《外科學(xué)》教案：第三章 外科病人的體液失調(diào)

《外科學(xué)》教案：第三章外科病人的體液失調(diào)概述[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●正常體液的分布●細(xì)胞外液的組成功能性細(xì)胞外液與無(wú)功能性細(xì)胞外液●細(xì)胞內(nèi)、外液的離子組成體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)●酸堿平衡的維持血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3-最為重要。決定血液酸堿度的主要因素是HCO3-/H2CO3比率。呼吸對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要是通過(guò)CO2經(jīng)肺排除，可使血中PaCO2下降，也即調(diào)節(jié)了血中的Ｈ2CO3。腎臟通過(guò)Na+-H+交換、尿的酸化，排H+；HCO3-重吸收；產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4排出，等?！袼?、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性。體液代謝的失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●概念●病因消化液的急性喪失；體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。臨床表現(xiàn)尿少、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥松弛，但不口渴。根據(jù)體液?jiǎn)适У某潭龋沙霈F(xiàn)血壓下降或休克。常伴有代謝性酸中毒。診斷①病史；②臨床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查有血液濃縮現(xiàn)象；④尿比重增高；⑤代謝性酸中毒?！裰委煝傧∫颍虎谘a(bǔ)充細(xì)胞外液（平衡液或等滲鹽水）；③注意事項(xiàng)：輸大量等滲鹽水應(yīng)防止高氯血癥、及早糾正酸中毒、先用鹽水后用糖水、糾正缺水后應(yīng)防治低鉀血癥。（二）低滲性缺水概念病因①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉程度多于缺水；④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。臨床表現(xiàn)一般均無(wú)口渴，常見(jiàn)癥狀有惡心，嘔吐，頭暈，視覺(jué)模糊，軟弱無(wú)力等?？沙霈F(xiàn)神志淡漠，肌痙攣性疼痛，腱反射減弱和昏迷等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為輕、中、重三度。診斷①體液丟失病史；②臨床表現(xiàn)；③尿比重常在1.010以下；④血鈉濃度低于135mmol/L；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。治療①積極處理致病原因；②靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水。靜脈輸液原則是：輸注速度應(yīng)先快后慢，每8~12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及血NA+、CI-濃度，動(dòng)脈血血?dú)夥治龊椭行撵o脈壓等，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液計(jì)劃。補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)的值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6(女性為0.5)一般總是先補(bǔ)充缺鈉量的一部分，以解除急性癥狀，使血容量有所糾正，如果將計(jì)算的補(bǔ)鈉總量全部快速輸入，可能造成血容量過(guò)高，對(duì)心功能不全者將非常危險(xiǎn)。在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，合并存在的酸中毒常可同時(shí)得到糾正，所以不需要在一開(kāi)始就用堿性藥物治療。在尿量達(dá)到40ml/h后，要注意鉀鹽的補(bǔ)充。高滲性缺水概念病因①攝入水分不夠；②水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0.25%），大面積燒傷暴露療法，糖尿病未控制致大量尿液排除等。臨床表現(xiàn)可將高滲性缺水分為輕、中、重三度。診斷①病史；②臨床表現(xiàn)；③尿比重高；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高；④血清鈉濃度升高，在150mmol/l以上。