超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質量控制指標

超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2022年版）一、超聲醫(yī)師月均工作量（US-HR-01)定義：單位時間內，每名超聲醫(yī)師每月平均承擔的工作量。計算公式：超聲醫(yī)師月均工作量=超聲科年總工作量/超聲醫(yī)師數(shù)×12個月說明：1.超聲科年總工作量是指超聲科醫(yī)師發(fā)出的超聲報告單總數(shù)量。2.超聲醫(yī)師是指取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，在本機構專職從事超聲診療工作且每年工作天數(shù)不少于6個月的醫(yī)師。意義：反映超聲醫(yī)師的工作負荷水平。二、超聲儀器質檢率（US-EQ-01）定義：單位時間內，完成質檢的超聲儀器數(shù)占同期本機構在用超聲儀器總數(shù)的比例。計算公式：超聲儀器質檢率=單位時間內完成質檢的超聲儀器數(shù)/同期本機構在用超聲儀器總數(shù)×100%說明：超聲儀器質檢是指每年由國家認定的計量檢測機構對超聲儀器進行計量和成像質量質檢。意義：反映超聲儀器質量安全的重要指標。三、住院超聲檢查48小時內完成率（US-TL-01)定義：單位時間內，在臨床開具住院超聲檢查申請48小時內完成檢查并出具超聲檢查報告的例數(shù)，占同期臨床開具住院超聲檢查申請單總數(shù)的比例。計算公式：住院超聲檢查48小時內完成率=單位時間內在臨床開具住院超聲檢查申請48h內完成檢查并出具超聲檢查報告的例數(shù)/同期臨床開具住院超聲檢查申請單總數(shù)×100%意義：反映住院超聲檢查的及時性、合理性。四、超聲危急值10分鐘內通報完成率（US-CV-01)定義：單位時間內，10分鐘內完成通報的超聲危急值例數(shù)占同期超聲危急值總例數(shù)的比例。計算公式：超聲危急值10分鐘內通報完成率單位時間內10分鐘內完成通報的超聲危急值例數(shù)/同期超聲危急值總例數(shù)×100%說明：1.超聲檢查危急值是指超聲檢查影像提示以下超聲診斷：疑似肝臟、脾臟、腎臟破裂出血；疑似宮外孕破裂并腹腔內出血；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快（＞160次/min）或過慢（＜110次/min)；子宮破裂；胎盤早剝、前置胎盤并活動性出血；首次發(fā)現(xiàn)心功能減退（LVEF＜35%）；心包積液合并心臟壓塞；主動脈夾層；主動脈瘤破裂；心臟破裂；心臟游離血栓；急性上下肢動脈栓塞；瓣膜置換術后卡瓣。2.超聲檢查結束并出具報告后，需將危急值檢查結果10分鐘內通報給臨床醫(yī)生。意義：反映超聲危急值通報的及時性。五、超聲報告書寫合格率（US-RE-01)定義：單位時間內，超聲檢查報告書寫合格的數(shù)量占同期超聲檢查報告總數(shù)的比例。計算公式：超聲報告書寫合格率=單位時間內超聲檢查報告書寫合格的數(shù)量/同期超聲檢查報告總數(shù)×100%說明：具有下列情況之一者視為不合格報告：1.報告單不具有資質醫(yī)生簽名的；2.未包含申請單開具項目檢查的；3.報告單中的描述與結論不一致的；4.報告單存在明顯錯誤的，包括：所查臟器缺如但報告為正常；報告描述檢查器官、部位、病變的方位（左右、上下、前后）、單位、數(shù)據錯誤；未刪除與超聲報告有歧義的模板文字；報告單患者姓名、性別、住院號（就診號）與實際不符或缺失。意義：反映超聲檢查報告書寫質量。