《婦產(chǎn)科護理學》-第6章-高危妊娠婦女的護理

第六章高危妊娠婦女的護理第一節(jié)高危妊娠及監(jiān)護一、定義

高危妊娠(highriskpregnancy)是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒、產(chǎn)婦(包括難產(chǎn))者。二、范疇1.社會經(jīng)濟因素及個人條件:職業(yè)、年齡、體重、遺傳病史等。2.疾病因素(1)產(chǎn)科病史：流產(chǎn)、難產(chǎn)等。(2)各種妊娠合并癥(3)目前產(chǎn)科情況：妊娠合并征、骨盆異常等。(4)惡習：吸煙、飲酒三、監(jiān)護措施（一）人工監(jiān)護1、確定孕齡：2、宮底高度及腹圍測量-----估計胎齡及胎而大小：胎兒體重（g）＝[宮高(cm)×腹圍(cm)＋200]3、高危評分：滿分100分，低于70分為高危妊娠4、胎動計數(shù)：判斷宮內(nèi)狀況的簡單指標。（二)儀器監(jiān)護1、B超：數(shù)目、胎位、胎盤、雙頂徑等。2、胎心聽診:普遍采用最簡單的指標3、胎心電子監(jiān)護（內(nèi)、外兩種）：作用（1）監(jiān)測胎心率：基線變異、周期性胎心率（2）預測胎兒宮內(nèi)儲備功能：三種試驗4、胎兒心電圖：診斷宮內(nèi)缺氧及先心5、羊膜鏡檢查：觀察羊水的量、色，發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧。（三）實驗室檢查1、胎兒畸形檢查：甲胎蛋白2、胎盤功能檢查：雌三醇測定、孕婦血胎盤生乳素（HPL）測定3、胎兒成熟度檢查：肌酐、膽紅素、淀粉酶等4、胎兒缺氧檢查：胎兒頭皮血pH值高危妊娠的護理一、處理原則（一）一般處理1、增加營養(yǎng)：高蛋白、高能量、足夠的維生素、鐵、鈣2、臥床休息：左側(cè)臥位（二）病因處理1、遺傳性疾?。涸绨l(fā)現(xiàn)、早處理、預防為主2、妊娠合并征3、妊娠并發(fā)征

（三）產(chǎn)科處理1、吸氧：2、提高胎兒對缺氧的耐受性：2、預防早產(chǎn)：硫酸鎂3、選擇適當時間終止妊娠：4、觀察胎心變化：5、縮短第二產(chǎn)程并做好新生兒搶救的準備6、高危兒應(yīng)加強產(chǎn)時及產(chǎn)后的監(jiān)護二、護理評估（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心狀況

1、身高、步態(tài)、體重：

2、測量宮高：

3、胎位：

4、血壓：

5、心臟功能及雜音：6、檢查陰道出口：7、羊水的量、性狀及顏色：8、估計孕齡：9、數(shù)胎動：10、焦慮、恐懼、悲哀等。（三）輔助檢查

1、實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝功等。

2、超聲檢查：雙頂徑及畸形，22周起檢查。

3、聽胎心：4、胎心電子監(jiān)護（1）胎心率(fetalheartrate,FHR)的監(jiān)測：基線胎心率(BFHR)：無宮縮或?qū)m縮間歇期胎心率，持續(xù)觀察10分鐘以上，正常120～160/分，基線變異（基線擺動）在10～25次之間，小于5次，儲備能力差。周期性胎心率(PFHR)：與子宮收縮有關(guān)的胎心率，有三種：

無變化：宮縮后FHR無變化

加速：一般15~25次/分，軀干或臍帶暫時受壓。

減速：三種減速早期減速：發(fā)生與恢復和宮縮同時，幅度﹤50次/分，胎頭受壓所致。變異減速：宮縮與減速的關(guān)系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神經(jīng)興奮所致。晚期減速：宮縮后下降，下降緩慢，恢復也緩慢，幅度﹤50次/分，胎兒缺氧的表現(xiàn)。

