老年糖尿病診療規(guī)范

老年糖尿病診療規(guī)范老年糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，無(wú)糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或加上空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或加上葡萄糖負(fù)荷后2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。無(wú)糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)（\t"/CN115791202101/_blank"表1）。WHO建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)。國(guó)內(nèi)符合要求的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的HbA1c也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)。表1老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血糖或糖化血紅蛋白水平有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L或加上糖化血紅蛋白≥6.5%注：隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量異常；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；糖化血紅蛋白需在符合標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定要求的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。老年糖尿病的分型及特點(diǎn)老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主，包含少數(shù)的1型糖尿病和其他類型糖尿病。《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》中的糖尿病分型根據(jù)WHO1999糖尿病病因?qū)W分型體系，將老年糖尿病分為T1DM、T2DM和特殊類型糖尿病（如單基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。┑?。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的特殊性。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無(wú)明顯的“三多一少”癥狀（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）；老年糖尿病患者并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多，甚至以并發(fā)癥或伴發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量異常或糖尿?。?，建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。表2老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估健康等級(jí)老年糖尿病患者特點(diǎn)良好（Group1）患者無(wú)共病或合并≤2種除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血壓、1~3期腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等）和患者無(wú)ADL損傷，IADL損傷數(shù)量≤1中等（Group2）患者合并≥3種除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血壓、1~3期腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等）和（或）患者滿足以下任意一項(xiàng)：（1）中度認(rèn)知功能受損或早期癡呆；（2）IADL損傷數(shù)量≥2差（Group3）患者滿足以下任意一項(xiàng)：（1）合并≥1種治療受限的慢性疾?。òㄞD(zhuǎn)移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎病、晚期心力衰竭）且預(yù)期壽命較短；（2）中、重度癡呆；（3）ADL損傷數(shù)量≥2；（4）需長(zhǎng)期護(hù)理注：ADL為日常生活活動(dòng)能力，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走；IADL為工具性日常生活活動(dòng)能力，包括打電話、購(gòu)物、做飯、服藥和財(cái)務(wù)管理。健康教育在老年糖尿病患者的健康教育中尤其需要關(guān)注的內(nèi)容包括：1、老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)大且感知低血糖能力差，在制定老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)大且感知低血糖能力差，在制定血糖控制目標(biāo)、飲食運(yùn)動(dòng)方案、血糖監(jiān)測(cè)策略和藥物選擇時(shí)應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。2、老年糖尿病患者也是骨量減少、骨質(zhì)疏松，甚至骨質(zhì)疏松性骨折的高風(fēng)險(xiǎn)人群，一旦發(fā)生骨折，致殘率、致死率高，因此，需加強(qiáng)老年糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防骨質(zhì)疏松知識(shí)的教育。3、衰弱對(duì)老年人健康影響巨大，其主要表現(xiàn)除肌少癥外，還包括機(jī)體功能缺陷、跌倒、認(rèn)知障礙、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良等，應(yīng)進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)、防跌倒以及心理健康教育。在疾病診斷初期，醫(yī)護(hù)人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，減輕患者的恐懼心理及自暴自棄的負(fù)面想法，對(duì)于患者有利于糖尿病管理的行為及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者從正面評(píng)價(jià)自我，接受并積極參與糖尿病的全程管理。老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)表3老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物良好Group1中等Group2差Group3良好Group1中等Group2差Group3HbA1c（%）<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5空腹或餐前血糖（mmol/L）5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖（mmol/L）5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9注：HbA1c為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物：如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源于美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無(wú)充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA1c對(duì)應(yīng)的餐后平均血糖水平（糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南）確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA1c6.50%~6.99%對(duì)應(yīng)血糖9.1mmol/L，HbA1c

