第十三章胸部疾病病人的護理課件

胸部損傷病人的護理

膿胸病人的護理

肺癌病人的護理

食管癌病人的護理第十三章胸部疾病病人的護理胸部損傷病人的護理

膿胸病人的護理

肺癌病人的護理

食管癌病1胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理2解剖生理胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)器官三部分組成1、胸壁：由胸椎、胸骨、肋骨構成的骨性胸廓以及附著在外面的肌群軟組織和皮膚共同組成。骨性胸廓具有支撐、保護胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔：胸膜為附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。胸膜腔：負壓狀態(tài)維持正常呼吸防止肺萎縮解剖生理胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)器官三部分組成3【解剖生理】：胸膜壁胸膜、臟胸膜胸膜腔：密封腔隙負壓：-0.78----0.98kPa維持呼吸正常、防止肺萎縮氣胸【解剖生理】：胸膜壁胸膜、臟胸膜氣胸4病因與分類因胸部占人體比例比較大，其直接損傷大約占全身創(chuàng)傷的1／4，多為復合傷根據(jù)胸壁結(jié)構的完整性可分為1、閉合性損傷：多因暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊2、開放性損傷：利器、刀、錐或戰(zhàn)時火器、彈片穿破胸膛同時累及胸、腹的多發(fā)性損傷為胸腹聯(lián)合傷病因與分類因胸部占人體比例比較大，其直接損傷大約占全身創(chuàng)傷的5發(fā)病機制（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸發(fā)病機制6肋骨骨折定義：肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，最常見的胸部損傷。多見于第4—7肋原因：1—3肋粗、短有鎖骨、肩胛骨保護，若骨折提示力巨大8—10肋長、前端軟骨形成肋弓，彈性大11—12肋前端不固定且游離、彈性大、少有骨折骨折的意義不在于本身，而在于骨折后帶來的并發(fā)癥如：氣胸血胸肺挫傷肺部感染心臟損傷等分類1、單根或數(shù)根單處肋骨骨折2、多跟多處肋骨骨折肋骨骨折定義：肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，最常見的胸部損傷。多7

病因

肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。平時多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。戰(zhàn)時多為開放性肋骨骨折，多由火器傷引起。病因肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。8根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸；

斷端向內(nèi)移位根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋斷端向內(nèi)移位9根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當前后擠壓胸部時，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷（位于腋中線），斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。

斷端向外移位根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當前后擠壓胸部斷端向外移位10③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應部位胸壁軟化：在吸氣時，胸膜腔內(nèi)負壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷；

呼氣時，負壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動正相反，稱為反常呼吸運動。③多根多處肋骨骨折后，因失去在吸氣時，胸膜腔內(nèi)負壓增高11圖13-1圖13-112④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩133．臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。呼吸困難：多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸運動，斷端可刺破肺、胸壁、血管而出現(xiàn)氣胸、血胸、使其呼吸困難3．臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽14(2)體檢(3)X線檢查局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動?？纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。(2)體檢局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到154．治療原則

(1)閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點是解除疼痛及預防并發(fā)癥。疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛重者，可用1％普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。疼痛劇烈影響呼吸者，同時用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。4．治療原則(1)閉合性肋骨骨折1)單根或多根單處16固定胸廓膠布（7—8cm）長為病人胸圍的2／3，于病人呼氣末時固定，由后向前，由下向上貼附固定時間為2—3周固定胸廓膠布（7—8cm）17疊瓦式膠布固定疊瓦式膠布固定182)多根多處肋骨骨折治療重點是

①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運動，避免對心肺的干擾。2)多根多處肋骨骨折治療重點是①保持呼吸道通暢，19小范圍胸帶加壓包扎小范圍胸帶加壓包扎20大范圍軟化胸壁牽引大范圍軟化胸壁牽引21發(fā)病機制（二）損傷性氣胸1．閉合性氣胸2．開放性氣胸3．張力性氣胸發(fā)病機制（二）損傷性氣胸22發(fā)病機制

