消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度

消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度1.建筑布局1.1周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；鄰近手術(shù)科室，便于收、送；通風(fēng)、采光良好。1.2建筑布局應(yīng)分為辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實(shí)際屏障，設(shè)立人員出入緩沖間和物品通道。物流由“污”到“潔”，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆流。2.院感管理小組組織管理2.1建立健全科室院內(nèi)感染管理小組，科室感染管理小組全面負(fù)責(zé)科室的感控管理工作，制定本科室院感管理制度，并組織實(shí)施，做好本科室的院感監(jiān)測(cè)，小組成員負(fù)責(zé)相對(duì)應(yīng)的工作區(qū)域，相關(guān)區(qū)域人員配合醫(yī)院感染管理工作，做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒隔離制度，定期召開(kāi)科室院感會(huì)議、培訓(xùn)和質(zhì)量自查工作。2.2人員培訓(xùn)：新上崗人員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗；在崗人員應(yīng)每年接受相關(guān)培訓(xùn)，每季度常規(guī)組織院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核各一次。2.3消毒員培訓(xùn)：壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備作業(yè)人員證》和經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后才能上崗。3.工作質(zhì)量（工作環(huán)節(jié)管理）3.1CSSD制度建立與落實(shí)的監(jiān)督CSSD應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度：包括工作管理、消毒隔離、監(jiān)測(cè)、儀器與設(shè)備管理、職業(yè)防護(hù)、質(zhì)量控制過(guò)程的記錄和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，并具體落實(shí)，確保醫(yī)療用品使用安全。3.2工作質(zhì)量的監(jiān)督（工作環(huán)節(jié)管理）3.2.1物品回收、分類3.2.1.1工作人員回收重復(fù)使用后的醫(yī)療器械器具和物品時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。CSSD物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱、數(shù)量、回收者等。3.2.1.2按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或塑料周轉(zhuǎn)箱進(jìn)行密閉回收，用具每日清潔消毒。3.2.1.3分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺(tái)上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品回流。3.2.2物品清洗3.2.2.1手工清洗：①做好個(gè)人防護(hù)、戴防護(hù)手套、口罩、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙、戴袖套，帽子遮住頭發(fā)及穿防護(hù)鞋。②在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對(duì)于可拆卸的器械拆卸到功能位再?zèng)_洗。③污染重或污染物干涸的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境。④管腔器械應(yīng)使相匹配的毛刷貫通刷洗，再用壓力水槍沖洗，可拆卸的部分拆卸到最小化后清洗。⑤不應(yīng)使用鋼絲球類用具和去污粉等用品，選用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械損傷。⑥清洗劑應(yīng)選用無(wú)泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時(shí)操作人員的視線被擋住。⑦手工清洗必須遵循沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗程序。干燥后通過(guò)傳遞窗進(jìn)入檢查包裝區(qū)。3.2.2.2清洗機(jī)清洗分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不能摞放，器械軸節(jié)必須充分打開(kāi)，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分沖洗；基本清洗過(guò)程為：沖洗→清洗劑清洗→漂洗→93℃熱水消毒→（潤(rùn)滑→干燥）。3.2.2.3超聲波清洗主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗時(shí)應(yīng)蓋好超聲清洗機(jī)蓋子，防止超聲氣溶膠。3.2.2.4每日工作結(jié)束后，將所有清洗用具進(jìn)行清洗、消毒、干燥后備用。3.3器械質(zhì)量檢查（在檢查包裝區(qū)完成）3.3.1目測(cè)：在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，肉眼觀察清洗后器械必須光潔如新，無(wú)殘留物質(zhì)，無(wú)血漬、銹漬、污漬、腐蝕斑點(diǎn)和水垢，每周行ATP定量監(jiān)測(cè)5-10把單個(gè)器械，不合格器械重新清洗。3.3.2器械功能檢查：檢查器械功能的完好性、靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等。3.4器械的包裝3.4.1包裝前檢查包布有無(wú)破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，以利于蒸汽穿透。3.4.2盤(pán)、盆、碗類物品，應(yīng)單個(gè)包裝，包裝時(shí)應(yīng)打開(kāi)蓋子，多個(gè)包裝時(shí)，所有器皿的開(kāi)口應(yīng)朝向同一個(gè)方向。3.4.3需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不能完全鎖扣；管腔類物品盤(pán)繞放置，不可打折，接頭的開(kāi)關(guān)應(yīng)打開(kāi)，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。3.4.4器械包的重量不得超過(guò)7公斤，敷料包重量不超過(guò)5公斤。預(yù)真空和脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過(guò)30cm×30cm×50cm。3.4.5滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，封包膠帶固定松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；植入物及植入型器械包內(nèi)應(yīng)放五類化學(xué)指示卡。3.4.6滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、打包人或代號(hào)、查對(duì)人或代號(hào)。