創(chuàng)傷的診斷和治療（急診醫(yī)學(xué)課件）

創(chuàng)傷

般創(chuàng)傷的急救顱腦創(chuàng)傷

一、胸部創(chuàng)傷二、目錄CONTENTS腹部創(chuàng)傷

三、脊柱脊髓創(chuàng)傷

四、四肢創(chuàng)傷五、章節(jié)1顱腦創(chuàng)傷概述顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。顱腦創(chuàng)傷病理機(jī)制原發(fā)及繼發(fā)性顱腦損傷原發(fā)性顱腦損傷指在外力作用下，顱腦發(fā)生不可逆的損傷結(jié)果。繼發(fā)性顱腦損傷指在造成腦組織缺氧或灌注不足導(dǎo)致的損傷。顱內(nèi)壓升高和Cushing反應(yīng)1、顱內(nèi)壓升高可致腦細(xì)胞缺氧壞死。2、顱內(nèi)壓升高可致腦疝發(fā)生。病理機(jī)制Cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓增高后，全身動(dòng)脈收縮壓升高代償性增加腦供血，收縮壓過高又引起機(jī)體通過減慢心律降血壓，如此往復(fù)，直至生命征停止。腦疝綜合征1、顱腦外傷可致腦水腫。2、腦水腫可致顱內(nèi)壓升高引起腦組織受壓移位。腦疝發(fā)生時(shí)致cushing綜合征，引起生命征紊亂。病理機(jī)制顏面部損傷1、有可能大量失血。2、合并呼吸道損害。3、顏面部骨折。常見損傷類型頭皮損傷1、頭皮血腫。2、頭皮裂傷。3、頭皮撕脫傷。常見損傷類型顱骨骨折1、顱蓋骨骨折。2、顱底骨折。常見損傷類型腦震蕩常見損傷類型腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦缺氧性損傷常見損傷類型急性硬腦膜外血腫急性硬腦膜下血腫腦內(nèi)出血常見損傷類型顱腦外傷的評(píng)估1ABCD原則，快速評(píng)估意識(shí)及生命征。23創(chuàng)傷的評(píng)估：頭部（血腫、骨折）、瞳孔（對(duì)光、對(duì)稱）、軀干、四肢（出血、骨折、壓痛）、神經(jīng)系統(tǒng)及生命征。進(jìn)一步評(píng)估4持續(xù)評(píng)估顱腦損傷的處理原則病情觀察注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷的處理原則

按傷情分級(jí)：（1）輕型（Ⅰ級(jí)）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞12小時(shí)，有明顯的陽性體征；GCS3—7分。顱腦損傷的處理原則

急診室處理要求

1.輕型（Ⅰ級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。3.重型（Ⅲ級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。顱腦損傷的處理原則

一般處理流程

1.保持呼吸道通暢。2.有效固定，限制頭頸部。3.根據(jù)傷員情況可給予鎮(zhèn)靜藥。4.格拉斯哥評(píng)分記錄。5.開放兩條靜脈通路。6.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命征。章節(jié)2胸部損傷概述由于胸部有心、肺兩大生命器官，任何損傷導(dǎo)致胸膜腔完整性及負(fù)壓發(fā)生改變，均可引起心肺功能（呼吸循環(huán)）變化，甚至危及生命。胸部損傷病理機(jī)制心血管循環(huán)系統(tǒng)遭到破壞導(dǎo)致當(dāng)場(chǎng)死亡或快速生命征消失。呼吸過程受限或完全停止，引發(fā)心臟驟停死亡。⒈胸部疼痛------為最主要的臨床癥狀。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，刺激肋間神經(jīng)引起疼痛。