1．閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。發(fā)病機制1．閉合性氣胸23發(fā)病機制

2．開放性氣胸

胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓。患側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動。（圖13-2）因此影響靜脈血液回流，導致循環(huán)功能嚴重障礙。同時也造成嚴重缺氧。發(fā)病機制2．開放性氣胸24圖13-2圖13-225發(fā)病機制

3．張力性氣胸

多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時，氣體從裂口進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導致嚴重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時高壓氣體可擠入縱隔，擴展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）。發(fā)病機制3．張力性氣胸26圖13-3圖13-327護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應護理評估（一）健康史28護理評估（一）健康史

了解病人有無胸部受傷史及受傷后是否出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙。護理評估（一）健康史291、閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎縮陷低于30％者多無明顯癥狀；大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2、開放性氣胸：患者有明顯的呼吸困難，發(fā)紺，甚至休克；呼吸時傷口處可聞及空氣進出的“嘶嘶”聲，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，氣管向健側(cè)移位，聽診呼吸音消失3、患者表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、休克；傷側(cè)胸廓飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失

臨床表現(xiàn)1、閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎縮陷低于30％者多無明顯30（三）心理——社會狀況

病人及家屬的心理常處于高度應激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、恐懼。而突然的強烈刺激，病人也可產(chǎn)生悲哀、無助、絕望等消極情緒。尤其是大量血胸病人出現(xiàn)呼吸困難和休克表現(xiàn)，常使病人產(chǎn)生瀕死感。

護理評估（三）心理——社會狀況護理評估31（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估（四）輔助檢查護理評估32（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估損傷性血胸時紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容降低。（四）輔助檢查護理評估損傷性血胸時紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細33（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。（四）輔助檢查護理評估損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及34（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估可抽出氣體或血液。（四）輔助檢查護理評估可抽出氣體或血液。35．損傷性氣胸

需進行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術，抗休克應用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴重損傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進行性出血者，應行剖胸探查術，手術止血，修復損傷。護理評估．損傷性氣胸護理評估36護理診斷及合作性問題1．低效性呼吸型態(tài)2．清理呼吸道無效3．疼痛4．焦慮5．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題37護理目標

病人能維持正常的呼吸和循環(huán)功能；疼痛能夠得到緩解和控制；情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護人員治療及護理工作。護理目標38護理措施（一）急救護理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護理（五）胸膜腔閉式引流的護理（六）健康指導護理措施（一）急救護理39護理措施（一）急救護理急救時護理人員要積極與醫(yī)生配合，進行及時有效的處理：

①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。②多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。護理措施（一）急救護理40護理措施（一）急救護理

③開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針栓外，指套的頂端剪1㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時張開瓣口排氣，吸氣時瓣口閉合防止空氣進入（圖13-4）。護理措施（一）急救護理41圖13-4圖13-442護理措施（二）病情觀察

嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進行性血胸，應迅速做好剖胸止血術前準備：護理措施（二）病情觀察43護理措施（二）病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②血紅蛋白量，紅細胞計數(shù)，紅細胞比容進行性下降。③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時超過200ml，并持續(xù)三小時。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴大。護理措施（二）病情觀察44護理措施（三）治療配合1．保持呼吸道通暢2．減輕疼痛3．預防感染護理措施（三）治療配合45護理措施

1．保持呼吸道通暢

常規(guī)給予鼻導管吸氧，鼓勵和協(xié)助病人有效排痰，及時清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸，同時觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度。護理措施1．保持呼吸道通暢46護理措施

2．減輕疼痛

①肋骨骨折行胸帶或?qū)捘z帶固定胸壁。

②遵醫(yī)囑給予止痛劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉。

③病人咳嗽咳痰時指導病人用雙手按壓患側(cè)胸壁。護理措施2．減輕疼痛47護理措施

3．預防感染

胸部損傷時，易導致肺或胸腔感染。護理時應做到:①密切觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑合理應用抗生素。③嚴格無菌操作。④鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。⑤保持胸膜腔引流通暢。護理措施3．預防感染48護理措施（四）心理護理

