多發(fā)性創(chuàng)傷的護理常規(guī)

多發(fā)性創(chuàng)傷的護理常規(guī)【概念】多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，而這些創(chuàng)傷即使單獨存在，也屬于可能威脅患者生命的嚴重創(chuàng)傷。【護理評估】初級評估1．氣道及頸椎保護（1）氣道評估：對于神志清醒，伴有頜面部及頸部損傷的患者，應特別重視評估其氣道有無不暢或阻塞。口腔有無舌阻塞、嘔吐物、血液、口腔軟組織水腫等。（2）保護頸椎：很多創(chuàng)傷機制都有可能讓傷者存在脊髓損傷的危險，亦可在事故發(fā)生后，轉(zhuǎn)運或現(xiàn)場處置處理過程中，受到二次傷害。2.呼吸一旦氣道是安全的，即開始評估患者的呼吸。暴露患者胸部，觀察有無自主呼吸、胸廓起伏，查看氣管是否移位、胸廓塌陷等。3.循環(huán)通過觸摸大動脈波動判定脈搏強度(正常、微弱、強烈)和頻率（正常、慢、快）測量血壓、觀察是否有明顯的外出血、皮膚顏色和溫度、毛細血管再充盈情況判斷患者的循環(huán)狀態(tài)。4．神經(jīng)系統(tǒng)主要評價傷者的意識水平、瞳孔大小和對光反應、有無偏癱或截癱等。5.暴漏與環(huán)境控制將傷者完全暴露以便無遺漏的全面檢查傷情，特別是槍傷、腹部及骨盆的創(chuàng)傷可以引起嚴重的失血性休克，同時一些開放性的骨折也有可能因為暴露不充分而被忽視。檢查同時為患者保溫。（二）進一步評估1.頭面部評估觀察及觸摸頭面部、口、鼻、耳否有裂傷、撕裂傷、挫傷、穿刺傷，是否有出血、膨隆或血腫、淤青、疼痛或肌緊張、骨擦音，是否有外來物或穿刺異物，觀察是否有鼻部溢液或出血，觸診鼻中隔位置，觀察瞳孔大小、形狀、活動、對光反應，判斷視力及聽力。2.頸部評估觀察及觸診頸部，查看氣管是否居中，頸部是否有腫脹、皮下氣腫、壓痛及出血。3.胸部評估觀察胸廓呼吸運動是否對稱，胸部是否有外傷、出血、壓痛，胸部擠壓實驗是否陽性，是否存在捻發(fā)音及皮下氣腫，是否有外來物或穿刺異物，同時聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱存在、消失、降低或異常，聽診心音。4.腹部評估觀察腹部整體形狀、輪廓、是否有外傷、出血、異物。5.骨盆肌外生殖器評估觀察及觸診骨盆及外部生殖器，查看是否有外傷、出血、失禁、異物。6.四肢評估觀察及觸診四肢及各關(guān)節(jié)形狀、輪廓并與對側(cè)進行比較，查看是否腫脹、畸形、壓痛、出血、異物等。7.檢查后背部查看雙側(cè)季肋區(qū)及臀部、大腿后部是否有裂傷、撕裂傷、水腫等，觸診脊椎、后背是否有記性、腫脹、壓痛。【臨床表現(xiàn)】1．傷情復雜、傷勢嚴重，多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂，脈細弱、血壓下降、氧合障礙。2．有效循環(huán)量大減（含血液及第三間隙液），低容量性休克發(fā)生率高。3．根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各異：〔1）開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。(2）顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。(3）胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障礙、循環(huán)功能紊亂、低氧血癥和低血壓。(4）腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血、腹部刺激征或低血壓。(5）脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運動障礙或感覺喪失。(6）長骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動障礙。【救治與護理】1保持呼吸道通暢，通氣和充分給氧。2快速建立靜脈通路，保證輸液、輸血，擴充血容量及細胞外液等抗休克治療。對已有休克癥狀患者迅速建立多個靜脈通道，開始液體復蘇。3監(jiān)測心泵功能，監(jiān)測心電和血壓等。如發(fā)現(xiàn)心博驟停者，應立即心肺復蘇。多發(fā)傷患者除低血容量休克外，亦要考慮到心源性休克，特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心機挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導致心臟衰竭。4控制出血。5