治療①解除病因；②靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，所需補(bǔ)充液體量的估計(jì)方法有：a、根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400~500ml；b、根據(jù)血NA+濃度計(jì)算，補(bǔ)水量（ml）=[血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4。為避免輸入過(guò)量而致血容量的過(guò)分?jǐn)U張及水中毒，計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次輸入，一般可分為在二天內(nèi)補(bǔ)給；③應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉；④尿量達(dá)40ml/h時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀；⑤注意糾正酸中毒。二、體內(nèi)鉀的異常（一）低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●病因①長(zhǎng)期進(jìn)食不足；②腎排鉀過(guò)多（排鉀利尿劑、）；③鉀補(bǔ)充不足；④鉀從腎外丟失；⑤鉀組織內(nèi)轉(zhuǎn)移?！衽R床表現(xiàn)①肌無(wú)力，可累及呼吸?。虎谲洶c、腱反射減退或消失；③腹脹、腸麻痹；④心律紊亂、血壓下降、神志淡漠、嗜睡?！裨\斷①病史；②臨床表現(xiàn)；③血清鉀小于3.5mmol/L；④心電圖改變：早期出現(xiàn)T波低平、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低和U波出現(xiàn)?！裰委煝俜e極處理病因；②補(bǔ)鉀：盡量口服，不能口服者靜脈滴注，每天補(bǔ)氯化鉀3~6克，嚴(yán)禁靜脈推注，靜脈滴注濃度小于0.3克/100ml，補(bǔ)鉀速度低于80滴/分，補(bǔ)鉀時(shí)尿量應(yīng)大于40ml/h，糾正體內(nèi)缺鉀需連續(xù)3~5天的治療。（二）高血鉀血清鉀濃度高于5.5mmol/L。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●病因①進(jìn)入體內(nèi)的鉀量太多（補(bǔ)鉀、含鉀藥物、庫(kù)血等）；②腎排鉀功能減退（腎衰、保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足等）；③細(xì)胞內(nèi)鉀外移（溶血、組織損傷、酸中毒等）。臨床表現(xiàn)①神志模糊、感覺(jué)異常和四肢軟弱；②微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)紺和低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊。診斷①病史；②臨床表現(xiàn)；③血鉀大于5.5mmol/L；④心電圖改變：早期T波高尖、QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)?！裰委煝倭⒓赐Ｖ箶z入鉀；②防治心律失常，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml，可重復(fù)使用；③迅速降低血鉀：a.靜脈推注5%碳酸氫鈉60~100ml，再靜滴5%碳酸氫鈉100~200ml。b.25%葡萄糖100~200ml+胰島素8~12u靜滴。c.腎功能不全不能過(guò)多輸液者可用25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30u靜滴，24小時(shí)緩慢滴入或6滴/分；④處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能；⑤促進(jìn)多余鉀排出體外（陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析療法等）。三、體內(nèi)鈣的異常細(xì)胞外液鈣占機(jī)體總鈣量的0.1%。血清鈣濃度為2.25~2.75mmol/L，其中45%為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。（一）低血鈣癥血清鈣低于2mmol/L臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，易激動(dòng)、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)等。診斷①多發(fā)生在急性胰腺炎、胰和小腸瘺、甲狀旁腺功能受損；②臨床表現(xiàn)；③血清鈣小于2mmol/L；④輔助檢查：Chvostek征和Trousscau征陽(yáng)性。治療①治療原發(fā)?。虎陟o脈補(bǔ)鈣：③10%葡萄胎酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)給藥；④糾正堿中毒；⑤長(zhǎng)期治療者可口服鈣劑及維生素D。