就業(yè)困難人員認(rèn)定申請(qǐng)表

———附件1廣東省就業(yè)困難人員認(rèn)定申請(qǐng)表姓名性別籍貫身份證號(hào)或社會(huì)保障卡號(hào)出生日期就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號(hào)文化程度技能特長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)培訓(xùn)意向1．有無(wú)培訓(xùn)意愿：□有□無(wú)2．意向培訓(xùn)工種項(xiàng)目：3．意向培訓(xùn)等級(jí)：□初級(jí)□中級(jí)□高級(jí)以上□無(wú)就業(yè)意向1．意向就業(yè)地點(diǎn)：□僅限本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）內(nèi)□僅限本縣（區(qū)、市）內(nèi)□僅限本地市內(nèi)□本省內(nèi)不限地點(diǎn)□其他，具體為：2．意向就業(yè)工種：3．月收入期望值：戶(hù)籍地址當(dāng)前常住地址本人愿意配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)材料，并承諾上述個(gè)人信息以及所提供的材料均屬真實(shí)，如不實(shí)愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時(shí)本人承諾認(rèn)真配合、積極接受公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的就業(yè)援助服務(wù)。申請(qǐng)人簽名：年月日以上內(nèi)容由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)符合就業(yè)困難人員的情形□大齡失業(yè)人員□殘疾人員□享受最低生活保障待遇人員□城鎮(zhèn)“零就業(yè)家庭”人員□農(nóng)村零轉(zhuǎn)移就業(yè)原建檔立卡貧困家庭人員□失地農(nóng)民□連續(xù)失業(yè)1年以上人員□戒毒康復(fù)人員□刑滿(mǎn)釋放人員□精神障礙康復(fù)人員□失業(yè)6個(gè)月以上的退役軍人□需贍養(yǎng)患重大疾病直系親屬人員□省、地級(jí)以上市人民政府規(guī)定的其他人員（具體是）提交申請(qǐng)材料□身份證或社會(huì)保障卡□戶(hù)口簿□殘疾人證或退役軍人事務(wù)部門(mén)發(fā)放的傷殘證件□廣東省城鄉(xiāng)居民最低生活保障證□無(wú)業(yè)狀態(tài)承諾書(shū)□原建檔立卡貧困戶(hù)材料□被征地材料□經(jīng)過(guò)戒毒治療并已康復(fù)材料□刑滿(mǎn)釋放材料□經(jīng)過(guò)精神障礙治療并已康復(fù)材料□退出現(xiàn)役材料□醫(yī)院診斷材料□居住證□其他（具體是）公示情況經(jīng)辦人：年月日社區(qū)（行政村）公共就業(yè)服務(wù)平臺(tái)核實(shí)意見(jiàn)：核實(shí)人（簽名）：（公章）年月日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）公共就業(yè)服務(wù)平臺(tái)核實(shí)意見(jiàn)：核實(shí)人（簽名）：（公章）年月日縣級(jí)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定意見(jiàn)：審核人（簽名）：（公章）年月日備注：街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）公共就業(yè)服務(wù)平臺(tái)直接受理的，無(wú)需填寫(xiě)社區(qū)（行政村）公共就業(yè)服務(wù)平臺(tái)核實(shí)意見(jiàn)。

附件2就業(yè)困難人員初審公示（參考模板）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)初步審查，下列人員符合就業(yè)困難人員認(rèn)定條件，現(xiàn)予以公示個(gè)工作日，公示截止時(shí)間為年月日。如有不同意見(jiàn)，請(qǐng)于公示期間撥打監(jiān)督電話(huà)反饋意見(jiàn)，盡可能提供事實(shí)依據(jù)，并留下真實(shí)姓名和聯(lián)系方式。監(jiān)督電話(huà)：聯(lián)系人：就業(yè)困難人員初審公示名單序號(hào)所屬社區(qū)（村）姓名類(lèi)別1區(qū)鎮(zhèn)社區(qū)張三殘疾人員…………經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（加蓋公章）年月日

附件3不予認(rèn)定就業(yè)困難人員告知書(shū)（參考模板）先生/女士：根據(jù)您在年月日提交的就業(yè)困難人員認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)核查，您因的原因不符合就業(yè)困難人員認(rèn)定條件，特此告知。若有異議，可在收到告知書(shū)后30日內(nèi)向做出核定的公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)同級(jí)人民政府人力資源和社會(huì)保障主管部門(mén)提出重核申請(qǐng)?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（加蓋公章）年月日備注：下劃線(xiàn)處根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，參考關(guān)鍵詞包括：年齡、身體、戶(hù)籍、登記失業(yè)時(shí)間、已實(shí)現(xiàn)就業(yè)、已實(shí)現(xiàn)創(chuàng)業(yè)、申請(qǐng)信息存在不實(shí)、申請(qǐng)資料不齊等。

附件4取消就業(yè)困難人員身份告知書(shū)（參考模板）先生/女士：經(jīng)核查，您因符合的情形，現(xiàn)予退出就業(yè)困難人員認(rèn)定，特此告知。若有異議，可在收到告知書(shū)后30日內(nèi)向做出核定的公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)同級(jí)人民政府人力資源和社會(huì)保障主管部門(mén)提出重核申請(qǐng)?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（加蓋公章）年月日備注：下劃線(xiàn)處根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，參考本辦法第八條所列情形附件5無(wú)業(yè)狀態(tài)承諾書(shū)（參考模板）本人（身份證號(hào)為）在此承諾：目前，本人家庭戶(hù)口中法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力和就業(yè)意愿的家庭成員全部失業(yè)，沒(méi)有工作報(bào)酬和務(wù)工收入來(lái)源。以上情況如有虛假，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)責(zé)任和后果。本人簽名：年月日

附件6重大疾病名稱(chēng)1．〔惡性腫瘤——重度〕——不包括部分早期惡性腫瘤2．較重急性心肌梗死3．嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙4．重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——重大器官須異體移植手術(shù)5．冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）——須切開(kāi)心包手術(shù)6．嚴(yán)重慢性腎衰竭——須規(guī)律透析治療7．多個(gè)肢體缺失——完全性斷離8．急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎9．嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤——須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療10．嚴(yán)重慢性肝衰竭——不包括酗酒或藥物濫用所致11．嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙12．深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致13．雙耳失聰——永久不可逆14．雙目失明——永久不可逆15．癱瘓——永久完全16．心臟瓣膜手術(shù)——須切開(kāi)心臟手術(shù)17．18．嚴(yán)重腦損傷——永久性的功能障礙19．嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病——自主生活能力完全喪失20．嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積的20%21．嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)22．嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失23．語(yǔ)言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月24．重型再生障礙性貧血25．26．嚴(yán)重慢性呼吸衰竭——永久不可逆27．嚴(yán)重克羅恩病——瘺管形成28．嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎——須結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)29．惡性腫瘤