外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書

外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書關(guān)鍵信息項：協(xié)議方信息：甲方（患者）：姓名：____________________________身份證號：____________________________聯(lián)系電話：____________________________地址：____________________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________________地址：____________________________聯(lián)系人：____________________________聯(lián)系電話：____________________________治療信息：正畸醫(yī)生：____________________________正畸治療開始日期：____________________________托槽拆除日期：____________________________拆除托槽的目的：描述拆除托槽的具體目的和治療目標：____________________________風(fēng)險告知：可能存在的風(fēng)險和副作用：____________________________可能的并發(fā)癥及其處理方法：____________________________免責(zé)條款：甲方了解并同意的免責(zé)內(nèi)容：____________________________乙方在拆除過程中可能出現(xiàn)的異常情況及免責(zé)說明：____________________________確認事項：甲方對手術(shù)程序、風(fēng)險及預(yù)期效果的確認：____________________________乙方對提供的治療方案和可能風(fēng)險的確認：____________________________補救措施：如出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外情況的處理措施：____________________________協(xié)議的變更與終止：變更程序：____________________________終止條件：____________________________爭議解決：爭議處理方式：____________________________爭議解決機構(gòu)：____________________________協(xié)議的生效與有效期：生效日期：____________________________有效期：____________________________協(xié)議第一條協(xié)議目的為規(guī)范正畸治療過程中托槽的拆除操作，明確雙方在拆除托槽過程中所涉及的權(quán)利和義務(wù)，本協(xié)議特此制定。協(xié)議旨在保障雙方對拆除托槽過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和免責(zé)事宜有明確了解和確認。第二條治療信息正畸醫(yī)生：____________________________正畸治療開始日期：____________________________托槽拆除日期：____________________________第三條拆除托槽的目的第四條風(fēng)險告知可能存在的風(fēng)險和副作用包括但不限于：____________________________?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方法：____________________________，包括如何處理拆除過程中可能出現(xiàn)的異常情況。第五條免責(zé)條款甲方確認已經(jīng)詳細了解托槽拆除過程中的所有風(fēng)險，并同意乙方在拆除過程中所承擔的責(zé)任限制。乙方在拆除過程中可能出現(xiàn)的異常情況及免責(zé)說明：____________________________，甲方已充分理解并同意這些免責(zé)條款。第六條確認事項甲方確認已詳細了解手術(shù)程序、潛在風(fēng)險及預(yù)期效果。乙方確認已經(jīng)提供了詳細的治療方案，并告知甲方所有可能的風(fēng)險。第七條補救措施若出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外情況，乙方應(yīng)采取相應(yīng)的補救措施，包括但不限于：____________________________。第八條協(xié)議的變更與終止協(xié)議內(nèi)容如需變更，必須以書面形式進行，雙方確認變更內(nèi)容，并更新協(xié)議文本。協(xié)議的終止條件包括但不限于：____________________________，并說明終止后的處理辦法。第九條爭議解決爭議發(fā)生時，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，如協(xié)商未果，則選擇仲裁或法律手段解決。指定負責(zé)爭議解決的機構(gòu)，如仲裁委員會或法律機構(gòu)，并說明具體的爭議解決程序和規(guī)則。第十條協(xié)議的生效與有效期協(xié)議自雙方簽署之日起生效，生效日期應(yīng)在協(xié)議中明確記錄。協(xié)議的有效期或有效條件應(yīng)在協(xié)議中注明，確保協(xié)議在有效期內(nèi)具有法律效力，并在有效期滿后進行審查或續(xù)簽。簽署甲方簽字：____________________________乙方簽字：________________