保持環(huán)境安靜、整潔，加強與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預后，說明各種診療、護理操作及手術的必要性和安全性，關心、理解、同情病人，幫助病人樹立信心，配合治療。護理措施（四）心理護理49護理措施（五）胸膜腔閉式引流的護理1．原理及目的2．置管的位置及種類3．裝置4．護理要點護理措施（五）胸膜腔閉式引流的護理50護理措施

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負壓機制設計的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負壓，促進肺復張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。護理措施1．原理及目的51護理措施

2．置管的位置和種類①排出氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時應放置在膿腔最低位。護理措施2．置管的位置和種類52護理措施

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。護理措施3．裝置53圖13-5圖13-554圖13-6圖13-655護理措施

4．護理要點（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管

護理措施4．護理要點56護理措施

（1）保持管道密閉①引流裝置應安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴密。④搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。護理措施（1）保持管道密閉57護理措施（2）保持引流通暢①病人應取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動。③定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。護理措施（2）保持引流通暢58護理措施（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴格遵守無菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應及時更換。④引流瓶應低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。護理措施（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染59護理措施（4）妥善固定引流裝置①引流管長度約為100㎝，應妥善固定于床旁。②引流瓶放置應低于胸腔引流口水平并妥善安置。③運送病人時，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。護理措施（4）妥善固定引流裝置60護理措施（5）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動情況，觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術后24小時內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應立即報告醫(yī)生及時處理；引流量過少，應查看引流管是否通暢。護理措施（5）觀察并記錄61護理措施（6）拔管①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。護理措施（6）拔管62護理措施（六）健康指導1．向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項，以取得合作。2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導病人練習腹式呼吸。3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴重的肺纖維化的病人，應戒煙或避免刺激物的吸入。護理措施（六）健康指導63護理措施（六）健康指導4．鼓勵病人早期活動并說明其意義。5．出院指導：①注意安全，防止發(fā)生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側(cè)肩部功能鍛煉；并告之病人3個月后復查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。③注意合理休息和加強營養(yǎng)。④心肺損傷嚴重者定期來院復診。護理措施（六）健康指導64食管癌病人的護理食管癌病人的護理65【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】食管癌病人的護理【護理評估】食管癌病人的護理66護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應護理評估（一）健康史67護理評估（一）健康史應注意詢問病有無長期飲烈性酒、吸煙、進食過快、食物過硬、過熱等；了解病人的營養(yǎng)狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾?。蛔⒁饬私馐欠裆钤谑彻馨┑母甙l(fā)區(qū)及有無家族史。護理評估（一）健康史68護理評估（二）身體狀況

早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營養(yǎng)不良。當癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動脈，潰爛破裂時，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。護理評估（二）身體狀況69護理評估（三）心理——社會狀況當病人被診斷為食管癌，并出現(xiàn)進行性加重的進食困難及對治療預后的擔憂，使病人產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。護理評估（三）心理——社會狀況70（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估（四）輔助檢查護理評估71（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估了解有無粘膜破壞，充盈缺損、管腔狹窄等。（四）輔助檢查護理評估了解有無粘膜破壞，充盈72（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器做食管拉網(wǎng)查脫落細胞，早期陽性率可達90%以上。（四）輔助檢查護理評估帶網(wǎng)氣囊食管細胞采73（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估可直視病變部位，并取活組織做病理學檢查。（四）輔助檢查護理評估可直視病變部位，并取74（五）治療要點及反應食管癌的治療原則是以手術治療為主，輔以放射、化學藥物等治療的綜合療法。手術可徹底切除腫瘤及周圍受侵組織，以胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術，對于晚期病例，可做姑息性減狀手術，如食管腔內(nèi)置管術、胃造瘺術等。放射治療可用于手術前和手術后，增加手術切除率，也可單獨用于上段食管癌或晚期癌的治療?；瘜W藥物治療，一般為手術后輔助治療。食管癌手術后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥。放療和化療可出現(xiàn)全身或局部反應。護理評估（五）治療要點及反應護理評估75護理診斷及合作性問題1．營養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題76護理診斷及合作性問題1．營養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥低于機體需要量與進食不足、消耗增加有關。護理診斷及合作性問題低于機體需要量與進食77護理診斷及合作性問題1．營養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥與吞咽困難、水分攝入不足有關。護理診斷及合作性問題與吞咽困難、水分攝78護理診斷及合作性問題1．營養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥吻合口瘺、乳糜胸等。護理診斷及合作性問題吻合口瘺、乳糜胸等。79護理目標

