劑涂抹于導(dǎo)尿管外壁，從尿道口灌入2～5ml，其表面活性劑能在尿道黏膜表面與導(dǎo)管形成薄膜，起潤滑功能，如有前列腺增生肥大者，年齡偏大者，可用5％利多卡因注入尿道口，或用利多卡因凝膠代替潤滑涂抹導(dǎo)尿管，都可在插管時明顯減輕患者痛苦，一次性有效提高插管成功率。每天用1%潔爾滅或2%醋酸洗必泰及碘伏等清洗外陰，導(dǎo)尿管與陰道連接處用消毒液擦拭，然后涂1%洗必泰乳膏，在一定程度上可以防止細菌從尿道口處上行感染。2、引流管放置保持引流管通暢，4h間隔開放，引流管放置妥當，不能牽拉尿袋，應(yīng)掛在床邊，引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱。引流的觀察：隨時觀察尿液的量，注意避免尿管彎曲受壓，保持通暢，發(fā)生污染后應(yīng)及時消毒和更換導(dǎo)尿管并及早對癥治療，防止細菌逆行感染。留置尿管的時間：留置時間與尿路感染發(fā)生率成正比關(guān)系，可2周更換一次。導(dǎo)尿管成功留置后，認真記錄導(dǎo)出尿液的顏色、量、性狀，注入氣囊的液體量，以供拔管時查閱；保留尿管期間，保持引流通暢，防止尿管扭曲受壓，維持密閉引流，做好患者基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干燥，床單應(yīng)保持清潔干燥無渣屑；每日用0.5％碘伏擦洗尿道口2次，每天更換集尿袋1次，每2周更換尿管1次，病情允許下盡量多飲水每天2000mL左右，可口服碳酸氫鈉片，以增加尿量堿化尿液作用，防止尿垢附著；必要時每天做一次膀胱沖洗，護十應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況，尿管固定情況，并詳細記錄尿量、氣味、顏色、性狀，幫助鼓勵患者多做膀胱區(qū)按摩，促進膀胱肌力恢復(fù)；根據(jù)病情，拔管前2天每2～3小時間歇放尿1次，訓(xùn)練和改善膀胱收縮功能，盡早拔管，使患者早日康復(fù)。3、防止尿路感染(1)熟練而規(guī)范的無菌操作是預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的關(guān)鍵。在操作過程中盡量消除患者恐懼心理，積極配合，縮短操作時間，避免反復(fù)多次插入。(2)會陰部護理。留置尿管的患者每日用清水會陰沖洗兩次，并用0.5%的碘伏棉球進行尿道口的消毒。每次大便后也應(yīng)清洗會陰及擦洗尿道口,以免糞便中的細菌侵入泌尿系統(tǒng)。(3)保持引流系統(tǒng)的密閉性。對留置尿管的患者，選擇封閉式引流系統(tǒng)對降低尿路感染率有顯著作用，避免輕易分離尿管與引流袋接頭及反復(fù)留取標本等動作。注意避免尿袋、引流管彎曲受壓,保持引流通暢。引流管和引流袋的位置必須低于膀胱,搬運患者時應(yīng)夾閉引流管,防止細菌逆行感染。(4)注意留置尿管和引流袋的更換時間?！痘A(chǔ)護理學》規(guī)定每天定時更換引流袋，每周更換導(dǎo)尿管一次。美國疾病控制中心推薦的原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。頻繁更換導(dǎo)尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護士的工作強度?；颊吣蛞旱膒H值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素。有研究指出，尿液pH值＞6.8，發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值＜6.7高10倍。有人認為，留置導(dǎo)尿管的患者可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH＜6.7）兩種，高危堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。普通引流袋每3天更換一次，抗折返引流袋每7天更換一次。(5)避免不必要的膀胱沖洗。鼓勵多喝水約2000～3000mL。生理性膀胱沖洗對清除沉淀物，防止導(dǎo)尿管堵塞，保持引流通暢有重要意義。被動性膀胱沖洗應(yīng)控制在引流尿液中出現(xiàn)混濁、有沉淀物或血塊時。4、防止膀胱功能損傷(1)放尿時要提醒患者有意識排尿，產(chǎn)生排尿感或排空感．使排尿模式與正常排尿相似，膀胱的貯尿和排尿功能得到繼續(xù)發(fā)揮作用。(2)在膀胱充盈時拔尿管，其拔管后排尿過程順利，排尿量也不受影響，可有效地保護膀胱功能。(3)為防止拔管后尿潴留發(fā)生，促進自主排尿，在拔除尿管前，經(jīng)尿管直接將消毒后的開塞露注入膀胱內(nèi)，可使膀胱內(nèi)逼尿肌收縮，引起排尿反射促進排尿，并能解除尿道擴約肌的水腫[5]。(4)昏迷及截癱患者早期的膀胱功能訓(xùn)練。對提高其生活質(zhì)量有非常重要的意義，根據(jù)膀胱充盈情況每2h放尿1次，3d后改為3-4h放尿1次，持續(xù)至拔除尿管，每次放尿前壓迫膀胱，通過壓尿建立患者的排尿反射，維持膀胱肌肉的正常張力，避免形成攣縮性膀胱。

