醫(yī)學(xué)教材 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇詳解瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因瘢痕子宮的定義22021/1/12瘢痕子宮的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因瘢痕子宮的定義2021/1/122

幾個(gè)概念剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。2021/1/123全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避。由于瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視。眾所周知我國近年來剖宮產(chǎn)率明顯增加，加之人口政策的調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別關(guān)注和重視。引產(chǎn)概念引產(chǎn)概念瘢痕子宮再次妊娠和分娩受到關(guān)注？

2021/1/124瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇歷程90多年前：EdwardCraigin理論：即“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)古典式剖宮產(chǎn)時(shí)代：子宮破裂的幾率大約為3%~5%，且多為全層破裂20世紀(jì)30-40年代：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)逐漸普遍，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低10倍，部分婦女同志有勇氣去嘗試陰道分娩20世紀(jì)70-80年代：大型病例研究報(bào)道，在合理的監(jiān)護(hù)下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全和合理的選擇2021/1/125結(jié)果：子宮破裂并由此導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的報(bào)道越來越多，對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩再次敲響警鐘-----何去何從？?醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)今：受患者意愿及醫(yī)療糾紛等壓力影響----一些醫(yī)院害怕?lián)?fù)責(zé)任，禁止剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。2021/1/126

國外目前觀點(diǎn)美國國立衛(wèi)生研究院（2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（2005)

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（2005）

VBAC可行成功率60-80%機(jī)械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)少于剖宮產(chǎn)；住院時(shí)間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠(yuǎn)期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等2021/1/127

主要風(fēng)險(xiǎn)---子宮破裂2021/1/128剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC)的禁忌癥(2016)

醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件已有2次及以上子宮手術(shù)史前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)，子宮下段縱切口或T形切口存在前次剖宮產(chǎn)指征既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史前次剖宮產(chǎn)有子宮切口合并癥超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處2021/1/129剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC)的禁忌癥(2016)

估計(jì)胎兒體重為4000g或者以上不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥2021/1/1210剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC)的適應(yīng)癥(2016)

孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無切口撕裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征2次分娩的間隔大于或者等于18個(gè)月B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)估計(jì)胎兒體重應(yīng)小于4000g2021/1/1211四個(gè)問題

1.你去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備條件？2.疤痕怎么樣？3.上次為啥剖的？4.有沒有其他原因非剖不可？2021/1/1212剖宮產(chǎn)瘢痕超聲測量可靠嗎？超聲無法準(zhǔn)確分辨中晚孕期子宮瘢痕與肌層界限。尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)超聲測量中晚孕期子宮下段厚度的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有的設(shè)計(jì)比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)文獻(xiàn)并沒有證實(shí)瘢痕測量可預(yù)測子宮破裂，事實(shí)上根本不可能避開醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行隨機(jī)對照研究來預(yù)測什么樣的瘢痕會破裂不建議常規(guī)測量子宮下段厚度，以免給臨床帶來不必要的困惑。2021/1/1213中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院近8年完全子宮破裂病例10例，大部分為有子宮肌瘤剔除術(shù)病史，僅有一例為有剖宮產(chǎn)病史+肌瘤剔除史，破裂部位為后壁而非瘢痕處。有人認(rèn)為比起有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮，有較大肌瘤剔除病史的瘢痕子宮破裂更應(yīng)引起臨床注意。

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患者能提供詳盡的病史嗎？缺乏術(shù)前的詳細(xì)告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)的詳細(xì)信息；手術(shù)記錄不詳細(xì)，既往手術(shù)出院記錄中無手術(shù)重要信息醫(yī)生無法獲得其他醫(yī)院的手術(shù)記錄醫(yī)生對疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，特別是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)評估困難2021/1/1215VBAC的產(chǎn)程觀察和處理——第一產(chǎn)程VBAC屬于陰道分娩的高危人群，產(chǎn)程觀察應(yīng)格外仔細(xì)，認(rèn)真宮縮的觀察（掌握臨產(chǎn)開始的時(shí)間、宮縮強(qiáng)弱、間隔、持續(xù)時(shí)間）胎心音觀察（最好胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎心率）母體生命體征的觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況（宮口開大、先露高低）、胎方位、羊水性狀、尿色的觀察2021/1/1216VBAC的產(chǎn)程觀察和處理——第一產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)目標(biāo)產(chǎn)程進(jìn)展異常及可能原因胎兒宮內(nèi)窘迫 子宮破裂的先兆癥狀和體征

2021/1/1217VBAC的產(chǎn)程觀察和處理——第一產(chǎn)程處理措施一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)建立有效靜脈通道如產(chǎn)婦有需要，分娩鎮(zhèn)痛不是禁忌癥產(chǎn)程進(jìn)展異常時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析原因，確因?qū)m縮乏力時(shí)可使用縮宮素（必須謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，充分醫(yī)患溝通的前提下）；如果宮縮改善但產(chǎn)程進(jìn)展仍不順利，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中若出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，伴子宮下段持續(xù)性撕裂樣疼痛及血尿癥狀，應(yīng)立即使用宮縮抑制劑并緊急剖宮產(chǎn)2021/1/1218

VBAC中子宮破裂的早期識別最常見的是胎心異常（70-80%）：特別是胎兒心動過緩、變異減速和晚期減速等。胎心監(jiān)護(hù)中輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見。劇烈腹痛（50%）伴隨撕裂感，尤其在宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛、陰道出血或血尿胎先露升高（腹腔）或消失腹痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時(shí)疼痛（血液刺激膈?。┰袐D心動過速、低血壓、暈厥或者休克腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心2021/1/1219VBAC的產(chǎn)程觀察和處理——第二產(chǎn)程母體生命體征的觀察胎兒宮內(nèi)安全的監(jiān)護(hù)第二產(chǎn)程是子宮下段承受壓力最大時(shí)期，應(yīng)盡量縮短如果出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，且先露位置較高，陰道助產(chǎn)困難，應(yīng)果斷決定剖宮產(chǎn)如果胎頭位于盆底，可在會陰側(cè)切下行胎吸或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)2021/1/1220VABC的產(chǎn)程觀察和處理——第三產(chǎn)程

第三產(chǎn)程的處理沒有特殊區(qū)別，只是胎盤娩出后要不要常規(guī)徒手探查宮腔以進(jìn)一步確認(rèn)子宮的完整性。目前認(rèn)為，通過徒手探查宮腔診斷子宮完全破裂和不全破裂的準(zhǔn)確性低，對無癥狀的子宮破裂常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)并不能改善結(jié)局，只有伴隨癥狀如出血的子宮破裂才考慮手術(shù)修補(bǔ)。

2021/1/1221VABC的產(chǎn)程觀察和處理——第三產(chǎn)程

若出現(xiàn)子低血容量癥狀、宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，需積極尋找產(chǎn)后出血原因，應(yīng)警惕子宮破裂可能，在監(jiān)測生命體征、開放靜脈的同時(shí)進(jìn)行陰道檢查或盆腔超聲檢查。產(chǎn)后監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化情況，判斷有無活動性出血。

2021/1/1222結(jié)束語

VBAC的選擇和處理的精髓就在于避免極端，盲目的宣