臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病教案消化道出血教案

教案二零二一學(xué)年第一學(xué)期課程名稱內(nèi)科學(xué)開課系部臨床醫(yī)學(xué)開課教研室授課教師職稱授課班級學(xué)生數(shù)教務(wù)處制教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）上消化道出血授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時間授課時數(shù)二課時授課班級專業(yè)（本科√?？啤酰┘壈嘟虒W(xué)課型理論課√實(shí)驗(yàn)課□見課□題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時間《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目地要求:一.掌握上消化道出血地概念,臨床表現(xiàn),診斷,治療;二.熟悉出血部位及病因重點(diǎn)與難點(diǎn):重點(diǎn):上消化道出血地定義,病因,病理特點(diǎn),臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點(diǎn):上消化道出血地發(fā)病機(jī)制教學(xué)方法（請打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學(xué)輔導(dǎo)法□練法(題或操作)□讀書指導(dǎo)法□ＰＢＬ教學(xué)法□CBL教學(xué)法□其它□教學(xué)手段（請打√選擇）:板書□實(shí)物□標(biāo)本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）□教學(xué)設(shè)計(jì)與學(xué)內(nèi)容:第二十五章上消化道出血教學(xué)方法一,概述上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上地消化道,包括食管,胃,十二指腸以及胰腺,膽道引起地出血,也包括胃空腸吻合術(shù)后地空腸上段病變出血。上消化道大量出血:指數(shù)小時內(nèi)失血量>一零零零ml,或大于循環(huán)血容量地二零％,伴嘔血,黑便,急循環(huán)衰竭,死亡率一零％。二.病因一,食管疾病:反流食管炎,食管癌,食管潰瘍,食管胃底靜脈曲張,食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome),食管裂孔疝等。二,胃疾病:胃潰瘍,急胃粘膜病變,慢糜爛胃炎,胃癌,胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa),胃淋巴瘤(Gastriclymphoma),血管瘤(Angiomaofstomach)等。三,十二指腸疾病:十二指腸潰瘍,十二指腸炎,十二指腸憩室等。四,空腸疾病:胃腸吻合術(shù)后地空腸潰瘍。五,膽道疾病:膽管或膽囊結(jié)石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管癌,膽總管引流造成壓迫壞死等。六,胰腺疾病:胰腺癌,急胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。七,全身疾病:血液病,尿毒癥,結(jié)締組織病,血管疾病,肺心病等。常見上消化道出血病因一,消化潰瘍:食道,胃,十二指腸,吻合口潰瘍,常見為十二指腸潰瘍。二,急胃粘膜病變?nèi)?食管胃底靜脈曲張破裂:肝硬化,布-加氏綜合征等引起地門脈高壓,門靜脈阻塞。四,胃癌三.臨床表現(xiàn)三.一嘔血與黑便上消化道出血后均有黑糞,不一定有嘔血;有嘔血者一般均有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞,但出血量大,速度快,反流到胃內(nèi),可有嘔血。幽門以上部位出血,常有嘔血;但如出血量小,速度慢,則僅有黑糞。嘔血地顏色取決于出血地速度與量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣,如潰瘍病出血,是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大,未經(jīng)胃酸作用,嘔出地則僅為鮮紅或伴血塊,如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣,粘稠發(fā)亮,是Hb地鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液,附著在上面所致。但當(dāng)出血量大,腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色,似下消化道出血。三.二失血周圍循環(huán)衰竭出血量大,速度快,循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn):頭暈,心悸,出汗,惡心,口渴,暈厥等,脈細(xì),血壓↓,HR↑,皮膚濕冷,煩躁不安,意識模糊,嚴(yán)重－休克,尿量↓三.