臨床表現(xiàn)肋軟骨骨折受力處骨折脆弱處骨折易損傷的部位⒉呼吸困難（不同程度）

(1)反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸）；

(2)肺組織受壓；

(3)氣道阻塞；

(4)呼吸運(yùn)動(dòng)受限。臨床表現(xiàn)連枷胸x線影像連枷胸（flailchest）：多根多處肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸。⒊咯血肺挫裂傷，支氣管損傷導(dǎo)致可有泡沫樣血痰或咯血臨床表現(xiàn)⒋休克：1）血胸2）心包填塞3）胸腔積氣臨床表現(xiàn)5.其它：皮膚淤血、骨折征臨床表現(xiàn)快速致命傷潛在致命傷心臟壓塞食管破裂氣道梗阻膈肌破裂進(jìn)行性或大量血胸肺挫傷張力性氣胸心臟鈍挫傷開放性氣胸胸腔感染連枷胸快速致命與潛在致命性胸傷臨床表現(xiàn)⑴恢復(fù)胸壁的完整性，恢復(fù)和重建胸膜腔負(fù)壓；⑵呼吸支持：①保持呼吸道通暢②維持呼吸功能⑶循環(huán)支持：抗休克治療等；⑷根據(jù)剖胸探查指征積極進(jìn)行開胸手術(shù)；⑸防治感染：鼓勵(lì)咳嗽排痰，抗生素等。胸部損傷急救原則開放性氣胸包扎法立即用手掌封住傷口。身體傾向傷側(cè)采用半坐臥姿勢(shì)。以無菌或清潔敷料蓋住傷口以不透氣的塑料布或鋁鉑片蓋于傷口上的敷料上方。密封四周留一缺口供氣體溢出連枷胸包扎固定如發(fā)現(xiàn)傷者有反常呼吸且胸部無出血，應(yīng)立即用厚敷料或者衣物疊整齊后置于傷處并妥善固定，目的是減少胸廓異?；顒?dòng)張力性氣胸急救急救可用大號(hào)的針頭刺入患側(cè)胸部鎖骨中線第二肋間胸腔內(nèi)，將張力性氣胸變?yōu)殚_放性氣胸（即穿刺減壓）。條件允許的情況下，可行胸腔閉式引流術(shù)。疑有支氣管斷裂應(yīng)及早剖胸手術(shù)。章節(jié)3腹部創(chuàng)傷概述發(fā)病率平時(shí):0.4%-1.8%、戰(zhàn)時(shí):～50%、死亡率:10%左右?，F(xiàn)場(chǎng)對(duì)非開放性腹部創(chuàng)傷評(píng)估困難，常常因漏診導(dǎo)致傷情加重甚至死亡。腹部創(chuàng)傷病理機(jī)制腹部創(chuàng)傷主要原因多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷---大出血（低血容量休克）或嚴(yán)重的腹腔感染（感染性休克）而導(dǎo)致死亡。腹部損傷的分類腹部損傷開放性閉合性醫(yī)源性穿透?jìng)谴┩競(jìng)炌▊す軅?銳器傷)(鈍性傷)腹壁均有傷口,需手術(shù),不易誤診腹壁無傷口,內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生在內(nèi)鏡、穿刺、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等肝→小腸→胃→結(jié)腸→大血管脾→腎→小腸→肝→腸系膜單純腹壁傷內(nèi)臟損傷腹部創(chuàng)傷的評(píng)估首先確定是否存在內(nèi)臟損傷（腹部壓痛、肌緊張、膨?。┦菍?shí)質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷（氣腹征、腹水征、腹痛性質(zhì)）是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）是否存在多發(fā)傷(聯(lián)合傷、復(fù)合傷）診斷遇到困難的處理（借助必要的輔助檢查）以下征象有助于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道開放性損傷：穿透?jìng)⒇炌▊?，需要注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線

腹部創(chuàng)傷的評(píng)估原則—首先處理危及生命的損傷

心臟驟?！姆螐?fù)蘇術(shù)顱腦損傷—利尿降壓大血管出血—止血，防休克

氣胸—排氣減壓腸管外露—清潔敷料覆蓋，用碗保護(hù)并包扎固定措施

腹部損傷急救處理腹部?jī)?nèi)臟脫出包扎章節(jié)4脊柱和脊髓創(chuàng)傷概述其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。脊柱、脊髓創(chuàng)傷病理機(jī)制脊柱、脊髓創(chuàng)傷任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)、壓縮或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷、脊髓損傷。病理機(jī)制脊柱損傷鈍性暴力可造成脊柱骨性組織或結(jié)締組織損傷，脊柱損傷不一定造成脊髓損傷病理機(jī)制脊髓損傷可以造成運(yùn)動(dòng)功能和反射功能喪失、感覺喪失或神經(jīng)源性休克。脊髓創(chuàng)傷的評(píng)估確定診斷排除多發(fā)傷了解受傷機(jī)制確定神經(jīng)損害的存在、平面以下征象有助于判斷：疼痛、壓痛腫脹、淤血肌肉痙攣活動(dòng)受限畸形神經(jīng)損害原則—首先處理危及生命的損傷初步評(píng)估要迅速診斷明確后應(yīng)實(shí)施SMR(脊柱活動(dòng)限制)措施

脊柱、脊髓損傷急救處理

脊柱、脊髓損傷急救處理固定脊柱（SMR）的適應(yīng)癥鈍性創(chuàng)傷出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)行脊柱固定：1.清醒程度的改變；格拉斯哥昏迷指數(shù)152.脊柱疼痛或觸痛；3.出現(xiàn)神經(jīng)性缺失的主訴或體征；4.脊柱結(jié)構(gòu)的改變。脊柱固定的方法目標(biāo)：將脊柱不穩(wěn)定的患者仰臥固定在一塊堅(jiān)硬的長(zhǎng)背板上，并放置在中心直線位置，即：頭部、頸部、軀干、骨盆應(yīng)以中心線位置逐一固定。姿勢(shì)：脊柱應(yīng)作為一個(gè)整體考慮，支撐整個(gè)脊柱，達(dá)到確切的固定。仰臥位是最穩(wěn)定的姿勢(shì)，可確保操作、搬動(dòng)及運(yùn)送病人時(shí)的持續(xù)支持。頸椎損傷病人搬運(yùn)時(shí)的制動(dòng)手法頭鎖頭胸鎖頭肩鎖雙肩鎖胸背鎖頭背鎖

