神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師椎間孔鏡術(shù)后彌漫性腹膜后血腫病例分析專(zhuān)題報(bào)告

神經(jīng)外科晉升（副）主任醫(yī)師椎間孔鏡術(shù)后彌漫性腹膜后血腫病例分析專(zhuān)題報(bào)告近年來(lái)，臨床上廣泛應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PELD）治療腰椎間盤(pán)突出癥，并取得良好的效果。其創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，病人滿意度高。血腫形成是PELD術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于血腫形成的報(bào)道大多行保守治療，本文報(bào)道1例高齡腰椎神經(jīng)根管狹窄患者行PELD手術(shù)，術(shù)后發(fā)生彌漫性腹膜后血腫并行二次血腫清除術(shù)。病例資料89歲女性患者，于2018年1月因“腰痛伴右下肢痹痛3年余，加重1周”入院，腰痛伴右下肢放射性痹痛，以大腿后側(cè)、小腿外側(cè)為主，活動(dòng)后加重，臥床休息可稍緩解，不耐久坐久立久行，無(wú)夜間靜息痛，無(wú)會(huì)陰區(qū)麻木。專(zhuān)科情況：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，腰部肌肉緊張，L4～5、L5S1棘突間隙及右側(cè)椎旁壓痛（＋），叩擊痛（＋）。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50°（＋），加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）；右側(cè)股四頭肌肌力4＋級(jí)，拇背伸肌力4＋級(jí)，右大腿后側(cè)、小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱，右側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分16分，視覺(jué)模擬評(píng)分7分。輔助檢查：血紅蛋白114g／L，腰部骨密度T值為－3．1，髖部骨密度T值為－4．0，提示骨質(zhì)疏松。凝血、離子、血沉、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)等未見(jiàn)明顯異常。腰椎CT和MRI提示L4～5椎間盤(pán)突出伴鈣化（旁中央型），繼發(fā)椎管狹窄；L1～3、L5S1椎間盤(pán)膨出并突出（后正中型）。結(jié)合腰椎影像學(xué)及查體，診斷：a）腰椎椎管狹窄；b）腰椎間盤(pán)突出；c）脊柱側(cè)彎；d）骨質(zhì)疏松?？紤]患者高齡且腰椎多節(jié)段狹窄，現(xiàn)責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4～5。與患者家屬溝通后，于2018年1月16在局麻下行L4～5經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)＋根管狹窄擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)中穿刺減壓。術(shù)程順利，術(shù)后拔管后出現(xiàn)傷口活動(dòng)性出血，給予壓迫5min后縫合，縫合后未見(jiàn)活動(dòng)性出血。術(shù)后返回病房后患者訴術(shù)口疼痛、活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)身時(shí)為甚，伴右大腿前內(nèi)側(cè)劇烈疼痛，并逐漸出現(xiàn)腹脹，無(wú)腹痛。查體：全腹平軟，右下腹輕壓痛，反跳痛（±），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)20°（＋），右下肢肌力5級(jí)，右大腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)麻木。予以多頭腹帶加壓包扎。急查腰椎CT及MRI示L4～5右側(cè)附件區(qū)及右側(cè)腰大肌形態(tài)及信號(hào)改變，提示血腫。動(dòng)態(tài)復(fù)查全腹CT及血常規(guī)，術(shù)后第2天復(fù)查CT示右側(cè)腹膜后、右腎及右側(cè)腰大肌周?chē)Y(jié)腸旁溝血腫（見(jiàn)圖1），血紅蛋白下降至76g／L（見(jiàn)圖2）。。經(jīng)全科室討論后于2018年1月17日送手術(shù)室行腰椎手術(shù)后血腫清除術(shù)。全麻后，原通道進(jìn)入，鏡下止血視野欠佳，改微創(chuàng)管道椎旁肌入路，探查見(jiàn)L4神經(jīng)根伴行根動(dòng)脈于背側(cè)破裂，活動(dòng)性出血（見(jiàn)圖3）。術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4U，新鮮冰凍血漿400mL，術(shù)后輸注冷沉淀10U。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白97g／L。