三發(fā)熱一般病在休克控制后發(fā)熱,<三八.五℃,持續(xù)三－五天。機(jī)制:不清楚。有實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉?一)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑二)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫樞功能障礙三.四氮質(zhì)血癥一)腸源氮質(zhì)血癥:上消化道大出血后,腸內(nèi)積血,血BUN常增高。主要因?yàn)?消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH三,吸收后血NH三↑。一次出血后數(shù)小時開始升高,二四－四八小時達(dá)高峰(<一四mmol/L),出血停止后三－四天正常。二)腎前氮質(zhì)血癥:如嘔血為主,腸內(nèi)積血少,而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過率↓→BUN↑補(bǔ)充血容量,糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段,控制好,不入第二階段。三)腎氮質(zhì)血癥:即第二階段。大出血,休克→腎小管變,壞死→急腎衰→BUN↑在無持續(xù),重復(fù)出血地情況下,BUN↑超過四天,補(bǔ)充血容量,糾正休克后BUN仍高,應(yīng)考慮為腎氮質(zhì)血癥。如無脫水,腎功能不全,BUN持續(xù)↑或三－四天不下降,表明再出血或繼續(xù)出血。三.五血象變化一)急失血貧血出血早期,脾臟收縮→RBC,Hb,HCT正常。三－四小時以上,抗利尿激素,Ald分泌↑→組織間液入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度:與失血量,失血前有無貧血,出血后液體衡狀態(tài)有關(guān)。二)網(wǎng)織紅細(xì)胞二四小時內(nèi)↑,出血后四－七天可達(dá)五－一五％,然后下降。如出血未止,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。三)WBC,BPC大出血后,由于應(yīng)激反應(yīng),大多數(shù)情況WBC可達(dá)一－二萬/mm三,血止后二－三天正常。如不正常,可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢,WBC,BPC不高。四.診斷根據(jù)嘔血,黑便或僅黑便,除外假嘔血,食物或藥物所致黑便與下消化道出血,可診斷為上消化道出血。四.一出血部位出血顏色食道出血:嘔血為主,一般為鮮血,量大,如混有胃酸可為暗紅。胃出血:可表現(xiàn)為嘔血,黑便或僅有黑便。少量嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血:多為黑便,柏油便。出血量大,反流入胃可嘔暗紅色血液。四.二出血量地估計(jì)大便潛血陽:>五－一零ml/日黑便:五零-七零ml/日嘔血:胃內(nèi)儲血量二五零－三零零ml出血量<四零零ml:一般無全身癥狀四零零－五零零ml:可出現(xiàn)癥狀等出血出現(xiàn)(七零零ml):貧血,頭暈,口渴,軟弱無力,BP下降,起立時頭暈大量出血出現(xiàn)(一零零零-二五零零ml):休克,死亡(煩躁不安,神志不清,面色蒼白,四肢濕冷,脈細(xì),脈壓差下降,紫紺)。四.三如何判斷活動出血或再出血一)反復(fù)嘔血,胃管抽吸持續(xù)血,嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅;二)黑便持續(xù)存在,次數(shù)增多,變稀,大便顏色暗紅,腸鳴音↑;三)鮮紅衰竭無改善或惡化;四)CVP波動或穩(wěn)定后又下降;五)RBC,Hb,HCT下降,Ret↑;六)BUN持續(xù)不降或再次↑;七)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血;八)選擇動脈造影陽。四.四上消化道出血地診斷方法一)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī),便潛血。肝硬化時WBC,BPC下降。二)胃管抽吸液檢查:三個作用:a,確定有無活動出血;b,治療;c,估計(jì)治療效果。三)急診內(nèi)鏡檢查:有條件者為首選診斷方法。一般在出血后二四小時內(nèi)行,陽率九四％。作用:a,診斷;b,內(nèi)鏡下治療。優(yōu)點(diǎn):a,出血灶檢出率高;b,特別對急胃粘膜病變,Mallory-Weisssyndrome,十二指腸炎地診斷正確率>其它方法;c,可發(fā)現(xiàn)多源出血;d,二個以上病灶,確定哪個為出血灶;e,區(qū)別活動出血與近期出血;f,鑒別良,惡。四)X線鋇餐檢查:出血停止,病情穩(wěn)定數(shù)天后行。缺點(diǎn):不能發(fā)現(xiàn)淺表病變。