7.00%~7.49%對(duì)應(yīng)血糖9.8mmol/L，HbA1c7.50%~7.99%對(duì)應(yīng)血糖10.5mmol/L，HbA1c

8.00%~8.50%對(duì)應(yīng)血糖11.4mmol/L。表4老年糖尿病患者血糖波動(dòng)控制目標(biāo)指標(biāo)TIRTBRTARCV血糖范圍（mmol/L）3.9~10.0<3.9>13.9—控制目標(biāo)（占全天時(shí)間的百分）>50%<1%<10%≤36%控制目標(biāo)（每天持續(xù)時(shí)間）>12h<15min<144min—注：TIR為葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間；TBR為葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間；TAR為葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間；CV為血糖變異系數(shù);—為不適用。老年糖尿病患者的生活方式治療1.生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式治療。2.根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)。3.評(píng)估老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，在制定營(yíng)養(yǎng)治療方案時(shí)應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。4.老年糖尿病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。5.鼓勵(lì)老年患者選擇可長(zhǎng)期堅(jiān)持的合適的運(yùn)動(dòng)方式（如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等），運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)防止老年患者跌倒，警惕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及運(yùn)動(dòng)后低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。老年2型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑1.二甲雙胍二甲雙胍是國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南和（或）共識(shí)推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率是能否使用以及是否減量的決定性因素。胃腸道反應(yīng)與體重下降限制了二甲雙胍在部分老年患者中的使用，對(duì)于老年患者應(yīng)小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過(guò)2550mg/d。使用緩釋劑型或腸溶劑型有可能減輕胃腸道反應(yīng)，且緩釋劑型服藥次數(shù)減少。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全，需定期監(jiān)測(cè)腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。對(duì)于eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1的老年患者應(yīng)考慮減量，當(dāng)eGFR＜45ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)應(yīng)考慮停藥。重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾?。ㄈ缡Т鷥斝孕牧λソ摺⒑粑ソ叩龋┑睦夏昊颊呓枚纂p胍。eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘對(duì)比劑檢查時(shí)需在當(dāng)天停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥；若患者eGFR為45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h，復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥。二甲雙胍會(huì)增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，需在用藥后定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平。2.磺脲類常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲類藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，長(zhǎng)效磺脲類藥物上述不良反應(yīng)更常見(jiàn)，老年患者應(yīng)慎用，短效類藥物以及藥物濃度平穩(wěn)的緩釋、控釋劑型可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后選用。磺脲類藥物與經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等）合用時(shí)，應(yīng)警惕低血糖事件及其他不良反應(yīng)。格列喹酮血漿半衰期1.5h，僅5%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全的老年糖尿病患者選擇磺脲類藥物時(shí)應(yīng)選擇格列喹酮。3.格列奈類格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風(fēng)險(xiǎn)相似，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。該類藥物需餐前15min內(nèi)服用，對(duì)患者用藥依從性要求較高。格列奈類藥物主要經(jīng)肝臟代謝，可以用于腎功能不全的老年患者，無(wú)需調(diào)整劑量。4.