（二）高血鈣血清鈣濃度高于2.8mmol/L臨床表現(xiàn)輕度可有疲乏、軟弱、惡心、嘔吐，重度可出現(xiàn)頭、腰背和四肢痛、口渴和多尿，甚至發(fā)生病理性骨折。血清鈣濃度達(dá)4~5mmol/L時(shí)可能有生命危險(xiǎn)。診斷①多發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以及骨轉(zhuǎn)移癌；②臨床表現(xiàn)；③血清鈣濃度高于2.8mmol/L。治療低鈣飲食。保證鈉和水的攝入。甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)作手術(shù)治療。四、體內(nèi)鎂的異常鎂主要存在骨骼和細(xì)胞內(nèi)，僅有1%存在于細(xì)胞外液中正常血清鎂濃度為0.70~1.10/L。（一）鎂缺乏血清鎂低于0.75mmol/L可診斷低鎂血癥。主要原因有：攝入和吸收不足、腎臟丟失過(guò)多、鎂的再分布（急性胰腺炎、大量輸血等）。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)的癥狀：肌震顫、手足搐搦及Chvostek征陽(yáng)性、精神緊張、易激動(dòng)，嚴(yán)重者有煩躁不安、譫妄及驚厥等。輕度鎂缺乏可用口服鎂制劑，重癥需靜脈補(bǔ)充鎂制劑，常用25%硫酸鎂。（二）鎂過(guò)多血清鎂超過(guò)1.25mmol/L可診斷為高鎂血癥。主要原因有：腎功能不全、攝取過(guò)量、鎂從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外（燒傷早期、廣泛性外傷等）等。臨床表現(xiàn)有乏力、腱反射消失、血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。對(duì)診斷高鎂血癥的患者，可用10%葡萄糖酸鈣和氯化鈣來(lái)拮抗。酸堿平衡的失調(diào)根據(jù)酸堿平衡公式（Hnderson-Hasselbach方程式），正常動(dòng)脈血的pH為：pH=6.1+logHCO3-/(0.03×PaCO2)=6.1+log24/0.03×40=6.1+log20/1=7.40其中，HCO3-反映代謝性因素，HCO3-的原發(fā)性減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原發(fā)性減少或增加，引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。一、代謝性酸中毒[重點(diǎn)與難點(diǎn)]體內(nèi)酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3-丟失過(guò)多可引起代謝性酸中毒。●病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多（腸液丟失）；酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多（休克）；腎功能不全（排H+障礙）●臨床表現(xiàn)呼吸深快，呼吸頻率可達(dá)40~50/分，呼出氣帶有酮味（爛蘋果味）。心率加快而血壓無(wú)明顯變化；嚴(yán)重代謝性酸中毒可出現(xiàn)心功能不全，心率減慢或心率不齊。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)疲乏、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁、神志不清或昏迷?！裨\斷①病史；②臨床表現(xiàn)；③CO2CP或HCO3-<22mmol/L；④失代償時(shí)pH和HCO3-明顯下降PCO2正常；⑤常伴缺水、尿少，尿酸性?！裰委煵∫蛑委?；糾正缺水和電解質(zhì)失衡；血漿HCO3-<16mmol/L，應(yīng)用堿劑治療。補(bǔ)堿公式：①5%NaHCO3(ml)=[CO2CP(HCO3-)正常值-測(cè)得值](mmol/L)×體重(kg)×0.6②HCO3-需要量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-測(cè)得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.45%碳酸氫鈉每100ml含有HCO3-60mmol。補(bǔ)堿注意事項(xiàng)：計(jì)算值的半量在2~4小時(shí)輸入，余1/2再酌情輸入；防止缺鈣性抽搐；同時(shí)注意防治低鉀血癥；及時(shí)復(fù)查HCO3-或CO2CP。二、代謝性堿中毒[重點(diǎn)與難點(diǎn)]體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒?！癫∫颌傥敢?jiǎn)适н^(guò)多；②堿性物質(zhì)攝入過(guò)多；③缺鉀；④使用利尿劑發(fā)生低氯性堿中毒?！衽R床表現(xiàn)呼吸淺慢，瞻望或精神錯(cuò)亂，嗜睡甚至昏迷，四肢抽搐?！