早期減速變異減速晚期減速

（2)預測胎兒儲備能力的方法①無應(yīng)激試驗（nonstresstestNST）：20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速﹥15次/分稱反應(yīng)型；少于3次或加速不足15次/分稱無反應(yīng)型，延長時間至40分鐘，無反應(yīng)表示胎盤功能差。②宮縮壓力試驗（contractionstresstest,CST)或催產(chǎn)素激惹試驗(oxytocinchallengetest,OCT)：方法：1：2000催產(chǎn)素靜點，8滴/分，開始逐漸增加，宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護。陰性：胎心率無晚期減速，胎動后胎心率加快，說明一周內(nèi)無大危險。陽性：胎心率晚期減速連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎動后無胎心率變化，說明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫，有死亡危險。5、胎兒心電圖：羊水過多R低；過期妊娠，羊水過少R高，振幅超過40～60mv表示胎盤功能不全。6、羊膜鏡：羊水黃綠色、綠色—胎兒窘迫；棕色、紫色、暗紅色混濁——死亡。7、E3：正常值15mg/24h，10～15mg/24h為警戒值，﹤10mg/24h為危險值。

E/C﹥15mg正常，10～15mg為警戒值，﹤10mg為危險值。8、孕婦血清胎盤生乳素(HPL):足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盤功能減退。9、血清游離次三醇測定;10、血清特異性?糖蛋白測定：﹤170mg/L表示胎盤功能減退。11、羊水檢查：L/S﹥2肺成熟肌肝≥176.8umol/L腎成熟膽紅素﹤0.02肝成熟淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟脂肪細胞出現(xiàn)率20%皮膚成熟12、胎兒頭皮血PH值:正常7.25～7.35輕度酸重度7.20～7.24嚴重酸中毒﹤7.2013、甲胎蛋白（AFP):為開放性神經(jīng)管缺陷的重要指標，多胎妊娠、死胎、消化道閉鎖也增高。三、可能的護理診斷1、恐懼：與現(xiàn)實或設(shè)想的對胎兒及自身健康的威脅有關(guān)2、自尊紊亂：與分娩的愿望及對孩子的期望得不到滿足有關(guān)3、功能障礙性悲哀：與現(xiàn)實的或預感到將喪失胎兒有關(guān)四、預期目標1、孕期安全，胎兒健康。2、孕婦恐懼感減輕或消失。3、孕婦維持良好的自尊。4、孕婦正確面對自己及孩子的危險。五、護理措施1、心理護理2、一般護理：營養(yǎng)、休息、衛(wèi)生、環(huán)境3、健康指導：按時產(chǎn)前檢查、指導自我監(jiān)測胎動。4、病情觀察并記錄。5、檢查及治療配合六、結(jié)果評價1、高危因素得到控制，胎兒發(fā)育生長良好。2、孕婦心情輕松，食欲睡眠良好。3、孕婦參與、配合治療，主動獲取自我護理的知識及技能。4、孕婦能與醫(yī)務(wù)人員共同討論自己及胎兒的安全或表達喪失胎兒的悲哀。1、當前檢查胎盤功能最常用的方法是：

A、測孕婦尿中雌二醇值

B、測孕婦尿中雌三醇值

C、測孕婦血中胎盤生乳素值

D、羊水雌三醇測定

E、測孕婦尿中絨毛膜促性腺激素值思考題2、下列羊水成分中，哪項屬于胎兒肺成熟度的指標：

A肌酐B雌三醇C堿性磷酸酶

D卵磷脂/鞘磷脂比值E膽紅素

3、初孕婦，孕36周檢查：胎頭較小，懷疑無腦兒，請指出下列何項檢查對確診最有價值：

A羊水染色體檢查B測定雌三醇

C“B”超D“A”超E監(jiān)測胎心音4、一孕婦妊娠超過42周，大夫作出終止妊娠的決定，而孕婦及家屬擔心引產(chǎn)對胎兒不利，相信“瓜熟蒂落”，你不應(yīng)該采?。?/p>