α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的分解、吸收，從而降低餐后血糖。適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，一定程度上影響了其在老年人群中的應(yīng)用。應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖糾正，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。5.噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類是胰島素增敏劑，通過(guò)增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性發(fā)揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。單獨(dú)使用時(shí)不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。TZD作為目前唯一的胰島素增敏劑，研究顯示其有心血管保護(hù)作用。存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年糖尿病患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，有充血性心力衰竭、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物。6.二肽基肽酶Ⅳ抑制劑二肽基肽酶Ⅳ抑制劑是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外指南和（或）共識(shí)推薦的老年糖尿病一線降糖藥之一。該類藥物通過(guò)抑制DPP-4酶活性提高內(nèi)源性胰高糖素樣肽-1的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對(duì)體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。西格列汀、利格列汀和沙格列汀的心血管結(jié)局試驗(yàn)老年亞組結(jié)果顯示，不增加老年患者的3P或4P主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利格列汀不增加老年患者腎臟復(fù)合結(jié)局（腎性死亡、進(jìn)展為終末期腎病或持續(xù)eGFR下降≥40%）的風(fēng)險(xiǎn)，但沙格列汀會(huì)增加患者因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受損的患者中應(yīng)用時(shí)無(wú)需調(diào)整藥物劑量，西格列汀對(duì)輕中度肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量，阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過(guò)正常值上限3倍或持續(xù)升高）的患者。利格列汀可用于任何腎功能狀態(tài)的老年患者，無(wú)需調(diào)整藥物劑量，其余DPP-4抑制劑需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或停用。若懷疑患者出現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停止使用本類藥物。7.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑通過(guò)抑制近端腎小管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降糖作用。我國(guó)目前批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。由于其降糖機(jī)制并不依賴胰島素，因此，極少發(fā)生低血糖。SGLT2抑制劑還有減重，特別是減少內(nèi)臟脂肪的作用。恩格列凈和卡格列凈的CVOT顯示其可降低T2DM患者主要心血管不良事件（3P-MACE）風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果顯示與總?cè)巳合嗨啤＿_(dá)格列凈、恩格列凈的CVOT顯示其能夠降低T2DM患者的心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，在老年亞組中，達(dá)格列凈和恩格列凈的結(jié)果與總?cè)巳合嗨?，卡格列凈的腎臟結(jié)局試驗(yàn)顯示降低患者心血管死亡或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，老年亞組結(jié)果與總體人群具有一致性。達(dá)格列凈、恩格列凈的CVOT均顯示可改善患者腎臟結(jié)局，老年亞組結(jié)果顯示，達(dá)格列凈對(duì)心腎復(fù)合結(jié)局和恩格列凈對(duì)腎臟結(jié)局的改善與總體人群一致?？ǜ窳袃舻腞OT證實(shí)其可改善患者腎臟結(jié)局，老年亞組結(jié)果與總體人群一致。SGLT2抑制劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等，老年患者使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)有可能更高，需注意。eGFR＜45ml·min-1·（1.73m2）-1。不建議使用達(dá)格列凈、卡格列凈，不應(yīng)使用恩格列凈eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者禁用卡格列凈和達(dá)格列凈。SGLT2抑制劑上市后臨床監(jiān)測(cè)中有少見(jiàn)的酮癥酸中毒的報(bào)告。8.胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)與GLP-1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，兼具降低體重、血壓和血脂的作用，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，且單獨(dú)應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。GLP-1受體激動(dòng)劑在老年人群（≥65歲）中的安全性和有效性與成人相似。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽和洛塞那肽，均需皮下注射。利拉魯肽每日注射一次，可在任意時(shí)間注射。利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前。艾塞那肽周制劑、洛塞那肽、度拉糖肽每周注射一次，且無(wú)時(shí)間限制。GLP-1受體激動(dòng)劑靈活的給藥方式提高了老年糖尿病患者用藥的依從性，周制劑的用藥依從性更高。利拉魯肽、度拉糖肽顯著降低T2DM患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，度拉糖肽在ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中有一級(jí)預(yù)防證據(jù)，且在基線異質(zhì)性分析中，66歲以上與66歲以下患者結(jié)果一致。應(yīng)考慮選擇簡(jiǎn)便的、有降糖以外獲益的GLP-1受體激動(dòng)劑。