病人營養(yǎng)狀況得到改善；水、電解質(zhì)維持平衡。護理目標80護理措施（一）手術前護理（二）手術后護理（三）健康指導護理措施81護理措施（一）手術前護理1．營養(yǎng)支持2．注意口腔衛(wèi)生3．胃腸道準備護理措施（一）手術前護理82護理措施1．營養(yǎng)支持

指導病人合理進食高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。必要時考慮腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。護理措施1．營養(yǎng)支持83護理措施2．注意口腔衛(wèi)生

應保持口腔清潔，進食后漱口，定時進行口腔護理。護理措施2．注意口腔衛(wèi)生84護理措施3．胃腸道準備

①術前一周遵醫(yī)囑口服抗生素。②術前三日改流質(zhì)飲食，術前一日禁食。③對進食后有滯留或反流者，術前三日每晚以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃。④結(jié)腸代食管病人，術前做好結(jié)腸腸道準備。⑤手術日晨常規(guī)置胃管或一并置十二指腸營養(yǎng)管。護理措施3．胃腸道準備85護理措施（二）手術后護理1．飲食護理2．手術后并發(fā)癥的護理護理措施（二）手術后護理86護理措施1．飲食護理是食管癌手術后護理的重點。①由于食管血供差，又缺乏漿膜層，吻合口愈合較慢，故術后應嚴格禁飲禁食3～4天，行胃腸減壓、靜脈輸液。②術后3～4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔除胃管。拔管24小時后先試飲少量水，若無異常，術后5～6日可給全清流質(zhì)，術后10日左右給半流質(zhì)飲食，術后三周病人可進普食。

護理措施1．飲食護理87護理措施1．飲食護理③應注意少食多餐，進食量不宜過多，速度不宜過快，避免進食生、冷、硬食物。④留置十二指腸營養(yǎng)管者，遵醫(yī)囑早期經(jīng)營養(yǎng)管注入41～43℃的營養(yǎng)液。一般在手術后7～10天拔管。拔管后經(jīng)口攝入流食或半流食。護理措施1．飲食護理88護理措施2．手術后并發(fā)癥的護理（1）吻合口瘺（2）乳糜胸

護理措施2．手術后并發(fā)癥的護理89護理措施（1）吻合口瘺

是食管癌術后最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術后5～10日，病人可出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液和全身中毒癥狀，甚至休克等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即通知醫(yī)生并配合處理，包括：①立即禁食。②行胸腔閉式引流。③遵醫(yī)囑應用抗生素及營養(yǎng)支持。④嚴密觀察病情，必要時做好術前準備。護理措施（1）吻合口瘺90護理措施（2）乳糜胸

是食管癌術后比較嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后2～10日，少數(shù)病例出現(xiàn)在術后2～3周。乳糜液大量積聚于胸腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降，若不及時處理，病人可在短時間內(nèi)由于乳糜液中水、蛋白質(zhì)、脂肪、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)的丟失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此應及時處理:①行胸腔閉式引流；②給予腸外營養(yǎng)支持；③行胸導管結(jié)扎術。護理措施（2）乳糜胸91護理措施（三）健康指導1．囑病人術后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量。避免進食過快、過量及生、冷、硬、刺激性食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，以免導致后期吻合口瘺。2．病人餐后取半臥位，以防進食后反流、嘔吐。3．解釋食管胃吻合術后，由于胃提拉入胸腔壓迫肺，病人可能出現(xiàn)胸悶。4．進食后呼吸困難，一般經(jīng)1～2個月可緩解。5．告訴病人定期到醫(yī)院復診。術后三周仍有吞咽困難時，可能為吻合口狹窄，應及時復診。護理措施（三）健康指導92胸部損傷病人的護理