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，腹脹腹痛較前減輕，仍有右大腿前內(nèi)側(cè)疼痛，雙下肢肌力對(duì)稱正常。術(shù)后3周患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院前復(fù)查血紅蛋白106g／L。討論隨著椎間孔鏡技術(shù)的進(jìn)步、理念的革新、器械的精細(xì)化，部分腰椎管狹窄可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)解決。在微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展的同時(shí)，其并發(fā)癥的報(bào)道也逐年增加。2012年李長(zhǎng)青等報(bào)道關(guān)于PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、血腫形成、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，之后關(guān)于PELD的罕見(jiàn)并發(fā)癥的報(bào)道也越來(lái)越多。但術(shù)后大面積血腫的形成的報(bào)道較少，2009年Ahn等和Kim等分別報(bào)道腹膜后血腫4例和腰大肌血腫1例，2例行開(kāi)放手術(shù)；2018年鐘軍等報(bào)道腹膜后血腫1例并行二次開(kāi)放手術(shù)；本例患者為高齡女性行內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除＋神經(jīng)根管減壓術(shù)，術(shù)后彌漫性腹膜后血腫形成，帶來(lái)二次的創(chuàng)傷，血腫壓迫造成持續(xù)性疼痛，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者的痛苦。血腫形成的原因：a）從解剖上看，安全三角區(qū)域并非絕對(duì)安全，神經(jīng)走行變異、小關(guān)節(jié)突的增生，都會(huì)使三角工作區(qū)縮小，此外三角區(qū)內(nèi)尚有腰動(dòng)脈和椎間靜脈等血管結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)，是腰椎動(dòng)、靜脈分支、匯合的集中區(qū)域，該區(qū)域動(dòng)脈與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突處同源。腰動(dòng)脈多于椎間孔處分為橫突前動(dòng)脈、脊支和背側(cè)支。同一節(jié)段腰動(dòng)脈前支與腰神經(jīng)前支伴行，術(shù)中探查也證實(shí)這點(diǎn)，腰動(dòng)脈脊支緊貼椎弓根下緣進(jìn)入椎管，在穿刺置管不當(dāng)時(shí)也容易損傷。b）從個(gè)體差異來(lái)看，有研究發(fā)現(xiàn)L5節(jié)段動(dòng)脈解剖變異大，主支與分支血管走行時(shí)有異常，加上高齡女性，肌肉相對(duì)松弛，局麻操作下未能有效配合，易造成血管牽拉移位。c）從術(shù)中操作來(lái)看，關(guān)閉傷口前未能充分止血是首要，術(shù)后雖壓迫止血，但缺乏有效的肌肉筋膜組織主動(dòng)收縮止血。血腫的預(yù)防與處理：a）術(shù)前在MRI上測(cè)量出口根與下位椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的距離，可有效避免神經(jīng)根的損傷并初步判斷血管的位置，確定減壓范圍；b）術(shù)中穿刺時(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后緣頂點(diǎn)是較為理想的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，穿刺針應(yīng)由下位椎體上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)滑至椎體后上緣，可有效避免重要組織的損傷；c）椎間孔擴(kuò)大成形很關(guān)鍵，需在有限的空間內(nèi)選擇性的對(duì)狹窄的部位進(jìn)行有效有限減壓，既可縮短手術(shù)時(shí)間，又可減小手術(shù)創(chuàng)傷；d）術(shù)中鏡下止血非常重要，關(guān)閉傷口前反復(fù)探查有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，必要時(shí)可鏡下使用止血材料。血腫發(fā)生后應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)與CT或MRI，觀察血紅蛋白的變化以及血腫范圍的變化，同時(shí)多重腹帶加壓包扎止血。Yong等曾建議內(nèi)鏡下出血超過(guò)500mL，應(yīng)當(dāng)積極行開(kāi)放手術(shù)治療。目前認(rèn)為手術(shù)指征包括：a）彌漫型腹膜后血腫，對(duì)腹腔臟器產(chǎn)生壓迫；b）血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮存在活動(dòng)性出血；c）血腫壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