A、同意孕婦及家屬的意見

B、講解終止妊娠的方法

C、解釋過期妊娠對胎兒危害

D、檢查胎盤功能

E、監(jiān)測胎心音第二節(jié)胎兒健康評估技術(shù)高危孕婦應(yīng)于妊娠32～34周開始評估胎兒健康狀況。有嚴重并發(fā)癥、合并癥的孕婦應(yīng)于妊娠26～28周開始監(jiān)測。（內(nèi)容自學）第三節(jié)胎兒窘迫及新生兒窒息的護理一、胎兒窘迫胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。病因及發(fā)病機制①母體因素：孕婦患有高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病、肺心病、高熱、吸煙、產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷、急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮、縮宮素使用不當、產(chǎn)程延長、子宮過度膨脹、胎膜早破等；或者產(chǎn)婦長期仰臥位，鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑使用不當?shù)?；病因及發(fā)病機制②胎兒因素：胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形，如嚴重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血、胎兒貧血、胎兒宮內(nèi)感染等；③臍帶、胎盤因素：臍帶因素有長度異常、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、狹窄、血腫、帆狀附著；胎盤因素有植入異常、形狀異常、發(fā)育障礙、循環(huán)障礙等。病因及發(fā)病機制胎兒窘迫的基本病生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。臨床表現(xiàn)胎兒窘迫的主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，嚴重者胎動消失。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，主要表現(xiàn)為胎心率加快或減慢，宮縮壓力試驗或縮宮素壓力試驗等出現(xiàn)頻繁的晚期減速或可變減速；羊水胎糞污染和胎兒頭皮血pH值下降，出現(xiàn)酸中毒。臨床表現(xiàn)

慢性胎兒窘迫可致胎兒生長受限，多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重，主要表現(xiàn)為胎動減少或消失，NST基線平直，胎兒生長受限，胎盤功能減退，羊水胎糞污染等。羊水胎糞污染可分為3度：Ⅰ度為淺綠色；Ⅱ度為黃綠色并混濁；Ⅲ度為棕黃色，稠厚。輔助檢查1.胎盤功能檢查出現(xiàn)胎兒窘迫的孕婦一般24分鐘尿雌三醇值急驟減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測定在10mg/24h以下。2.胎心監(jiān)測胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率＜3次/分，出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。3.胎兒頭皮血血氣分析血氣分析pH＜7.20。處理要點急性胎兒窘迫者，積極尋找原因并給予及時糾正，如宮頸未完全擴張。胎兒窘迫情況不嚴重者，給予吸氧，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，如胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察；如宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒；如因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢者，應(yīng)立即停止使用。處理要點

繼續(xù)觀察，病情緊迫或經(jīng)上述處理無效者，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。慢性胎兒窘迫者，應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。首先應(yīng)指導孕婦采取左側(cè)臥位，間斷吸氧，積極治療各種合并癥或并發(fā)癥，密切監(jiān)護病情變化。如果無法改善，則應(yīng)在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。護理措施1.一般護理：孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧。嚴密監(jiān)測胎心變化，一般每15分鐘聽1次胎心或進行胎心監(jiān)護，注意胎心變化形態(tài)。為手術(shù)者作好術(shù)前準備，如宮口開全、胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒，并做好新生兒搶救和復蘇的準備。2.心理護理：應(yīng)該將真實情況告知他們，有助于減輕焦慮，也可以幫他們面對現(xiàn)實。對于胎兒不幸死亡的孕產(chǎn)婦夫婦，因感情上受到強烈的創(chuàng)傷，護理人員應(yīng)鼓勵他們訴說悲傷，接納其哭泣及抑郁的情緒，陪伴在旁提供支持及關(guān)懷。二、新生兒窒息