裨\斷①病史；②臨床表現(xiàn)；③常伴低滲性缺水；CO2CP升高，pH值和[HCO3-]升高，PCO2正常?！裰委煝俨∫蛑委?；②一般堿中毒輸注等滲鹽水和補(bǔ)鉀；③嚴(yán)重堿中毒可用0.1mol鹽酸溶液糾正，補(bǔ)鹽酸公式：補(bǔ)0.1mol鹽酸量（ml）=[Cl-正常值-測(cè)得值]mmol/L×總體液量（體重的60%）×0.2。注意事項(xiàng)糾正堿中毒不宜過(guò)快，一般不要求完全糾正；頭24小時(shí)僅補(bǔ)給計(jì)算量的一半；補(bǔ)鉀應(yīng)注意尿量大于40ml/小時(shí)；復(fù)查CO2CP和血、尿Cl-含量。三、呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣功能減弱，以致血PaCO2增高，引起高碳酸血癥。病因呼吸功能受影響的病史，如：全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取ＥR床表現(xiàn)呼吸困難，換氣不足，氣促，發(fā)紺，胸悶，頭疼，譫妄、昏迷等。診斷病史；臨床表現(xiàn)；血CO2CP下降；急性呼吸性酸中毒pH下降，PaCO2上升，[HCO3-]正常；慢性呼吸性酸中毒pH值輕度下降，PaCO2升高，[HCO3-]升高。治療①原發(fā)病治療；②改善病人通氣功能和改善換氣功能，正確使用呼吸機(jī)；③控制感染擴(kuò)張小支氣管，促進(jìn)咯痰。四、呼吸性堿中毒肺泡通氣過(guò)度，以致血PaCO2降低，引起低碳酸血癥。病因過(guò)度通氣的病史，如：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?。臨床表現(xiàn)呼吸淺快，眩暈，四肢麻木或抽搐，Trousseau征陽(yáng)性。診斷病史；臨床表現(xiàn)；血CO2CP增高；pH增高，PaCO2和[HCO3-]下降。治療①原發(fā)病治療；②增加呼吸道死腔，減少CO的呼出，可吸入5%CO的氧氣；③正確使用呼吸機(jī)；④糾正低鈣血癥，消除手足抽搐。臨床處理的基本原則1.充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度4.積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制定糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的治療方案。[選擇題]1.細(xì)胞內(nèi)液中的主要離子是：陽(yáng)離子：K+、Mg2+；陰離子：Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)陽(yáng)離子：K+、Mg2+；陰離子：HPO42-和蛋白質(zhì)陽(yáng)離子：Na+、H+；陰離子：Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)陽(yáng)離子：Na+；陰離子：HPO42-和蛋白質(zhì)陽(yáng)離子：Na+、K+、Mg2+；陰離子：HPO42-、HCO3-和蛋白質(zhì)2.外科病人最容易發(fā)生的體液失調(diào)是：急性水中毒慢性水中毒低滲性缺水等滲性缺水高滲性缺水3.等滲性缺水的常見(jiàn)原因是：水分大量喪失入水量不足慢性腸梗阻胃腸道消化液急性喪失大創(chuàng)面慢性滲液4.診斷代謝性酸中毒最具價(jià)值的臨床癥狀是疲乏、眩暈、嗜睡感覺(jué)遲鈍或煩躁呼吸深而快，呼氣中帶有酮味心率加快，血壓偏低神志不清或昏迷5.重度等滲性缺水時(shí)補(bǔ)液宜用平衡鹽溶液5%碳酸氫鈉溶液5%葡萄糖液等滲鹽水血定安6.下列哪項(xiàng)不是引起低鉀血癥的原因長(zhǎng)期進(jìn)食不足急性腎衰持續(xù)胃腸減壓靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足鹽皮質(zhì)激素使用過(guò)多7.低鉀血癥時(shí)最早表現(xiàn)為軟弱無(wú)力腹脹、腸鳴音亢進(jìn)心動(dòng)過(guò)緩神志模糊惡心、嘔吐8.低鉀血癥可表現(xiàn)為酸中毒堿中毒T波高尖高滲性缺水低滲性缺水9.低鉀血癥的治療下列哪項(xiàng)是正確的：根據(jù)血清鉀測(cè)定結(jié)果來(lái)計(jì)算補(bǔ)鉀量首先考慮口服中心靜脈快速輸注待尿量超過(guò)40ml/h后，再靜脈補(bǔ)鉀每升液體中含鉀量不宜超過(guò)30mmol10.下列哪項(xiàng)不是引起高鉀血癥的原因補(bǔ)鉀過(guò)多腎衰溶血堿中毒大量輸入庫(kù)血11.下列哪種情況容易伴發(fā)代謝性酸中毒胃幽門梗阻彌漫性腹膜炎長(zhǎng)期胃腸減壓吞咽困難低鉀血癥12.有關(guān)代謝性酸中毒的治療下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的病因治療應(yīng)放在首位邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒，是治療的原則一旦明確診斷，應(yīng)及早、盡快的糾正快速輸入碳酸氫鈉可致高鈉血癥快速糾正酸中毒可引起低鉀血癥13.一患