六、乳腺病變超聲報告進行乳腺影像報告和數(shù)據系統(tǒng)（BI-RADS）分類率（US-RE-BR-01）定義：單位時間內，進行BI-RADS分類的乳腺病變超聲報告數(shù)，占同期乳腺病變超聲報告總數(shù)的比例。計算公式：乳腺病變超聲報告進行BI-RADS分類率=單位時間內進行BI?RADS分類的乳腺病變超聲報告數(shù)/同期乳腺病變超聲報告總數(shù)×100%意義：反映乳腺超聲報告規(guī)范性。七、門急診超聲報告陽性率（US-DR-01)定義：單位時間內，門急診超聲報告中有異常發(fā)現(xiàn)的報告數(shù)，占同期門急診超聲報告總數(shù)的比例。計算公式：門急診超聲報告陽性率=單位時間內門急診超聲報告中有異常發(fā)現(xiàn)的報告數(shù)/同期門急診超聲報告總數(shù)×100%說明：1.指標按照報告份數(shù)統(tǒng)計，如果一份報告中含有多個檢查部位，有一項陽性或多項陽性結果，按1例陽性報告統(tǒng)計。2.該指標不包括健康體檢相關超聲報告。意義：反映臨床醫(yī)生開具超聲檢查的合理性和超聲檢查結果的準確性。八、住院超聲報告陽性率（US-DR-02)定義：單位時間內，住院超聲報告中有異常發(fā)現(xiàn)的報告數(shù)，占同期住院超聲報告總數(shù)的比例。計算公式：住院超聲報告陽性率=單位時間內住院超聲報告中有異常發(fā)現(xiàn)的報告數(shù)/同期住院超聲報告總數(shù)×100%說明：指標按照報告份數(shù)統(tǒng)計，如果一份報告中含有多個檢查部位，有一項陽性或多項陽性結果，按1例陽性報告統(tǒng)計。意義：反映臨床醫(yī)生開具超聲檢查的合理性和超聲檢查結果的準確性。九、超聲篩查中胎兒重大致死性畸形的檢出率（US-DR-OB-01）定義：單位時間內，在超聲篩查中檢出胎兒重大致死性畸形的孕婦人數(shù)，占同期超聲產檢的孕婦總人數(shù)的比例。計算公式：超聲篩查中胎兒重大致死性畸形的檢出率=單位時間內超聲篩查中檢出胎兒重大致死性畸形的孕婦人數(shù)/同期超聲產檢的孕婦總人數(shù)×100%說明：1.胎兒重大致死性畸形包括無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重的開放性脊柱裂、嚴重的胸腹壁缺損內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。2.該指標的統(tǒng)計按孕婦人數(shù)計算。同一孕婦（含多胎）進行多次超聲檢查，按1人次計算。3.本指標僅適用于提供產檢服務的醫(yī)療機構。意義：反映胎兒重大致死性出生缺陷在超聲篩查中的檢出情況。十、超聲診斷符合率（US-DI-01)定義：單位時間內，超聲診斷與病理或臨床診斷符合的例數(shù)，占同期超聲診斷有對應病理或臨床診斷總例數(shù)的比例。計算公式：超聲診斷符合率=單位時間內超聲診斷與病理或臨床診斷符合例數(shù)/同期超聲診斷有對應病理或臨床診斷總例數(shù)×100%說明：1.只統(tǒng)計超聲診斷有對應病理診斷或臨床最終診斷的例數(shù)。2.以手術診斷或術后病理診斷、臨床檢驗指標、動態(tài)隨訪結局、其他影像學檢查佐證和病例討論等確定，進行綜合分析后作為診斷標準。意義：反映超聲診斷質量。十一、乳腺占位超聲診斷準確率（US-DI-BR-01)定義：單位時間內，乳腺超聲診斷為乳腺癌或非乳腺癌與病理檢驗結果相一致的例數(shù)，占同期行超聲診斷為乳腺占位并送病理檢驗總例數(shù)的比例。計算公式：乳腺占位超聲診斷準確率=單位時間內乳腺超聲診斷為乳腺癌或非乳腺癌與病理檢驗結果相一致的例數(shù)/同期行超聲診斷為乳腺占位并送病理檢驗總例數(shù)×100%說明：1.