新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一，也是出生后常見的一種緊急情況，必須積極搶救，精心護理，以降低新生兒死亡率，預防遠期后遺癥。病因胎兒窘迫；胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻；缺氧、滯產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)使胎兒顱內(nèi)出血及腦部長時間缺氧致呼吸中樞受到損害；產(chǎn)婦在分娩過程中接近胎兒娩出時使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑，抑制了呼吸中樞及早產(chǎn)、肺發(fā)育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。病因窒息可致新生兒缺氧，引起原發(fā)性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應(yīng)，當缺氧持續(xù)存在，可導致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。臨床表現(xiàn)根據(jù)窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標。1.輕度（青紫）窒息Apgar評分4～7分。新生兒面部與全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則且有力，心率減慢（80～120次/分）；對外界刺激有反應(yīng)；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。如果搶救治療不及時，可轉(zhuǎn)為重度窒息。臨床表現(xiàn)

2.重度（蒼白）窒息Apgar評分O～3分。新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率＜80次/分且弱；對外界刺激無反應(yīng)；喉反射消失；肌張力松弛。如果不及時搶救可致死亡。臨床表現(xiàn)

出生后5分鐘Apgar評分對估計預后很有意義。評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘的評分數(shù)＜3分，則新生兒死亡率及日后發(fā)生腦部后遺癥的機會明顯增加。輔助檢查1.對新生兒進行Apgar（每分鐘心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色）評分檢查。2.血氣分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。3.生化檢查血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖。治療原則

以預防為主，一旦發(fā)生及時搶救，動作迅速、準確、輕柔，避免發(fā)生損傷。估計胎兒娩出后有窒息的危險應(yīng)做好復蘇準備，如人員、藥品、器械、氧氣等。如果發(fā)生了窒息要及時按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通氣）、C（維持正常循環(huán)）、D（藥物治療）、E（評價）步驟進行復蘇。護理措施1.配合醫(yī)生按ABCDE程序進行復蘇。A（清理呼吸道）胎頭娩出后用擠壓法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎兒娩出斷臍后，繼續(xù)用吸痰管吸出新生兒咽部黏液和羊水，也可用氣管插管吸取，動作輕柔，避免負壓過大而損傷氣道黏膜。護理措施B（建立呼吸）確認呼吸道通暢后對無呼吸或心率＜100次/分的新生兒應(yīng)進行正壓人工呼吸，一般采用自動充氣式氣囊進行。正壓人工呼吸的頻率是40～60次/分。正壓人工呼吸30秒后若心率＜60次/分，應(yīng)進入下一步驟胸外按壓。護理措施C（維持正常循環(huán)）胸外按壓：使新生兒仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸，用拇指法或雙指法，有節(jié)奏地按壓胸骨下1/3部位，每分鐘按壓90次，按壓深度為前后胸直徑的1/3。每3次胸外按壓后，正壓人工呼吸1次，共計每分鐘30次人工呼吸和90次胸外按壓。護理措施D（藥物治療）建立有效靜脈通道，保證藥物應(yīng)用：刺激心跳用腎上腺素靜脈注射；糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入；擴容用全血、生理鹽水、白蛋白等。E（評價）復蘇過程中要每30秒評價患兒情況，以確定進一步采取的搶救方法。護理措施2.保暖在整個搶救過程中必須注意保暖，應(yīng)在30～32℃的搶救床上進行搶救，維持肛溫36.5～37℃。胎兒出生后立即擦干體表的羊水及血跡，減少散熱，因為在適宜的溫度中新生兒的新陳代謝及耗氧最低，有利于患兒復蘇。護理措施3.復蘇后護理:復蘇后還需加強新生兒護理，保證呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、體溫，預防感染，做好重癥記錄。窒息的新生兒應(yīng)延遲哺乳，以靜脈補液維持營養(yǎng)。護理措施4.母親護理:提供情感支持，刺激子宮收縮，預防產(chǎn)后出血。選擇適宜的時間告之新生兒情況，搶救時避免大聲喧嘩，以免加重思想負擔。病例分析孕婦，31歲，孕1產(chǎn)0孕40周，枕左前位，已銜接，胎心音146次/分鐘，臨產(chǎn)4小時，因?qū)m縮乏力給予縮宮素靜脈滴注，宮縮加強，產(chǎn)婦緊張恐懼，訴腹痛難忍，懼怕發(fā)生胎兒宮內(nèi)