《外科學(xué)》教案：骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

《外科學(xué)》教案：骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎是由化膿菌所致的骨組織包括骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，致病菌最常見的是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌?！仓攸c(diǎn)與難點(diǎn)〕一．急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎常發(fā)生于小兒長(zhǎng)管狀骨的干骺端，最常見的發(fā)生部位是脛骨和股骨，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。治療原則是：早期控制感染，減壓引流，防止死骨形成。1．了解骨髓炎的感染途徑：主要有三個(gè)方面2．簡(jiǎn)單了解急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑和病理特點(diǎn)。3．重點(diǎn)掌握急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷。凡有下列表現(xiàn)的應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能。①急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；②長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體；③該區(qū)有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，局部分層穿刺具有診斷價(jià)值。4．化膿性脊椎炎，簡(jiǎn)單了解，該病比較少見，臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。該病以成人多見，腰椎病變多見。椎體化膿性骨髓炎發(fā)病常急驟、高熱，毒血癥狀明顯，腰背痛明顯，早期X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，CT和MR1有助于早期診斷。治療上必須使用足量有效的抗生素，有膿腫者行病灶清除術(shù)。二．慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎治療不及時(shí)或治療不徹底，可能轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。特征為竇道經(jīng)久不愈，或留有死骨或死腔。X線攝片能確定病變的范圍，死腔的位置及大小，死骨的大小及部位，包殼形成的情況等。對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義，該病以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性內(nèi)芽組織和消滅死腔。該節(jié)的重點(diǎn)是了解慢性骨髓炎的病理特征和手術(shù)特征及禁忌征三．局限性骨膿腫又名Brodie膿腫，產(chǎn)生的主要原因是細(xì)菌的毒力不大和病員的抵抗力較強(qiáng)。病員常無急性血源性骨髓炎的病史，當(dāng)勞累或輕微外傷后，局部有疼痛及皮溫升高，X線表現(xiàn)為干骺端囊性病變，周圍有硬化區(qū)，需與骨囊腫鑒別，偶有發(fā)作時(shí)可以使用抗生素，反復(fù)急性發(fā)作的需手術(shù)治療。（手術(shù)時(shí)間為在兩次急性發(fā)作的間歇期）四．硬化性骨髓炎本病多發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨骨干，以脛骨為好發(fā)部位，X線片上可以看到多量骨密質(zhì)增生，該病為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，使用抗生素后癥狀可以緩解，必要時(shí)可手術(shù)。五。創(chuàng)傷后骨髓炎最常見的原因是開放性骨折術(shù)后感染，可為急性或慢性，治療根據(jù)炎癥和骨折的情況而定。化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的化膿性感染稱化膿性關(guān)節(jié)炎，常見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。治療：根據(jù)不同的病程和不同的關(guān)節(jié)，選擇不同的治療方法。〔重點(diǎn)與難點(diǎn)〕1．了解細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑；2。了解急性血源性化膿性關(guān)節(jié)炎的病變發(fā)展過程：①漿液性滲出期；②漿液纖維性滲出期；③膿性滲出期。3．重點(diǎn)掌握化膿性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)。4．簡(jiǎn)單了解診斷和鑒別診斷：關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值。一、選擇題急性血源性骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎最常見的致病菌是：肺炎雙球菌B、白色葡萄球菌C、大腸桿菌D、綠膿桿菌E、金黃色葡萄球菌化膿性關(guān)節(jié)炎具有下列特點(diǎn)，可與關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別，哪項(xiàng)無價(jià)值：高熱等急性全身表現(xiàn)局部紅腫、疼痛、皮濕增高血和關(guān)節(jié)液的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多關(guān)節(jié)積液、浮髓試驗(yàn)陽性E、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)得革蘭氏陽性球菌10歲男孩，膝關(guān)節(jié)上方劇痛3天，略腫，有深壓痛，皮膚無明顯發(fā)紅，關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，體溫39°C，脈搏100次/分，血白細(xì)胞1.8萬/mm3，中性90%，血沉80mm/小時(shí)，X淺照片未見異常，應(yīng)考慮是什么疾患可能性最大：惡性骨腫瘤急性血源性骨髓炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎E、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性骨髓炎是指什么組織的化膿性感染？