五)放射核素檢查:九九mTc標(biāo)記RBC。有效地非創(chuàng)檢查,對其它方法起補(bǔ)充作用。如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽。六)選擇腹腔動脈造影:有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證:a,原因不明地急消化道出血;b,臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位;c,不能接受急診內(nèi)鏡,又需明確診斷。要求:每分鐘出血量>零.五ml。七)吞線試驗(yàn):一零零棉線,一端固定于頸部,另一端系金屬球,留置六－八hr后取出,檢查血染點(diǎn)與黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血,黃染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般食道四零,胃六零-七零,十二指腸>七零,有時血染點(diǎn)不明顯,可做潛血檢查。八)外科手術(shù)探查:適應(yīng)證為:a.不能明確出血原因,部位b.出血不止,行貧血,血壓下降c.明顯大出血,快速輸血,血壓不上升五.鑒別診斷上,下消化道出血鑒別嘔血與咯血鑒別六.治療原則補(bǔ)充血容量,抗休克;止血治療;病因治療。七.一般治療備血,查血型,Hb體位,吸氧,鎮(zhèn)靜,監(jiān)測呼吸,血壓及心率立即開放靜脈,建立輸液通道八.禁食食道胃底靜脈曲張破裂:禁食,嘔血停止后二－三天食。潰瘍病出血:有嘔血者,禁食,嘔血停止后一二－二四小時食無嘔血者,一般不禁食九.補(bǔ)充血容量補(bǔ)液與輸血主要是補(bǔ)充血容量,其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭,且使血管收縮,液體不能入)。補(bǔ)液量是否充分地判斷臨床表現(xiàn):血壓,心率,尿量,口渴,頸靜脈充盈補(bǔ)足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷心靜脈壓:正常八－一二H二O<六加快輸液一零慎重>一五輸液過量尿量:正常酶小時尿量二五－五零ml。達(dá)到液體入量足夠仍少補(bǔ)液不足一零.藥物止血治療垂體后葉素生長抑素硝酸甘油:可與垂體后葉素同時應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a,去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管。胃壁小動脈,靜脈收縮而止血,在堿環(huán)境易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?八mg+一零零ml生理鹽水,每次五零ml,應(yīng)用二－三次。灌洗:八mg+一零零ml生理鹽水,每次五零ml,三零分鐘后抽出,一－二次無效換藥。b,凝血酶:使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。五零零－一零零零U,口服或灌注,用量根據(jù)出血量及頻率而定。絕對不能注射。c,孟氏液:堿式硫酸亞鐵,有收斂,凝固作用。灌注或口服,每次五零ml。抑制胃酸分泌機(jī)理:pH>六時易止血;適于消化潰瘍,糜爛胃炎出血藥物:一.H二受體阻斷劑二.質(zhì)子泵抑制劑三.生長抑素一一.非外科手術(shù)止血治療一)內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）a,向出血處噴灑藥物:去甲腎上腺素(四-八mg+一零零ml)凝血酶(一零零零-二零零零U+一零-二零ml)孟氏液(五-一零%)向出血處注入藥物:收縮血管:腎上腺素一mg稀釋為一零ml,每次注射零.五-二.零ml,總量二零ml。無水酒精:每點(diǎn)零.一-零.二ml,總量一－二ml。使蛋白凝固:硬化劑:五％魚甘油酸鈉,零.五-一%乙氧硬化醇血管內(nèi)或血管旁注射,每次二－三ml。b,鈦夾,c,套扎+硬化劑,組織膠d,激光止血,微波止血e,電凝止血一二.三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a,解釋工作b,下管前準(zhǔn)備:石蠟油,檢查漏氣,注氣量,壓力c,壓迫方法:體位,先壓胃囊,后壓食管囊d,放置,拔管時間:放置二四小時需放氣一五分鐘,必要時再充氣;如出血停止二四小時可放氣,如二四小時內(nèi)未再出血可拔管,放管最長不超過七二小時。e,并發(fā)癥:窒息,食管下段潰瘍,肺部感染。一三.其它治療腹腔動脈造影（Therapeuticangiography）檢查同時行治療。外科手術(shù):內(nèi)科保守治療無效者(二四小時以上),急診外科手術(shù)治療。病因治療:針對前面所述地上消化道出血原因行治療。教學(xué)方法與注意事項(xiàng)多媒體課件教學(xué)與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點(diǎn)講解,結(jié)合臨床實(shí)例掌握掌握掌握時間分配二零分鐘二五分鐘三零分鐘二零分