GLP-1受體激動(dòng)劑主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。9.胰島素老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。在起始胰島素治療前，需要充分考慮老年糖尿病患者的整體健康狀態(tài)、血糖升高的特點(diǎn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，權(quán)衡患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比，個(gè)體化選擇治療方案。起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素，用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者。選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型（如德谷胰島素、甘精胰島素U100、甘精胰島素U300），并在早上注射，以減少低血糖，尤其是夜間低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)體重計(jì)算起始劑量，通常設(shè)定為0.1~0.3U·kg-1·d-1，根據(jù)空腹血糖水平，每3~5天調(diào)整一次劑量，直至空腹血糖達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。如空腹血糖達(dá)標(biāo)，但HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖，必要時(shí)可添加餐時(shí)胰島素?；A(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素（3次/d）較符合人體生理胰島素分泌模式，但復(fù)雜的給藥方案會(huì)降低患者長(zhǎng)期治療的依從性，且不適用于健康狀態(tài)差（Group3）、預(yù)期壽命短的老年糖尿病患者。雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當(dāng)，注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動(dòng)力學(xué)、療效和安全性。預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)的方案相比注射次數(shù)少，但在老年患者中，尤其是長(zhǎng)病程、自身胰島功能較差、進(jìn)餐不規(guī)律的患者中，每日2次預(yù)混胰島素治療靈活性差，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者HbA1c大于10.0%，或伴有高血糖癥狀（如煩渴、多尿），或有分解代謝證據(jù)（如體重降低），或嚴(yán)重高血糖（空腹血糖＞16.7mmol/L）時(shí)，根據(jù)患者的健康狀態(tài)及治療目標(biāo)，可采用短期胰島素治療。除自身胰島功能衰竭外，老年糖尿病患者經(jīng)短期胰島素治療血糖控制平穩(wěn)、高糖毒性解除后，應(yīng)及時(shí)減少胰島素注射次數(shù)并優(yōu)化降糖方案。在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。對(duì)于已應(yīng)用胰島素的老年糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估胰島素治療是否是必需的，以及是否可以簡(jiǎn)化胰島素治療方案。高齡、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者不建議多針胰島素治療。非胰島素治療可將血糖控制達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者，應(yīng)逐步將胰島素進(jìn)行減停。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化胰島素方案，需考慮下列幾點(diǎn)：（1）盡量減少注射次數(shù)；（2）采用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)再考慮加用餐時(shí)胰島素；（3）嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡(jiǎn)化方案并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。九、老年糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理1.老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下，健康狀態(tài)評(píng)估為差（Group3）的患者適當(dāng)放寬目標(biāo)至150mmHg以下。2.降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類，不建議兩者聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類聯(lián)用的備選藥物。3.老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。健康狀態(tài)評(píng)估為差（Group3）的患者適當(dāng)放寬低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)。4.老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，建議低劑量（75~150mg/d）阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防。5.鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。6.老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體質(zhì)指數(shù)和身體成分。表5老年糖尿病患者ASCVD危險(xiǎn)因素管理目標(biāo)健康等級(jí)血壓目標(biāo)血脂目標(biāo)抗血小板治療良好Group1<140/90mmHg（合并ASCVD者，可耐受時(shí)<130/80mmHg）二級(jí)預(yù)防：LDL-C<1.8mmol/L；一級(jí)預(yù)防：LDL-C<2.6mmol/L二級(jí)預(yù)防：低劑量（75~150mg/d）阿司匹林中等Group2<140/90mmHg二級(jí)預(yù)防：LDL-C<1.8mmol/L；一級(jí)預(yù)防：LDL-C<2.6mmol/L二級(jí)預(yù)防：低劑量（75~150mg/d）阿司匹林差Group3<150/90mmHg個(gè)體化個(gè)體化注：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。1mmHg=0.133kPa。十、老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理一、糖尿病腎臟病變1.老年糖尿病在診斷時(shí)及診斷后每年均應(yīng)對(duì)腎臟功能進(jìn)行評(píng)估。2.聯(lián)合采用尿白蛋白/肌酐比值和eGFR兩種方法篩查及評(píng)估腎臟病變程度。