膿胸病人的護理

肺癌病人的護理

食管癌病人的護理第十三章胸部疾病病人的護理胸部損傷病人的護理

膿胸病人的護理

肺癌病人的護理

食管癌病93胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理94解剖生理胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)器官三部分組成1、胸壁：由胸椎、胸骨、肋骨構成的骨性胸廓以及附著在外面的肌群軟組織和皮膚共同組成。骨性胸廓具有支撐、保護胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔：胸膜為附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。胸膜腔：負壓狀態(tài)維持正常呼吸防止肺萎縮解剖生理胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)器官三部分組成95【解剖生理】：胸膜壁胸膜、臟胸膜胸膜腔：密封腔隙負壓：-0.78----0.98kPa維持呼吸正常、防止肺萎縮氣胸【解剖生理】：胸膜壁胸膜、臟胸膜氣胸96病因與分類因胸部占人體比例比較大，其直接損傷大約占全身創(chuàng)傷的1／4，多為復合傷根據(jù)胸壁結(jié)構的完整性可分為1、閉合性損傷：多因暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊2、開放性損傷：利器、刀、錐或戰(zhàn)時火器、彈片穿破胸膛同時累及胸、腹的多發(fā)性損傷為胸腹聯(lián)合傷病因與分類因胸部占人體比例比較大，其直接損傷大約占全身創(chuàng)傷的97發(fā)病機制（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸發(fā)病機制98肋骨骨折定義：肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，最常見的胸部損傷。多見于第4—7肋原因：1—3肋粗、短有鎖骨、肩胛骨保護，若骨折提示力巨大8—10肋長、前端軟骨形成肋弓，彈性大11—12肋前端不固定且游離、彈性大、少有骨折骨折的意義不在于本身，而在于骨折后帶來的并發(fā)癥如：氣胸血胸肺挫傷肺部感染心臟損傷等分類1、單根或數(shù)根單處肋骨骨折2、多跟多處肋骨骨折肋骨骨折定義：肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，最常見的胸部損傷。多99

病因

肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。平時多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。戰(zhàn)時多為開放性肋骨骨折，多由火器傷引起。病因肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。100根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血氣胸；

斷端向內(nèi)移位根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋斷端向內(nèi)移位101根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當前后擠壓胸部時，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷（位于腋中線），斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。

斷端向外移位根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當前后擠壓胸部斷端向外移位102③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應部位胸壁軟化：在吸氣時，胸膜腔內(nèi)負壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷；

呼氣時，負壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動正相反，稱為反常呼吸運動。③多根多處肋骨骨折后，因失去在吸氣時，胸膜腔內(nèi)負壓增高103圖13-1圖13-1104④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩1053．臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。呼吸困難：多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸運動，斷端可刺破肺、胸壁、血管而出現(xiàn)氣胸、血胸、使其呼吸困難3．臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽106(2)體檢(3)X線檢查局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動?？纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。(2)體檢局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到1074．治療原則

(1)閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點是解除疼痛及預防并發(fā)癥。疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛重者，可用1％普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。疼痛劇烈影響呼吸者，同時用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。4．治療原則(1)閉合性肋骨骨折1)單根或多根單處108固定胸廓膠布（7—8cm）長為病人胸圍的2／3，于病人呼氣末時固定，由后向前，由下向上貼附固定時間為2—3周固定胸廓膠布（7—8cm）109疊瓦式膠布固定疊瓦式膠布固定1102)多根多處肋骨骨折治療重點是

①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運動，避免對心肺的干擾。2)多根多處肋骨骨折治療重點是①保持呼吸道通暢，111小范圍胸帶加壓包扎小范圍胸帶加壓包扎112大范圍軟化胸壁牽引大范圍軟化胸壁牽引113發(fā)病機制（二）損傷性氣胸1．閉合性氣胸2．開放性氣胸3．張力性氣胸發(fā)病機制（二）損傷性氣胸114發(fā)病機制