A、骨髓B、骨密度和骨C、骨松質(zhì)和骨髓D、骨骺和骨髓E、骨髓、骨密度、骨松質(zhì)和骨膜急性血源性骨髓炎最常發(fā)生的部位是：脛骨和股骨B、髂骨和脊柱C、股骨和肱骨D、肱骨和橈骨E、橈骨和尺骨急性血源性骨髓炎早期的病理特點(diǎn)是：死骨及死腔形成以骨質(zhì)增生為主骨質(zhì)破壞與死骨形成骨壞死和反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時(shí)存在以水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性滲出為主兒童化膿性骨髓炎的膿腫不易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的原因是：兒童的關(guān)節(jié)對(duì)化膿性炎癥的抵抗力強(qiáng)關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)腔具有保護(hù)作用膿腫容易局限和吸收膿腫容易向軟組織潰破干骺端的骨骺板起屏障作用急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎最主要的原因是：窒道的形成身體抵抗力低細(xì)菌毒性過強(qiáng)急性期末能徹底控制，反復(fù)發(fā)作瘢痕組織增生急性血源性骨髓炎的急性癥狀控制、體溫正常，疼痛消失后應(yīng)該：立即停用抗菌素繼續(xù)應(yīng)用抗菌素一周繼續(xù)應(yīng)用抗菌素二周繼續(xù)應(yīng)用抗菌素三周繼續(xù)使用抗菌素二個(gè)月慢性骨髓炎經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的最主要原因是：竇道的形成死骨的殘留瘢痕組織增生機(jī)體抵抗力低細(xì)菌毒力太強(qiáng)早期確診急性血源性骨髓炎具有重要意義的是：全身中毒癥狀干骺端疼痛及深壓痛血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高局部分層穿刺在骨膜下抽到膿液X線片示有蟲蛀樣骨質(zhì)破壞及骨膜增生關(guān)于膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，早期治療最好的辦法是：早期足量有效抗生素十支治療法早期足量有效抗生素+關(guān)節(jié)穿刺抽液及注入抗生素早期足量有效抗生素+早期關(guān)節(jié)切開引流早期足量有效抗生素+石膏固定早期足量有效抗生素+功能鍛煉及理療10歲男孩，左髖部疼痛，活動(dòng)受限伴高熱5天入院，行左髖關(guān)節(jié)穿刺抽出膿性液體，診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎，此時(shí)正確處理是：全身抗感染+局部穿刺抽膿全身抗感染+局部制動(dòng)，無效再手術(shù)全身抗感染+局部固定全身抗感染+局部治療全身抗感染+局部切開引流化膿性膝關(guān)節(jié)炎的早期診斷中最有價(jià)值的方法是：關(guān)節(jié)腫脹及壓痛浮髕試驗(yàn)（+）X線攝片關(guān)節(jié)穿刺血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高化膿性關(guān)節(jié)炎最好發(fā)于：肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)關(guān)于慢性骨髓炎的表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？自竇道排出小死骨片X線片示有死腔和死骨患肢增粗變形可有死骨暴露于傷口內(nèi)患肢均較健肢為短關(guān)于急性血源性骨髓炎的病理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？早期以骨質(zhì)破壞、壞死為主機(jī)體抵抗力低，細(xì)菌毒力強(qiáng)，可形成骨膜下積膿機(jī)體抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌毒力低可形成骨膿腫很少產(chǎn)生病理骨折滋養(yǎng)血管及骨膜下血管網(wǎng)破壞可產(chǎn)生死骨關(guān)于骨髓炎的病理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？患兒骨骺板是一道屏障，膿腫不易穿破膿腫穿破骨膜及皮膚后全身癥狀逐漸消退慢性骨髓炎竇道長(zhǎng)期不愈合，皮膚不產(chǎn)生惡性病變包殼是骨膜因炎癥充血和滲出物的刺激而生的新骨E、大塊死骨被包圍難以吸收或排出，導(dǎo)致慢性骨髓炎經(jīng)久不愈關(guān)于化膿性脊椎炎，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：多由金葡菌感染常見于成人C、腰脊椎發(fā)病為多早期X線檢查可見蟲蛀樣改變E、發(fā)生截癱應(yīng)緊急手術(shù)減壓下列哪一項(xiàng)不是急性血源性骨髓炎早期診斷的論據(jù)？起病急、高熱患部持續(xù)性疼痛，不敢活動(dòng)X線片顯示：骨膜反應(yīng)局部有深壓痛血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多二、名詞解釋Brodie膿腫（局限性骨膿腫）硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）三、簡(jiǎn)答題化膿性骨髓炎的感染途徑有哪些？急性血源性骨髓炎的病理特點(diǎn)是什么？為什么兒童股骨上端的骨髓炎易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎？慢性骨髓炎是否都是由急性骨髓炎演變而來？為什么？病兒5歲，高熱39-40

°C,兩天，多汗，