心力衰竭診療規(guī)范

心力衰竭一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.左心衰竭①癥狀：早期表現(xiàn)為容易疲乏，運(yùn)動(dòng)耐力降低；繼之出現(xiàn)勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者不能平臥，咳嗽、咯痰和咯血性泡沫狀痰，最終呈端坐呼吸，即肺水腫表現(xiàn)。②體征：心率增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔馬律，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全雜音，兩肺底或全肺出現(xiàn)干噦音和(或)濕噦音。③血漿利鈉肽升高，心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線胸片示左心房、左心室擴(kuò)大或心室肥厚、左心室射血分?jǐn)?shù)<50％及肺淤血表現(xiàn)。2.右心衰竭①癥狀：上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸；少尿、夜尿增多。②體征：發(fā)紺；頸靜脈充盈或怒張；肝臟腫大和壓痛，肝一頸靜脈逆流征陽性；全身出現(xiàn)水腫、胸腔積液和腹水。③輔助檢查有右心增大、血漿利鈉肽升高等表現(xiàn)。3、全心衰竭：同時(shí)存在左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)和輔助檢查特點(diǎn)。二、、臨床狀況評(píng)估：(一)判斷心臟病的性質(zhì)及程度1．病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征門。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。2．心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面：(1)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(I類，C級(jí))：可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量(I類，c級(jí))。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。推薦采用改良Simpson法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。(2)心電圖(I類，C級(jí))：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵／總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。(4)生物學(xué)標(biāo)志物：①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT—proBNP)]測(cè)定(I類，A級(jí))：可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35g／L，NT—proBNP<125ng／L時(shí)不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)。利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。②心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層(I類，A級(jí))。③其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2(Ⅱa類，B級(jí))及半乳糖凝集素一3(Ⅱb類，B級(jí))等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。(5)X線胸片(Ⅱa類，c級(jí))：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。三、心功能分級(jí)根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：分級(jí)癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏或心悸IV休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)階段分法：根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(c)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段(見下表)階段定義患病人群A（前心衰階段）患者為心衰高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等B（前臨床心衰階段)患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟疾病左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，以往或日前有心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟疾病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟疾病，雖積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰需反復(fù)住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者四、鑒別診斷1.支氣管哮喘；肝硬化腹水伴下肢浮腫；心包積液、縮窄性心包炎等。五、治療（慢性HF-REF的治療）（一）一般治療1.病因治療針對(duì)引起心力衰竭的病因給予適當(dāng)?shù)奶幚怼Ｈ绻谛牟∈褂每剐募∪毖幬?；進(jìn)行血管重建術(shù)(介入或外科手術(shù))；瓣膜性心臟病應(yīng)考慮手術(shù)矯治可能性；介入或手術(shù)糾正先天性心臟病的異常；控制高血壓等。病因治療最大的障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時(shí)日至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭而不能耐受手術(shù)，失去治療的時(shí)機(jī)。2.去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng))、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。3.監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。4.調(diào)整生活方式①限鈉：對(duì)控制NYHAIII～I(xiàn)V級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g／d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。②限水：嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol／L)患者液體攝人量應(yīng)<2L／d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5～2L／d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。③營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。④休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII～I(xiàn)II級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(I類，B級(jí))，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。5.心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。6.氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。①鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法：一般只適宜低流量供氧。②面罩吸氧法：將面罩掩蓋病人口鼻吸氧，比鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法效果好些，但可能造成呼吸性酸中毒。藥物治療利尿劑對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。①適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，c級(jí))。②應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0．5～1．0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。常用的利尿劑有襟利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體儲(chǔ)留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體儲(chǔ)留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。③不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及13受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。①適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))。②禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>265．2Ixmol／L(3mg／d1)，血鉀>5．5mmoL／L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg，1mmHg=0．133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。③制劑和劑量④應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30％，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。⑤不良反應(yīng)：常見有兩類：(1)與血管緊張素Ⅱ(AngII)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。β受體阻滯劑①適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～I(xiàn)II／級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。②應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用B受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡。B受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的l／8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由B受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟B受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55～60次／min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。③慢性HF—REF常用的B受體阻滯劑及其劑量藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾

比索洛爾

酒石酸美托洛爾11.875～23.750mg，1次/d

1.25mg，1次/d

6.25mg，2～3次/d142.5～190.0mg，1次/d

10mg，1次/d

50mg，2～3次/d④不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如果出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。Ⅰ低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將B受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。Ⅱ液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與B受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與B受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。III心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次／min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。醛固酮受體拮抗劑①適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ～I(xiàn)V級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和6受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。②應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次／d，目標(biāo)劑量25～50mg、1次／d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20nag、1次／d，目標(biāo)劑量20mg、1次／d。③注意事項(xiàng)：血鉀>5．0mmol／L、腎功能受損者[肌酐>221mmoL／L(2．5mg／d1)，或eGFR<30ml·min-1．1.73m-2]不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀>5．5mmol／L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。ARB①適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))。②應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。③注意事項(xiàng)：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的l～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。地高辛①適應(yīng)證：適用于慢性HF—REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、B受體阻滯劑和醛同酮受體拈抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。②應(yīng)用方法：用維持量0．125～0．25mg／d，老年或。腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?．375～0.50mg／d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。所有NYHAⅡ～I(xiàn)V級(jí)慢性HF—REF患者明確適用的藥物下表：藥物推薦推薦類別證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有

禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且

LVEF≤40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥

或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥

狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）且LVEF≤35%的患者，推薦使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦

使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ⅠALVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，

如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅡbA利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)

水鈉潴留的早期應(yīng)用ⅠC地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體

拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者。

尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者ⅡaB適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患

者ⅡbB慢性HF—REF藥物治療流程下圖：非藥物治療心臟再同步化治療(CRT)①適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或IVa級(jí)患者：(1)LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT—D(I類，A級(jí))。(2)LVEF、<35％，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms；≤QRS<150ms，可置人CRT或CRT—D(11a類，B級(jí))；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT／CRT—D(IIa類，A級(jí))；(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35％，預(yù)計(jì)心室起搏比例>40％，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置人CRT(IIa類，C級(jí))。NYHAⅡ級(jí)患者：(1)LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置人CRT，最好是CRT—D(I類，A級(jí))。(2)LVEF≤30％，伴LBBB且130mS≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT—D(1Ia