頭鎖：雙手制動(dòng)頭鎖：雙膝制動(dòng)頭胸鎖頭肩鎖雙肩鎖胸背鎖頭背鎖脊柱損傷病人搬運(yùn)時(shí)的翻轉(zhuǎn)手法交叉手交叉手檢查胸背部交叉手檢查下肢章節(jié)5四肢創(chuàng)傷四肢創(chuàng)傷概述多見骨折、脫位、扭傷、拉傷、離斷傷、開放性創(chuàng)傷；應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注更致命的損傷創(chuàng)傷特點(diǎn)

創(chuàng)傷

特殊創(chuàng)傷的急救多發(fā)傷

一、復(fù)合傷二、目錄CONTENTS孕婦創(chuàng)傷

三、章節(jié)1多發(fā)傷概述同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷幾個(gè)容易混淆的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。暴力高溫振動(dòng)暴力多發(fā)傷復(fù)合傷區(qū)別多發(fā)傷vs復(fù)合傷具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷

顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥臨床表現(xiàn)死亡率高休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診、誤診感染發(fā)生率高多發(fā)傷處理上的困難和矛盾2024/9/27270死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對(duì)這些嚴(yán)重紊亂代償能力小，且涉及多部位，多臟器，每一部位的傷情重，創(chuàng)傷反應(yīng)強(qiáng)烈持久，以致很快出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。因此創(chuàng)傷早期病死率高。休克發(fā)生率高因多發(fā)傷損傷范圍廣，往往失血量大，休克發(fā)生率高且出現(xiàn)早，以低血容量性休克最常見，尤其是胸腹聯(lián)合傷：后期常為感染性休克。有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接導(dǎo)致可繼發(fā)急性肺水腫；甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。部分患者缺氧表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，容易漏診，如此時(shí)給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，很容易導(dǎo)致呼吸停止。容易漏診、誤診多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限需專科會(huì)診等，容易延誤診斷。多數(shù)情況下多發(fā)傷是閉合傷與開放傷同時(shí)存在，易使一些經(jīng)驗(yàn)不足的救護(hù)人員注意力集中在開放性外傷或易于察覺的病情上，而忽視了隱蔽的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，加之患者由于耐受力很強(qiáng)或有意識(shí)障礙，容易造成救護(hù)人員的忽略，或某些損傷的早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視，從而發(fā)生漏診、誤診。感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三

是先治致命性損傷，后治其他傷；先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷多發(fā)傷急救措施

對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭(zhēng)分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)是搶救成功的基礎(chǔ)。1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、尿管、胃管與胸腔引流管的留置6、傷口處理7、保存離斷肢體8、術(shù)前準(zhǔn)備9、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)10、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再次查體，再次復(fù)查，再次評(píng)估再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。章節(jié)2復(fù)合傷概述兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。復(fù)合傷復(fù)合傷的臨床特征

1、傷情重??????●ISS＞16分占絕大多數(shù)??????●多系統(tǒng)、多器官??????●早期低氧血癥＞90%????????呼吸困難型????????隱蔽型?復(fù)合傷的臨床特征

2、休克多?＞50%????????嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激????????急性大出血????????心泵效率↓????????胸、腹→67%???????休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%????????＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%

復(fù)合傷的臨床特征

3、易漏診????損傷部位多；明顯、隱蔽同在?●原因?：開放、閉合并存；傷員不能如實(shí)訴述傷情；檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)?●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷?4、處理順序矛盾?●復(fù)合傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術(shù)?●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾?●抓住危及生命的要害?●先急后緩，先重后輕?????胸→腹→顱→四肢復(fù)合傷的評(píng)估?A（Airmay）氣道是否通暢?

●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管?●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口?●血凝塊——上呼吸道阻塞?●上、下頜骨折——?dú)獾廓M窄?●義齒、嘔吐物——?dú)獾雷枞?●喉鳴言——?dú)獾啦蝗枞麖?fù)合傷的評(píng)估?B（Breathing）呼吸是否正常?●鎖骨上窩、肋間隙下陷——?dú)獾雷枞裾衬?、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷?●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑?●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸，5-10min心跳復(fù)合傷的評(píng)估?C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲?●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓?●正常血液占體重比率——男7.6??女7?.2?（7%）?●輕度休克——失血為血容量10-20%?●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h?●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷?●收縮壓?：橈A—80mmHg???腹A—70mmHg??頸A—60mmHg?●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54?????※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4??????※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3??????※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3?●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因??????*嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%??????*腹外傷伴肝脾破裂………………80%??????*嚴(yán)重骨盆骨折……35%??????*嚴(yán)重四肢骨折……25%??????*復(fù)合傷…………50%～70%復(fù)合傷的評(píng)估?D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛、惡心、頻繁嘔吐?●瞳孔變化?????※雙側(cè)等大，一側(cè)光反應(yīng)不靈—該例病損?????※一側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失伴意識(shí)????????↓—該側(cè)海馬回疝?????※一側(cè)散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)正常，意?????????識(shí)正?！?jiǎng)友跱損傷?????※對(duì)側(cè)散大，光反應(yīng)消失—腦疝晚期?????※雙側(cè)縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦）?????※雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）?●肢體活動(dòng)?????※肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見偏癱