5、嚴格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證盡量考慮使用其他代替方式如尿失禁患者重視心理疏導(dǎo)，耐心訓(xùn)練其排尿，男性患者可用包繞陰莖的外收集器（尿套），女性患者用特殊接尿器或尿布墊，訓(xùn)練膀胱周期性刺激等對長期昏迷及臥床的患者使用加長塑料袋接尿，比男性尿袋更好，對已留置導(dǎo)尿的患者應(yīng)注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個體化放尿方法，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來決定放尿時間及夾閉時間，盡早恢復(fù)膀胱反射功能。6、做好衛(wèi)生宣教給予飲食指導(dǎo)，為患者講解排尿常識及注意事項，幫助減輕患者心理緊張情緒。鼓勵患者多飲水，保持清潔衛(wèi)生，減少感染的機會。詳細向病人家屬講解留置尿管的目的、注意事項以及留置尿管刺激癥的對應(yīng)方法，使病人及家屬有一定的思想準備，留置期間主動詢問病人的感受，根據(jù)其主訴，及時做好相應(yīng)的護理。多于性別、年齡、性格、文化程度及社會背景密切相關(guān)。由于部位的特殊性，易引起病人的害羞、緊張等心理，緊張的情緒狀態(tài)及周圍環(huán)境的不良刺激可影響病人的痛閾，導(dǎo)致病人的各種刺激敏感性加強，耐受性降低，以致輕微的疼痛即可引起劇烈的反映。7、留置尿管預(yù)防尿路感染的新技術(shù)7.1置管時機、時間的選擇。為全麻患者選擇最佳置管時機，以減少導(dǎo)尿刺激所致的心率加快、血壓增高等血液動力學改變。隨著置管時間的延長，尿路感染發(fā)生率增加。留置時間與尿路感染發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系原因足長期導(dǎo)尿患者更換導(dǎo)尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細菌感染提供了機會。因此，如必須長期留置導(dǎo)尿管的患者在正常飲食之外，24h飲水量應(yīng)超過3000mL，以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)，留置導(dǎo)尿管時間為3周。使用緩釋抗生素導(dǎo)尿管經(jīng)臨床對照實驗，證實可2～3周更換一次。[6]7.2置管插入的長度。根據(jù)《基礎(chǔ)護理學》教科書規(guī)定，女患者尿管插入長度為5～7cm，對尿管插入長度進行了研究，認為尿管插入長度為8--10cm時，重插率明顯低于傳統(tǒng)方法。導(dǎo)尿管的深度以6～8cm為宜。由于普通導(dǎo)尿管與氣囊導(dǎo)尿管結(jié)構(gòu)不同，氣囊前部有1．5cm，氣囊長度約為3cm，女患者插入深度應(yīng)為8～10cm，男患者插入深度應(yīng)為18～23cm，由此可避免氣囊在尿道中充氣或充水時損傷尿道。[7]7.3拔管時機的選擇。為預(yù)防拔管后患者出現(xiàn)尿潴留，對留置導(dǎo)尿患者拔管時機進行研究，結(jié)果提示膀胱充盈時拔管比空虛時拔管有利于患者自行排尿盡早恢復(fù)，可減少尿管的復(fù)插率，對預(yù)防院內(nèi)泌尿系感染有積極作用。大量研究證明，嚴格無菌操作，盡量縮短留置時問，留置期間多飲水(24h內(nèi)超過3000mL)，早期閉管，不沖洗膀胱，保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性，在膀胱充盈時拔管以及消毒尿道口等方法對預(yù)防尿路感染有效。沖洗膀胱無預(yù)防感染的作用，相反有增加感染的可能。導(dǎo)尿時或拔導(dǎo)尿管前用0．5碘伏消毒