采用BI-RADS?分類，真陽性及真陰性參照ACRBI-RADS?Ultrasound2013。2.納入同期進行乳腺超聲檢查并通過穿刺或切除活檢獲得明確病理診斷結果的病例；排除超聲無法定性或未定性的病例；排除無病理診斷或病理診斷不明確的病例。3.以最終病理診斷為參考標準。意義：反映乳腺超聲診斷準確性。十二、頸動脈狹窄（≥50%）超聲診斷符合率（US-DI-VA-01)定義：單位時間內，超聲診斷為頸動脈狹窄（≥50%）與DSA或CTA等其他影像結果相符合的例數(shù)，占同期超聲診斷頸動脈狹窄（≥50%）并可獲得DSA或CTA等其他影像結果總例數(shù)的比例。計算公式：頸動脈狹窄（≥50%）超聲診斷符合率=單位時間內超聲診斷為頸動脈狹窄≥50%與DSA或CTA等其他影像結果相符合的例數(shù)/同期超聲診斷頸動脈狹窄≥50%并可獲得DSA或CTA等其他影像結果的總例數(shù)×100%說明：超聲診斷頸動脈狹窄的類別、狹窄血管名稱及狹窄程度的分級與DSA或CTA等其他影像結果相符合才納入符合例數(shù)。意義：反映頸動脈超聲診斷質量。十三、超聲介入相關主要并發(fā)癥發(fā)生率（US-INCO-01)定義：單位時間內，超聲介入相關主要并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，占同期超聲介入總例數(shù)的比例。計算公式：超聲介入相關主要并發(fā)癥發(fā)生率=單位時間內超聲介入相關主要并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)/同期超聲介入總例數(shù)×100%說明：1.納入統(tǒng)計的超聲介入包括穿刺活檢、抽吸、引流、插管、注藥治療、消融等超聲引導下的穿刺與治療。2.主要并發(fā)癥包括：出血、感染、鄰近臟器損傷、神經損傷、針道種植等。意義：反映醫(yī)療機構開展超聲介入的醫(yī)療質量。超聲醫(yī)學質量控制分中心專家考核專家：考核得分：項目考核內容分值提交材料考核分值工作態(tài)度除正當理由請假外，全勤出席本專業(yè)質量控制相關學習培訓和工作會議5相關培訓和工作會議簽到冊積極參與建立完善本專業(yè)質量控制評價體系及質量控制標準起草等工作5質量控制評價體系及標準起草會議簽到按照工作計劃，積極參與本專業(yè)質控信息統(tǒng)計分析等工作5相關工作記錄除正當理由請假外，積極參與市衛(wèi)生健康委安排的醫(yī)療質量安全事件調查復核工作5調派專家公函工作成績制定本專業(yè)的質控標準、程序和方法并組織實施10相關工作記錄及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)療機構醫(yī)療質量相關質控問題，指導醫(yī)療機構認真整改10相關工作記錄向市衛(wèi)生計生委提出醫(yī)療質量持續(xù)改進的政策建議10書面建議認真完成市衛(wèi)生健康委或質控分中心委托開展醫(yī)療質量控制的各項工作10委托公函業(yè)務水平認真學習國家和省關于醫(yī)療質量管理的新要求，熟悉醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)范10同行評議在本專業(yè)屢有建樹，在同行中獲得較高學術權威5同行評議職業(yè)道德貫徹落實衛(wèi)生健康系統(tǒng)“九不準”要求，未發(fā)生違法違規(guī)行為10醫(yī)療機構證明文件熱心醫(yī)療質量管理工作，發(fā)揮專家公益性，愿意為全市醫(yī)療質量