3.eGFR≥45ml·min-1·（1.73m2）-1的老年糖尿病慢性腎臟病患者優(yōu)先選用SGLT2抑制劑。4.應(yīng)用ACEI類或ARB類藥物進(jìn)行降壓治療。5.老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導(dǎo)致，應(yīng)進(jìn)行降糖治療為基礎(chǔ)的綜合管理。二、糖尿病相關(guān)眼病糖尿病與多種眼病相關(guān)，糖尿病相關(guān)眼病可導(dǎo)致患者視力下降甚至失明，致使老年糖尿病患者無(wú)法參與社會(huì)活動(dòng)、發(fā)生意外事故風(fēng)險(xiǎn)增加以及檢測(cè)指血血糖和注射胰島素的能力下降。老年糖尿病患者診斷時(shí)即應(yīng)進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)去眼科進(jìn)行全面檢查，此后至少每年篩查一次。不僅要進(jìn)行眼底檢查，也要檢查視力、眼壓、眼表，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、白內(nèi)障、青光眼和干眼癥等。1.老年糖尿病患者診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行糖尿病眼底病變篩查，此后每年復(fù)查，如存在眼底病變，增加復(fù)查頻次。2.除眼底外，老年糖尿病患者中也應(yīng)注意是否存在視力、眼壓、眼表等異常。三、糖尿病神經(jīng)病變1.老年糖尿病患者診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變篩查，此后每年篩查。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是最常見(jiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，也是跌倒及骨折的重要原因。DSPN患者臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常。對(duì)于新診斷的老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行DSPN評(píng)估，具體包括詳細(xì)的病史、小纖維功能（溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué)）和大纖維功能（震動(dòng)感）的評(píng)估，此后每年篩查。此外，每年均應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲測(cè)試，以早期識(shí)別足潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)有效治療手段逆轉(zhuǎn)DSPN，一旦考慮DSPN診斷時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)始治療以延緩DSPN進(jìn)展。血糖控制是預(yù)防DSPN發(fā)生和延緩其進(jìn)展的主要手段。此外，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、硫辛酸抗氧化應(yīng)激、前列腺素E1改善微循環(huán)等治療也有一定的效果。2.應(yīng)重視老年糖尿病患者糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查和治療，尤其是心臟自主神經(jīng)病變。心臟自主神經(jīng)病變：對(duì)于老年糖尿病患者，關(guān)注CAN非常重要。對(duì)已有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥、低血糖感知缺乏的老年糖尿病患者應(yīng)評(píng)估是否存在CAN癥狀或體征。此外，血糖變異性大的糖尿病患者更有可能出現(xiàn)CAN。在CAN的早期階段，患者可能無(wú)癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心率變異性下降，隨著疾病進(jìn)展，患者出現(xiàn)靜息心動(dòng)過(guò)速和體位性低血壓，常見(jiàn)癥狀為頭暈、乏力，甚至出現(xiàn)暈厥、無(wú)痛性心肌梗死等。心血管反射試驗(yàn)、心率變異性、體位變化時(shí)測(cè)定血壓、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等手段有助于協(xié)助診斷。如懷疑存在CAN，應(yīng)進(jìn)一步排查其他并存的可以影響心臟自主神經(jīng)功能的疾病或藥物。對(duì)于存在CAN的患者，應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬教育，謹(jǐn)防跌倒，同時(shí)避免低血糖，尤其是夜間低血糖發(fā)生。米多君是治療體位性低血壓的藥物之一，老年糖尿病患者如存在體位性低血壓可考慮應(yīng)用。3.糖尿病痛性神經(jīng)病變嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，應(yīng)予以重視。糖尿病神經(jīng)病變可通過(guò)多種致病機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)痛的典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣（電休克）痛，伴有感覺(jué)異常，多種癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，夜間加重為其特點(diǎn)。神經(jīng)痛干擾日常生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至?xí)斐蓺埣埠途窦膊?。推薦普瑞巴林或度洛西汀作為治療糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變的首選藥物，不推薦阿片類藥物作為治療的一線或二線藥物。其他抗驚厥藥，如加巴噴丁、丙戊酸鈉、卡馬西平等也可考慮應(yīng)用。由于三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、丙米嗪和西酞普蘭等的不良反應(yīng)較多，在老年糖尿病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。四、下肢動(dòng)脈病變和糖尿病足1.老年糖尿病患者LEAD發(fā)生率高，存在LEAD的患者心腦血管事件、糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)增加。2.糖尿病足的診治強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”。3.盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素、重視患者和家屬教育、多學(xué)科合作管理等手段有助于改善糖尿病足預(yù)后。下肢動(dòng)脈病變是一種外周動(dòng)脈疾病，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變研究顯示，我國(guó)50歲以上T2DM中LEAD的總患病率為21.2%，且患病率隨著年齡、糖尿病病程增加而升高。在患LEAD的T2DM患者中，年齡與病變嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。L