3.5物品裝載3.5.1裝載時(shí)物品不要堆放，應(yīng)用專用的滅菌架或有孔方盤(pán)、籃筐；各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤(pán)碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，玻璃瓶等底部無(wú)孔的器皿物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開(kāi)口應(yīng)一致；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以利于蒸汽進(jìn)入和冷空氣排出。3.5.2盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時(shí)，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時(shí)間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。3.5.3裝載時(shí)消毒員記錄滅菌時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。3.6無(wú)菌物品的卸載3.6.1卸載前要進(jìn)行手衛(wèi)生，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品應(yīng)放置于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)，遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口處冷卻。物品沒(méi)完全冷卻前，不要放到冷的臺(tái)面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過(guò)程中不得用手觸碰滅菌物品。3.6.2檢查包外化學(xué)指示膠帶及批量監(jiān)測(cè)指示卡變色情況，未達(dá)到或有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌。3.6.3檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗。3.6.4滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。3.7滅菌物品的儲(chǔ)存管理3.7.1滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手衛(wèi)生，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。3.7.2所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符合要求才能進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲(chǔ)存。3.7.3滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面≥20cm，離天花板≥50cm，離墻≥5cm處儲(chǔ)存。3.7.4滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在＜24℃，相對(duì)濕度應(yīng)＜70%。3.7.5滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過(guò)期。3.7.6滅菌物品存放的有效期：在溫度＜24℃、相對(duì)濕度應(yīng)＜70%的存放條件下，棉布包裝有效期為7天，使用醫(yī)用無(wú)紡布、紙塑包裝袋、新型包布包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為180天。硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為180天。3.7.7一次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)；入庫(kù)時(shí)檢查并應(yīng)記錄入庫(kù)日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。3.7.8已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。3.8滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運(yùn)送車進(jìn)行發(fā)放，并做好發(fā)放時(shí)的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容。發(fā)放滅菌物品時(shí)應(yīng)注意：3.8.1發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。3.8.2發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時(shí)消毒干燥后發(fā)放。3.8.3從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無(wú)菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過(guò)期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。3.8.4一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由專人監(jiān)管，發(fā)放時(shí)應(yīng)檢查外包裝是否符合要求包括標(biāo)記清楚、包裝清潔、沒(méi)有污漬、水漬、霉變、包裝沒(méi)有破損、變形等。3.8.5定期進(jìn)行一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的盤(pán)點(diǎn)并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門追回。4.相關(guān)監(jiān)測(cè)4.1壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測(cè)4.1.1物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。4.1.2化學(xué)監(jiān)測(cè)：4.1.2.1化學(xué)指示膠帶：每一個(gè)待滅菌物品包外粘貼，膠帶長(zhǎng)度＞5cm。4.1.2.2化學(xué)指示卡：放置在高危險(xiǎn)性的待滅菌物品包中央。4.1.2.3B-D試驗(yàn)：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)始滅菌前進(jìn)行B-D測(cè)試。4.1.3生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)常規(guī)每周至少監(jiān)測(cè)一次，對(duì)于新安裝和大修后的設(shè)備3次監(jiān)測(cè)合格后方可使用，每天用同一批次監(jiān)測(cè)試管設(shè)陽(yáng)性對(duì)照。4.2環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測(cè)4.2.1物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。4.2.2化學(xué)監(jiān)測(cè)：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其顏色變化，判定其是否達(dá)到滅菌合格要求。4.2.3生物監(jiān)測(cè)：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，并設(shè)陽(yáng)性對(duì)照。4.3過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)4.3.1物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界參數(shù)。4.3.