1．閉合性氣胸空氣通過胸壁或肺的傷口進入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。發(fā)病機制1．閉合性氣胸115發(fā)病機制

2．開放性氣胸

胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓。患側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動。（圖13-2）因此影響靜脈血液回流，導致循環(huán)功能嚴重障礙。同時也造成嚴重缺氧。發(fā)病機制2．開放性氣胸116圖13-2圖13-2117發(fā)病機制

3．張力性氣胸

多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時，氣體從裂口進入胸膜腔，而呼氣時活瓣關閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導致嚴重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時高壓氣體可擠入縱隔，擴展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）。發(fā)病機制3．張力性氣胸118圖13-3圖13-3119護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應護理評估（一）健康史120護理評估（一）健康史

了解病人有無胸部受傷史及受傷后是否出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙。護理評估（一）健康史1211、閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎縮陷低于30％者多無明顯癥狀；大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2、開放性氣胸：患者有明顯的呼吸困難，發(fā)紺，甚至休克；呼吸時傷口處可聞及空氣進出的“嘶嘶”聲，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，氣管向健側(cè)移位，聽診呼吸音消失3、患者表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、休克；傷側(cè)胸廓飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失

臨床表現(xiàn)1、閉合性氣胸：胸膜腔少量積氣，肺萎縮陷低于30％者多無明顯122（三）心理——社會狀況

病人及家屬的心理常處于高度應激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、恐懼。而突然的強烈刺激，病人也可產(chǎn)生悲哀、無助、絕望等消極情緒。尤其是大量血胸病人出現(xiàn)呼吸困難和休克表現(xiàn)，常使病人產(chǎn)生瀕死感。

護理評估（三）心理——社會狀況護理評估123（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估（四）輔助檢查護理評估124（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估損傷性血胸時紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容降低。（四）輔助檢查護理評估損傷性血胸時紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細125（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。（四）輔助檢查護理評估損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及126（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺

護理評估可抽出氣體或血液。（四）輔助檢查護理評估可抽出氣體或血液。127．損傷性氣胸

需進行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術，抗休克應用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴重損傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進行性出血者，應行剖胸探查術，手術止血，修復損傷。護理評估．損傷性氣胸護理評估128護理診斷及合作性問題1．低效性呼吸型態(tài)2．清理呼吸道無效3．疼痛4．焦慮5．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題129護理目標

病人能維持正常的呼吸和循環(huán)功能；疼痛能夠得到緩解和控制；情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護人員治療及護理工作。護理目標130護理措施（一）急救護理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護理（五）胸膜腔閉式引流的護理（六）健康指導護理措施（一）急救護理131護理措施（一）急救護理急救時護理人員要積極與醫(yī)生配合，進行及時有效的處理：

①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。②多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。護理措施（一）急救護理132護理措施（一）急救護理

③開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針栓外，指套的頂端剪1㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時張開瓣口排氣，吸氣時瓣口閉合防止空氣進入（圖13-4）。護理措施（一）急救護理133圖13-4圖13-4134護理措施（二）病情觀察

嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進行性血胸，應迅速做好剖胸止血術前準備：護理措施（二）病情觀察135護理措施（二）病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②血紅蛋白量，紅細胞計數(shù)，紅細胞比容進行性下降。③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時超過200ml，并持續(xù)三小時。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴大。護理措施（二）病情觀察136護理措施（三）治療配合1．保持呼吸道通暢2．減輕疼痛3．預防感染護理措施（三）治療配合137護理措施

1．保持呼吸道通暢

常規(guī)給予鼻導管吸氧，鼓勵和協(xié)助病人有效排痰，及時清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸，同時觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度。護理措施1．保持呼吸道通暢138護理措施

