三甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理

XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理（四）XX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處下發(fā)）二、疑難危重、死亡病人管理理1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管9.建立完整的不良事件上報(bào)及處理程序，及時(shí)6.貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理科室醫(yī)療質(zhì)量安全考核內(nèi)容1、科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）2、科主任按要求開本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標(biāo)示清晰、聽班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）b.科室排班表每周在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交醫(yī)務(wù)處（4分）每月檢查一次科室全月排班4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理科室人員緊急替代方案（3分）b.科室評(píng)審工作小組組長(zhǎng)、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分）c.按評(píng)審進(jìn)度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）a.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）b.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）c.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級(jí)醫(yī)師，有培訓(xùn)目標(biāo)。科室月底對(duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主6、醫(yī)師定期考核制度（10分）每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績(jī)折算后計(jì)入醫(yī)療核心制度知曉情況14項(xiàng)核心制度知曉性考試(5分）名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試，并簽名管理與持續(xù)改進(jìn)會(huì)診制度（8分）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）查房制度（4分）a.會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（0.5分簽發(fā)無代簽名（0.5分）b.檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合c.檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）d.檢查會(huì)診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e.會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）扣受邀科室分?jǐn)?shù)）查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）b.檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（1分）醫(yī)師審核確認(rèn)b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分1份不合格扣1分）分，累計(jì)扣至3分a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合疑難危重病例討論制度b、檢查有無搶救記錄（1分記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（1分檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）1、檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（12、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性c、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號(hào)碼（1d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分）e交接班記錄本（4分）患者病情評(píng)估（6分）a、查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無則直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見（1分）a、檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，c、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用a、查新技術(shù)開展有無申報(bào)和審批（1分，無則可扣至4分）b、查新技術(shù)開展有無效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（2分）c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（1分，無則可扣至4分）a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實(shí)章，病人或親屬簽名及簽署日期無患者知情同意（8分）b.要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全（6分）a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。要求危急值報(bào)告及處理措施《危急值報(bào)告及處理措施登記本》填寫完整檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累b.提問當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問2人，a、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉主管b、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷目錄外的項(xiàng)目知曉情況（1c、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項(xiàng)1分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)意書簽署漏項(xiàng)扣2分。無意識(shí)且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)2、抗菌藥物臨床應(yīng)2、抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開始使用的要求、療程（5）檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號(hào)文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用）1例病人扣0.5分，該項(xiàng)累計(jì)扣至3分目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號(hào)、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級(jí)藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號(hào)，Ⅰ類手術(shù)切口病人住院號(hào)及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）1、出院病歷按時(shí)歸檔每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個(gè)工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分3、病歷管2、評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷理（25分）每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級(jí)病歷每份扣5分，丙級(jí)病歷，每份扣10分3、因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次2分4、病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，10分扣完為止臨床路徑（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、X線1.5分一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至1.5分（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣至1.5分）（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分4）臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（2）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）（3）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（1.5分）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（1分）3、科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科量與安全年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與管理小組安全管理措施（2分）份科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議討論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效（55、有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析（5分）6、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（5分）醫(yī)療不良器械不良反應(yīng)上報(bào)1、按醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報(bào)工作（5分）2、按醫(yī)院要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報(bào)工作，并在病程記3、按醫(yī)院要求填報(bào)住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)表（5分）4、醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報(bào)表（5分）出院患者平均住院日平均每張床工作日科室工作質(zhì)量效率床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負(fù)符合率手術(shù)前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天項(xiàng)目考核內(nèi)容和分值理（30分）a、查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（2分）2、手術(shù)分級(jí)管理制度（3分）a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（2分）3、重大手術(shù)審批報(bào)告制度（4分）a、查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（2分）b、查有無審批報(bào)告（2分）4、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（4分）a、查非計(jì)劃再次手術(shù)有無科室討論（2分）b、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（1分，無上報(bào)則可直接扣至4分）c、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（3分，每項(xiàng)1分）5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（4分）a、查有無對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（2分）6、急癥手術(shù)管理規(guī)定落實(shí)（3分）a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)別授權(quán)（1分）b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時(shí)間（2分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無可直接扣至7、手術(shù)標(biāo)示制度（2分）a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）b、詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）8、手術(shù)知情同意書（28、手術(shù)知情同意書（2分）（該條與醫(yī)療制度落實(shí)患者知情同意條款內(nèi)容不a、查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說明（1分，每項(xiàng)0.5分）b、詢問患者是否是主刀進(jìn)行的談話（1分）c、無簽字者直接扣至2分9、術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分）a、查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣0.5分）b、查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計(jì)劃等（1分）c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（0.5分）d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（0.5分）（1）用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）（3）柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）1月科室質(zhì)量檢查1月科室質(zhì)量檢查50會(huì)診制度危機(jī)值制度病歷管理抗菌藥物通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機(jī)值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（4）針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議------頭腦風(fēng)暴---------根因分析（魚骨圖）---------找出例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖思想因素患者因素②提出整改措施86425368763510③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。、緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本療組長(zhǎng)）主持，科室全體醫(yī)師、請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參給參加討論人員。簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點(diǎn)疑點(diǎn)等問意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的XXX科培訓(xùn)簽到表XX此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處入院時(shí)間上報(bào)科室診療科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過長(zhǎng)期住院原擬采取的下一步診療計(jì)劃接收時(shí)間XXX科培訓(xùn)簽到表1.XX科第一季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析2.XX科第二季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析3.XX科第三季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析4.XX科第四季度住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析5.XX科2013年住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析XX>26秒>20秒（新生兒）>80秒>45秒（新生兒）肌酐（Cr）>35mmol/L>350umol/L（一般患者）>300U/L>2000U/L>0.1ng/ml等>2.4ng/ml>12ug/ml>100ug/ml>20ng/ml5．消化系統(tǒng)①食道異物②消化道穿孔、急性腸梗阻③急性膽道梗阻④急性出炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、根據(jù)我院細(xì)菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情門、急診醫(yī)生及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診。班報(bào)告，必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者并負(fù)責(zé)跟蹤落行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用，并做好“危急彈出“危急值”報(bào)告窗口時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士需在最短時(shí)間若認(rèn)為報(bào)告結(jié)果與臨床病情不相符時(shí)，應(yīng)重新留取2．體檢中心接到“危急值”報(bào)告后需立即通患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該患各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”接收及報(bào)告登（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)一一致致致不一致檢查其他數(shù)據(jù)是否異常，確認(rèn)數(shù)據(jù)并處理XXX科培訓(xùn)簽到表XX科醫(yī)療安全事件管理僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。醫(yī)各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（48小時(shí)內(nèi)）各科室或個(gè)人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)處（護(hù)理部、院感、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見召開黨委會(huì)（決定實(shí)施意XXX科培訓(xùn)簽到表1.XX科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析2.XX科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析3.XX科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析4.XX科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析5.XX科2013年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析XX進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師8、估計(jì)需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配術(shù)需提前電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)拒絕安排并的第一臺(tái)手術(shù)安排，并予以相應(yīng)的懲罰。特殊術(shù)科室醫(yī)生負(fù)責(zé)下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑；急診科負(fù)責(zé)初換上清潔患者服，嚴(yán)禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重進(jìn)行術(shù)中會(huì)診，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)不得一人監(jiān)管多臺(tái)手術(shù)，對(duì)出現(xiàn)的異常生命參術(shù)順利進(jìn)行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。如部分手術(shù)無需安排洗后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護(hù)理聯(lián)手術(shù)由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)接登記，防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。如患者拒絕病理錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室全麻及三、四級(jí)手術(shù)由麻醉醫(yī)師、第一助手和巡回助手送回。必要時(shí)備好搶救物品。破壞性較大手術(shù)到病區(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同床頭交接患者者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、體征、傷口和各種引流情況，并詳細(xì)記錄；協(xié)助患時(shí)要及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有脈血栓形成、肺栓塞等。加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。手術(shù)安全核查制度安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通）：）：七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀三、手術(shù)或主管醫(yī)師、麻醉師術(shù)前按照手術(shù)風(fēng)包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等做出正確判斷（有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。以患者易于理解的生的風(fēng)險(xiǎn)以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況。對(duì)有需五、術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS2級(jí)(≥2分）時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任請(qǐng)示，請(qǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任再次評(píng)估，室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。必要時(shí)或分管領(lǐng)導(dǎo)參加討論。目的在于認(rèn)證手術(shù)指征、確定手術(shù)4.討論前主管醫(yī)師收集齊病例資料，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分依據(jù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況：如特殊檢查、血源準(zhǔn)備等；手術(shù)難點(diǎn)；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施；麻醉監(jiān)控各類各級(jí)手術(shù)，對(duì)各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等，要求項(xiàng)目填施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次檢結(jié)果通過質(zhì)量檢查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師全面施行后，通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控非計(jì)劃再手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例；必要時(shí)組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)報(bào)告查對(duì)各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科室未按責(zé)任人，對(duì)未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未一例，按臨床科室績(jī)效方案扣分，并院內(nèi)通報(bào)；對(duì)因科成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報(bào)告，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛（事故1.XX科第一季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析2.XX科第二季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析3.XX科第三季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析4.XX科第四季度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析5.XX科2013年度非計(jì)劃再手術(shù)總結(jié)分析1.XX科第一季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)2.XX科第二季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)3.XX科第三季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)4.XX科第四季度手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)5.XX科2013年手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)4.被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象，如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)方案，由手術(shù)者與患方進(jìn)行術(shù)前談話，向患方認(rèn)真治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況。并認(rèn)真填寫《手術(shù)知情同意書》。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等問題做全面了解，必要時(shí)組織院內(nèi)重大疑難、特殊手術(shù)審批表5.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(□患者年齡超過80歲、□基礎(chǔ)病較多、□病情較嚴(yán)重、□況的處理、注：重大疑難及特殊手術(shù)必須進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論，并有病歷記錄，經(jīng)科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。XXX科培訓(xùn)簽到表XX診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安4.院內(nèi)大會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天