2．減輕疼痛

①肋骨骨折行胸帶或?qū)捘z帶固定胸壁。

②遵醫(yī)囑給予止痛劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉。

③病人咳嗽咳痰時指導病人用雙手按壓患側(cè)胸壁。護理措施2．減輕疼痛139護理措施

3．預防感染

胸部損傷時，易導致肺或胸腔感染。護理時應做到:①密切觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑合理應用抗生素。③嚴格無菌操作。④鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。⑤保持胸膜腔引流通暢。護理措施3．預防感染140護理措施（四）心理護理

保持環(huán)境安靜、整潔，加強與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預后，說明各種診療、護理操作及手術的必要性和安全性，關心、理解、同情病人，幫助病人樹立信心，配合治療。護理措施（四）心理護理141護理措施（五）胸膜腔閉式引流的護理1．原理及目的2．置管的位置及種類3．裝置4．護理要點護理措施（五）胸膜腔閉式引流的護理142護理措施

1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負壓機制設計的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術后引流。其目的是：①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負壓，促進肺復張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。護理措施1．原理及目的143護理措施

2．置管的位置和種類①排出氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。②引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.5～2cm橡皮管。③引流膿液時應放置在膿腔最低位。護理措施2．置管的位置和種類144護理措施

3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。護理措施3．裝置145圖13-5圖13-5146圖13-6圖13-6147護理措施

4．護理要點（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管

護理措施4．護理要點148護理措施

（1）保持管道密閉①引流裝置應安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長玻璃管應插入液面下3～4cm，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴密。④搬動病人或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。護理措施（1）保持管道密閉149護理措施（2）保持引流通暢①病人應取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運動。③定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。護理措施（2）保持引流通暢150護理措施（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴格遵守無菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應及時更換。④引流瓶應低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔。護理措施（3）嚴格無菌操作，防止逆行感染151護理措施（4）妥善固定引流裝置①引流管長度約為100㎝，應妥善固定于床旁。②引流瓶放置應低于胸腔引流口水平并妥善安置。③運送病人時，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。護理措施（4）妥善固定引流裝置152護理措施（5）觀察并記錄密切觀察長玻璃管水柱波動情況，觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術后24小時內(nèi)流出的血性液體不超過500ml，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應立即報告醫(yī)生及時處理；引流量過少，應查看引流管是否通暢。護理措施（5）觀察并記錄153護理措施（6）拔管①指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。護理措施（6）拔管154護理措施（六）健康指導1．向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項，以取得合作。2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導病人練習腹式呼吸。3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴重的肺纖維化的病人，應戒煙或避免刺激物的吸入。護理措施（六）健康指導155護理措施（六）健康指導4．鼓勵病人早期活動并說明其意義。5．出院指導：①注意安全，防止發(fā)生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側(cè)肩部功能鍛煉；并告之病人3個月后復查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。③注意合理休息和加強營養(yǎng)。④心肺損傷嚴重者定期來院復診。護理措施（六）健康指導156食管癌病人的護理食管癌病人的護理157【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】食管癌病人的護理【護理評估】食管癌病人的護理158護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應護理評估（一）健康史159護理評估（一）健康史應注意詢問病有無長期飲烈性酒、吸煙、進食過快、食物過硬、過熱等；了解病人的營養(yǎng)狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾??；注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無家族史。護理評估（一）健康史160護理評估（二）身體狀況

早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營養(yǎng)不良。當癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。焕奂皻夤?，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動脈，潰爛破裂時，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。護理評估（二）身體狀況161護理評估（三）心理——社會狀況當病人被診斷為食管癌，并出現(xiàn)進行性加重的進食困難及對治療預后的擔憂，使病人產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。護理評估（三）心理——社會狀況162（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估（四）輔助檢查護理評估163（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估了解有無粘膜破壞，充盈缺損、管腔狹窄等。（四）輔助檢查護理評估了解有無粘膜破壞，充盈164（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細胞學檢查3．纖維食管鏡檢查護理評估帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器做食管拉網(wǎng)查脫落細胞，早期陽性率可達90%以上。（四）輔助檢查護理評估帶網(wǎng)氣囊食管細胞采165（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落